- عفونت

میزان عفونت‌ها بین ۱ تا ۸ درصد گزارش شده است. ریسک فاکتورهای عفونت عبارتند از روش کار پرسنل و جراح، چاقی، ساکشن نکردن خون داخل پریکارد، بیماری‌های ریوی، دیابت، برداشتن دو شریان ممری، جنس مذکر، زمان بیهوشی و مصرف کورتون‌ها

 

 

 

- آگلوتینین سرد (CA)

تمام مامبران سلول‌های بدن و هم‌چنین گلیکوپروتئین‌ها و گلیکولیپیدهای گلبول قرمز حاوی آنتی‌ژن I و i هستند. مقدار آنتی‌ژن I با افزایش سن بیشتر و آنتی‌ژن i کمتر می‌شود. مقدار این آنتی‌ژن‌ها در اختلالات خونی همولیتیک تغییر کرده و گاهی اختلالات موتاسیون سبب تغییر ژن آن‌ها می‌شود.

اتوآنتی‌بادی I و i در سندرم آگلوتینین سرد دخالت داشته و می‌توانند باعث همولیز، آکروسیانوز، هموگلوبینوری، آگلوتیناسیون و آنمی همولیتیک اتوایمون شوند. این اتوآنتی‌بادی‌ها می‌توانند مانند یک کمپلمان عمل کرده و اثر مخرب آن‌ها با رقیق شدن مقدار آن‌ها کم می‌شود. سندرم آگلوتینین سرد دو حالت حاد و مزمن داشته و نوع حاد در ارتباط با عفونت مایکوپلاسمایی و نوع مزمن در افراد پیر بیشتر دیده می‌شود. IgM اغلب پلی‌کلونوال بوده اما در نوع مزمن اغلب پروتئینی مونوکلونوال با Kappa light chain می‌باشد.

پروتئین کمپلمان در این سندرم تنها پروتئینی است که در اغلب موارد در گلبول‌های قرمز دیده می‌شود. اگر گلبول قرمز با دقت جمع‌آوری و در حرارت ۳۷ درجه شسته شود مقدار ایمونوگلوبولین‌ها بسیار کم شده و دیگر واکنش نشان نخواهند داد. اگر پروتئین دیگری به غیر از کمپلمان در گلبول‌های قرمز وجود داشته باشد مشخص شده و در این حالت جواب مثبت و منفی کاذب دیده شده که نیاز به تست‌های دیگری مانند DAT می‌باشد. مواردی از اتوآگلوتینین با IgA و IgG نیز گزارش شده است.

تداخل سندرم آگلوتینین سرد با گروه خونی و سیستم Rh خیلی تعیین نشده و در اغلب موارد خون این بیماران پس از گرفتن باید فوری به حرارت ۳۷ درجه رسانده شده و با سالین گرم شسته شود.

اضافه کردن آلبومین گاوی می‌تواند سبب آگلوتیناسیون در حرارت بیش از ۳۰ درجه شده و آلبومین گاوی ۶ درصد در تشخیص اتوآگلوتینین‌ها کمک کننده است.

اغلب بیمارانی که آگلوتینین سرد داشته ممکن است در حرارت بیش از ۳۰ درجه واکنش نشان دهند. این گروه بیماران هردوی آنتی‌بادی سرد و گرم را دارند و Mixed هستند. این بیماران ممکن است تیتر آنتی‌بادی کمتر از ۶۴ داشته باشند ولی تست ترمال ‌آمپلی‌تود بالایی داشته و همولیز در آن‌ها دیده می‌شود. در گلبول قرمز این بیماران IgG و C₃ و یا IgA ممکن است به تنهایی وجود داشته و یا هر دوی آنتی‌بادی گرم IgG و آنتی‌بادی سرد IgM در خون آن‌ها وجود داشته باشد.

اتوآنتی‌بادی IgM در حرارت ۳۰ درجه ممکن است فعال شده و ایجاد همولیز کند. آنتی‌بادی I در سرم افراد بزرگسال و سالم دیده می‌شود و ایزوتیپ آن IgM بوده که در حرارت ۴ درجه و با تیتر بیشتر از ۶۴ واکنش نشان داده و عمل می‌کند.

ایمونوگلوبولین مسئول در اتوآگلوتینین اغلب IgM بوده که در حرارت پایین با گلبول قرمز باند شده و در گردش خون محیطی سبب باند شدن کمپلمان به گلبول قرمز می‌شود. IgM از گلبول قرمز در مناطق گرم بدن جدا شده ولی کمپلمان همچنان متصل باقی می‌ماند. IgM در بیشتر موارد می‌تواند سبب همولیز در حرارت ۳۰ درجه و یا کمتر شده و دیده شده ۶۰ درصد این بیماران تیتر ۱۰۰۰ یا بیشتر در حرارت ۴ درجه دارند.

اگر تیتر آگلوتیناسیون سرد کمتر از ۱۰۰۰ باشد ممکن است آزمایش Thermal Amplitude واکنش نشان داده و گاهی آگلوتیناسیون در این حالت در حرارت ۳۰ درجه اتفاق می‌افتد. تیتر آگلوتینین سرد اگر بیش از ۱۰۰۰ باشد آگلوتینین ممکن است در حرارت معمولی اتاق و حرارت گرم نیز اتفاق بیفتد.

گاهی این آنتی‌بادی در هوای اتاق فعال شده و واکنش زیادی با گلبول‌های قرمز بزرگسالان ایجاد می‌کند. این آنتی‌بادی با ۴ درجه گرم شدن در حضور آلبومین و یا آنزیم‌های گلبول قرمز می‌تواند زیادتر شود. برخی آنتی‌بادی‌های I واکنش شدیدتری با گلبول قرمز داشته و بسیاری از آن‌ها ممکن است بعد مدتی تبدیل به آنتی‌بادی گروه خونی شوند. این آنتی‌بادی در عفونت مایکوپلاسمایی دیده شده است.

میزان شیوع اتوآنتی‌بادی IgM حدود ۳ در هزار بوده ولی در اطفال نادر است. اتوآنتی‌بادی (ایمونوگلبولین M) بر علیه آنتی‌ژن گلبول‌های قرمز در هیپوترمی فعال شده و سبب افزایش ویسکوزیته‌ی خون، همولیز، ترومبوز داخل عروقی، آگلوتیناسیون و نارسایی اندام‌ها می‌شود. این اتوآنتی‌بادی در گردش خون اکثر افراد وجود دارد.

برخی تزریق‌ها، زایمان و بعضی بیماری‌ها سبب افزایش آنتی‌بادی‌های غیرطبیعی در بدن می‌شوند. آلوآنتی‌بادی برای آنتی‌ژن‌های افراد همان گونه مضر بوده و اتوآنتی‌بادی برای آنتی‌ژن‌های خود فرد مضر است. راه تشخیص آنتی‌‌بادی‌های غیرطبیعی استفاده از پانل سلولی در آزمایشگاه می‌باشد.

آنتی‌ژن موجود در خون نوزادان و اطفال از نوع i بوده که به عنوان آگلوتینین سرد عمل کرده و فنوتیپ آن IgM بوده که در حرارت ۴ تا ۱۰ درجه تحریک شده و با گلبول‌های قرمز واکنش نشان می‌دهد. عفونت منونوکلئار ممکن است این آنتی‌بادی را داشته باشد. گاهی آلوآنتی‌بادی I می‌تواند در فنوتیپ نوع i دیده شود.

علت اصلی ناشناخته بوده و سابقه‌ی عفونت مایکوپلاسما، منونوکلئار، پنومونی، بعضی عفونت‌ها، سفلیس، ویروس‌ها و بیماری لمفوپرولیفراتیک و ماکروگلوبولینمی‌ها، لنفوما، لوسمی لنفوسیتیک مزمن، رینود، پنومونی گاهی در این بیماران دیده می‌شود و ممکن است با بیماری‌هایی نظیر بیماری مادرزادی قلب، مردمان آسیا، اختلالات ژنتیک، همولیز مزمن، آکروسیانوز، هموگلوبینوری، زردی و یرقان همراه باشد.

گفته شده برخی داروها می‌توانند میزان آنتی‌بادی‌ها را تغییر دهند. برخی داروها مانند هیدروکورتیزون، سایمتیدین، پنی‌سیلین، کینیدین، سفتریاکسون، متیل‌دوپا و پروکایین‌آمید می‌توانند باعث آنمی همولیتیک شوند. گفته شده محیط اسیدی می‌تواند قدرت اتوآنتی‌بادی‌ها را زیادتر کند.

گاهی آگلوتینین سرد به علت تیتر پایین در آزمایشگاه قابل شناسایی نمی‌باشد. نمونه‌ی کراس‌مچ در برخی آزمایشگاه‌ها فقط در ۲ حرارت ۳۷ درجه و ۲۳ درجه یا دمای اتاق از نظر آگلوتیناسیون کنترل می‌شود و در صورت آگلوتیناسیون در حرارت ۲۳ درجه و عدم آن در ۳۷ درجه می‌توان آن را فقط در حرارت ۳۷ درجه تزریق کرد و نباید سرد تزریق شود. گاهی از چند کیسه‌ی خون فقط یکی باید در حرارت ۳۷ تزریق شود زیرا نوعی آنتی‌ژن داشته که در حرارت پایین در بدن بیمار فعال شده و ایجاد آگلوتیناسیون می‌کند. کنترل تیتر آگلوتیناسیون سرد در برخی آزمایشگاه‌ها نیاز به ۲۴ ساعت زمان داشته بنابراین باید قبل عمل کنترل شود.

آزمایش‌های تشخیص دهنده عبارتند از تیتراسیون آگلوتیناسیون، Thermal Amplitude، تست کومبس، رسوب گلبول قرمز با مخلوط کردن ۵ میلی‌لیتر خون بیمار با سرم کاردیوی سرد و بررسی میزان فعالیت آنتی‌بادی‌ها.

حین دادن کاردیوی خونی سرد ممکن است فشار لاین کاردیو افزایش یابد و همولیز در هیپوترمی اتفاق بیفتد. عده‌ای طرف‌دار دادن کاردیوی گرم در این بیماران هستند.

با بعضی از این آزمایش‌ها می‌توان مشخص کرد همولیز در چه حرارتی اتفاق می‌افتد و تا چه حرارتی مجاز هستیم بیمار را سرد کنیم. تشخیص بیماری بیشتر در برگه‌ی شرح حال و برگه‌ی خون یادداشت می‌شود.

استفاده از هموفیلتر و پرایم با حجم بالا و گرم و شستشوی گلبول‌های قرمز ابتدای عمل در این بیماران کمک کننده می‌باشد.

اقدامات مهم حین CPB در این بیماران عبارتند از گرم کردن سرم‌های بیهوشی با دستگاه وارمر، استفاده از بلانکت گرم از اول عمل، مشاوره‌ی خونشناسی قبل عمل.

اگر آزمایش‌ها مشخص کرد تا آن حرارت بیمار را سرد می‌کنیم وگرنه حداکثر هیپوترمی در این بیماران ۳۴ درجه است. بعضی کتاب‌ها تا ۳۲ درجه و بعضی گزارش‌ها تا ۳۰ درجه هم بدون اشکال ذکر کرده‌اند. نوع کاردیوپلژی گرم بوده ولی بعضی مراکز بدون هیچ عارضه‌ای از کاردیوپلژی سرد استفاده کرده‌اند.

 

 

 

- پروتكل DHCA در آگلوتینین سرد

شروع کورتون از یک هفته قبل عمل، پلاسمافرزیس و تعویض پلاسما با آلبومین، سرم و FFP، انجام تیتراسیون CA برای مشخص شدن میزان مجاز هیپوترمی، کانولاسیون شریان آگزیلاری و فمورال راست و ورید فمورال، سرد کردن بیمار تا حرارت مجاز، ایست گردش خون، کلمپ شریان براکیوسفالیک، پرفیوژن مداوم مغز با شریان آگزیلاری راست، کانولاسیون شریان کاروتید و ساب‌کلاوین چپ برای پرفیوژن مغز قابل استفاده هستند.

میزان فلو در پرفیوژن مغز ۶۰۰ تا ۸۰۰ سی‌سی در دقیقه با فشار ۶۰ تا ۷۰ می‌باشد.

در عمل بیش از ۴۵ دقیقه وارد کردن کانول آئورت بالن‌دار یا لوله تراشه به آئورت نزولی، انسداد آئورت، شروع پرفیوژن بدن از راه شریان فمورال لازم است. در صورت ایجاد هیپوترمی و شروع همولیز یا آکروسیانوز شروع کورتون و تعویض پلاسمای خون توصیه می‌شود.

CA مشکوک وقتی است که میزان تیتراسیون CA از ۷۰ کمتر باشد و هرچه تیتر آزمایش‌ها بالاتر باشد همولیز در حرارت کمتری شروع می‌شود و شروع همولیز در همه‌ی بیماران در یک حرارت اتفاق نمی‌افتد.

در موارد اورژانس می‌توان به جای پلاسمافرزیس از تزریق خون و FFP استفاده کرد. حذف آنتی‌بادی و کمپلمان، ایزوآگلوتینین و کاهش سیتوکین‌ها از فواید پلاسمافرزیس عنوان شده است. تعویض پلاسما می‌تواند سبب حذف آنتی‌بادی‌هایی شود که سبب رد پیوند می‌شوند. دستگاه تعویض پلاسما می‌تواند به CPB (لوله‌ی وریدی) در حین عمل متصل شده و سبب دفع آنتی‌بادی‌های مضر (HumanLeukocyteAntigen) در پیوند قلب اطفال شود.

در یک مطالعه هماتوکریت بیمار مبتلا به CA از ۳۶ به ۱۲ کاهش داده شده و در حرارت ۲۰ درجه بیمار عمل شده است. کاهش هماتوکریت در این بیماران کمک کننده است.

 

 

 

- پروتکل CPB در حاملگی

۱. میزان فلو: سطح بدن × ۳۰ تا ۴۹

۲ . فشار متوسط شریانی: ۷۰ تا ۹۰

۳ . حرارت: ۳۲ تا ۳۶

۴ . هماتوکریت: ۲۸ تا ۳۵ درصد

۵ .PaO₂ تا ۳۰۰

۶ . پرایم رینگرلاکتات و در صورت نیاز خونی و پرایم گرم باشد.

۷ . تزریق منیزیم سولفات

۸ .  ACT۴۸۰ تا ۶۰۰

۹ . درمان هیپوتانسیون با اپی‌نفرین، فنیل‌افرین، دوپامین، افدرین

۱۰ . کاردیوپلژی: میزان پتاسیم کم، با پرایم مخلوط نشود و ساکشن شود و وارد مخزن نشود.

۱۱. استفاده از اکمو در حاملگی در برخی مطالعات عوارض کمتری داشته است.

۱۲ . هموفیلتراسیون

۱۳ . پوزیشن مادر در ماه‌های آخر به سمت چپ‌ باشد.

۱۴. بخش مراقبت‌های ویژه در صورت نیاز به بستری این بیماران مناسب است.

۱۵. هپارین گاهی سبب خون‌ریزی در جفت می‌شود.

۱۶. عدم مصرف مانیتول اما لازیکس می‌توان استفاده کرد.

۱۷. در صورت برادیکاردی جنین و ضربان کمتراز ۱۰۰ باید از افزایش فلو و اکسیژن استفاده کرد. (کنترل ضربان قلب از هفته‌ی ۲۵ به بعد قابل انجام است)

۱۸. دوپامین با دوز کمتر از ۵ میکرو/کیلوگرم دردقیقه روی رحم اثری نداشته و قابل استفاده می‌باشد.

۱۹. جلوگیری از هیپوکربی شدید زیرا سبب اسیدوز و هیپوکسی جنین می‌شود.

۲۰ کاهش دارو در جنین با کاهش تزریق داروبه مادر انجام می‌شود.

۲۱. دیازپام ممکن است سبب تضعیف تنفس جنین شود.

۲۲. بیحس کننده و مخدر تزریق نشود.

۲۳. حجم خون مادر ۱۰۰ سی‌سی/کیلو

۲۴. مرفین، میدازولام و فنتایل کم تزریق شود.

۲۵. لیدوکایین زیاد در بارداری ممکن است سبب سمیت سیستمیک و بلوک عصبی در نوزاد شود.

۲۶. تیوپنتال، پروپوفول، اتومیدیت، کتامین، سوکسینیل‌کولین و پانکرونیوم در بیهوشی بارداری قابل استفاده است.

۲۷. افزایش و کاهش CO₂ سبب کاهش و افزایش جریان خون رحم و هیپوکسی و اسیدوز جنین می‌شود.

۲۸. جلوگیری از آلکالوز تنفسی

۲۹. جلوگیری از انقباظ رحم

۳۰. استفاده از حرارت نوموترمی و کنترل علایم حیاتی دو عامل مهم در موفقیت در این بیماران می‌باشد.

۳۱. فلوی نبض‌دار

 

 

 

- داروهای کاهنده‌ی فشارخون شریانی

۱- نیتروپروساید سدیم: اثر فوری روی عضلات نرم و صاف شریان‌ها داشته و باعث کاهش مقاومت عروق پولمونر و سیستمیک و کاهش تن عروق سیستمیک می‌شود و زود اثرش با قطع دارو از بین می‌رود. دوز آن ۱ تا ۱۰ میکرو/کیلوگرم در دقیقه می‌باشد.

هدف نگه‌داری فشارخون در حدود ۱۰ درصد بالای میزان فشارخون نرمال است که بستگی به سن بیمار دارد. بیشتر از ۱۲ ساعت استفاده نشود. دوز ۲۰ تا ۳۰ میکرو نیز قابل استفاده است. در بیماران با بطن چپ ضخیم یا CAD می‌توان فشار متوسط شریانی را ۲۰ درصد بالای حد نرمال نگه داشت یعنی در بزرگسالان حدود ۱۵۰ میلی‌متر جیوه مناسب است. دارو قابل حل کردن با سرم قندی ۵ درصد می‌باشد. در حین استفاده از این دارو باید میزان تیوسیانات اندازه‌گیری شود.

علایم مسمومیت عبارتند از کاهش مصرف اکسیژن داخل سلولی، افزایش سطح اکسیژن وریدی، کاهش اختلاف اکسیژن شریانی و وریدی، اسیدوز متابولیک، بی‌اشتهایی، اسپاسم عضلانی، گیجی و خواب‌آلودگی.

علایم مسمومیت نشانه‌ی تولید سیانید است که از متابولیسم نیتروپروساید در بدن تولید می‌شود. درمان با انفوزیون سدیم تیوسولفات ۱۰ میکرو/کیلو در دقیقه به مدت ۱۵ دقیقه می‌باشد.

 

۲- نیتروگلیسیرین: سبب کاهش تن وریدی و مقاومت عروق کرونر می‌شود و در صورت ایسکمی میوکارد مفید می‌باشد. دوز آن ۰.۵ تا ۳ میکرو/کیلوگرم در دقیقه یا ۵ تا ۵۰۰ میکرو در دقیقه است. نیتروگلیسیرین در ظرف‌های حاوی پولی‌وینیل جذب می‌شود تا آنکه ظرف اشباع شود. معمولا مانند سدیم‌ نیتروپروساید سبب کاهش فشارخون شریانی نمی‌شود و در ۱۵ درصد بیماران تاثیری ندارد.

 

۳- دیازاوکساید: گاهی با دوز ۳ تا ۵ میکرو/کیلو به صورت یک دوز با اثر طولانی استفاده می‌شود.

 

۴- فنتولامین: بلوک‌کننده‌ی آلفاآدرنژیک که سبب شلی عضلات عروق می‌شود و هم‌چنین مقاومت عروق پولمونر را نیز کم می‌کند. دوز آن ۱ تا ۲ میکرو/کیلوگرم در دقیقه می‌باشد.

 

۵- فنوکسی‌ بنزامین: بلوک‌کننده‌ی آلفاآدرنژیک با اثر طولانی تا ۲۴ ساعت، شروع اثر آن ۳۰ تا ۶۰ دقیقه بعد از تزریق، کاهنده‌ی فشارخون شریانی و وریدی، بدون عارضه جانبی خاصی.

دوز آن ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم در عرض ۱۵ دقیقه انفوزیون می‌باشد. در صورتی که بیمار به نیتروپروساید جواب ندهد از آن استفاده می‌شود.

 

۶– میلرینون و آمرینون: مهارکننده‌ی فسفودیاسترازها و گشاده کننده‌ی عروق هستند. میلرینون با دوز بلوس ۱۰۰ میکرو/کیلوو انفوزیون ۱ میکرو/کیلو در دقیقه استفاده می‌شود.

 

۷– اسمولول: با دوز ۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم موثر در هیپرتانسیون و تاکیکاردی، حداکثر اثر ۹ دقیقه و موثر در اطفال

 

۸- فنول‌دوپام با دوز ۰.۵ میکرو/کیلوگرم

 

۹- لابتولول و متوپرولول: بلوس ۵ تا ۴۰ میلی‌گرم و موثر در هیپرتانسیون و تاکیکاردی

 

۱۰- نیکاردیپین: نوعی کلسیم‌بلوکر با دوز ۲ تا ۱۵ میلی‌گرم در ساعت

 

۱۱– انالاپریلات: مهار‌کننده‌ی آنژیوتانسین با دوز ۰.۶۲۵ تا ۲.۵ میلی‌‌گرم هر ۵ دقیقه

 

۱۲- هیدرالازین: ۵ میلی‌گرم هر ۲۰ دقیقه

دوز استاندارد داروی اینوتروپ مانند دوپامین، دوبوتامین۱۰ میکرو/کیلوگرم در دقیقه و اپی‌نفرین و نوراپی‌نفرین ۰.۱ میکرو/کیلوگرم در دقیقه می‌باشد.

 

استفاده از داروهای آنتی‌‌آریتمیک بطنی مانند لیدوکایین ۱ میلی/کیلوگرم برایPVC ، VT با همودینامیک خوب، شوک ۱۰۰ تا ۲۰۰ ژول برای VT و کاهش برون‌دهی قلبی. کنترل میزان K و درمان هیپوکالمی (کمتر از ۴) با دوز بلوس وریدی ۵ تا ۲۰ میلی‌اکی‌والان به همراه گلوکز ۵ درصد در عرض ۱ ساعت و در صورت لزوم تکرار آن‌ها. هیپوکالمی و بخیه روی سیستم هدایتی قلب می‌توانند سبب آریتمی شوند.

در صورت لزوم KCL خوراکی ۲۰ درصد ۱۰ سی‌سی روزانه با آب میوه، تعبیه‌ی پیس و شروع آن در ضربان کمتر از ۸۰ تا ۹۰ بطنی لازم است. در برادیکاردی سینوسی و ریتمAV پیس دهلیزی خوب است. در صورت ادامه‌ی آریتمی بطن لیدوکایین ۲۰ تا ۵۰ میکرو/کیلوگرم در دقیقه خوب است.

 

 

 

- اولیگوری بعد عمل

تعریف اولیگوری: در نوزادان و اطفال دیورز کمتر از ۰.۵ تا ۱ سی‌سی/کیلوگرم در ساعت و در بزرگسالان کمتر از ۰.۵ سی‌سی/کیلوگرم در ساعت و یا کمتر از ۳۵ سی‌سی در ساعت

علل اولیگوری: کاهش برون‌دهی قلبی، بد قرار گرفتن کاتتر ادراری، هیپوپرفیوژن کلیوی

درمان: افزایش برون‌دهی قلبی، بررسی سند ادراری، تزریق لازیکس در نوزادان و اطفال ۱ میلی/کیلوگرم و در بزرگسالان ۴۰–۲۰ میلی‌گرم و در بیماران CHF، اسیدوز و بیماری کلیوی تا۲۴۰ میلی‌گرم و اولین اقدام کنترل کاتتر ادراری از نظر گرفتگی است.

در صورت عدم افزایش ادرار در بزرگسالان:

- اتاکرینیک اسید ۵۰ تا ۱۰۰میلی‌گرم با ۵۰ سی‌سی سرم در ۳۰ دقیقه.

- بومتانید ۰.۵ تا ۲ میلی‌گرم وریدی.

- تورسمید ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم.

- انفوزیون مداوم لازیکس ۵ تا ۲۰ میلی‌گرم در ساعت و اورودیلانتین.

گاهی انفوزیون مداوم این داروها که بعد دوز بلوس داده می‌شود موثر است.

خالی کردن کیسه‌ی ادراری قبل شروع CPB و وصل یک سرنگ ۲۰ تا ۵۰ سی‌سی به خروجی کیسه‌ی ادراری سبب کنترل دقیق‌تر میزان دیورز به خصوص در اطفال و نوزادان می‌شود.

برخی مراکز برای الیگوری اقدام خاصی در حین CPB به جز دادن مانیتول انجام نمی‌دهند.

 

 

 

- هیپرترمی

یعنی حرارت رکتال بیش از ۳۸.۳ که سبب افزایش نیاز متابولیسم بدن و مصرف اکسیژن میوکارد ‌شده و حرارت مرکزی بیش از ۴۱ درجه می‌تواند سبب آسیب مغزی‌شود.

درمان هیپرترمی شامل هیپوترمی موضعی با تشک، اتاق سرد، دگزامتازون ۰.۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم، تزریق نیتروپروساید سدیم ۱ میلی‌گرم/کیلو، پانکرونیوم 0/1 میلی‌گرم/کیلوگرم است.

 

 

 

- سندرم وازوپلژیک در حین CPB

سندرم وازوپلژیک یا گشادی شدید عروق یا شوک وازودیلاتاتوری با کاهش فشار شریانی سیستمیک علیرغم افزایش CO (اندکس قلبی بیش از ۲.۵) یا فلو در حین CPB و با کاهش مقاومت عروق سیستمیک (SVR کمتر از ۸۰۰ تا ۱۲۰۰)، فشار پرشدگی کم دهلیز راست (کمتر از ۵) و دهلیز چپ (کمتر از ۱۰)، نیاز به داروی وازوپرسور، فشار شریان پولمونر نرمال، اولیگوری، افزایش لاکتات، ایسکمی کرونر و اختلال در پرفیوژن اندام‌ها مشخص می‌شود.

شیوع ۱۰ درصدی بعد CPB دارد. کاهش SVR شایع‌ترین اختلال همودینامیک در انتهای CPB می‌باشد.

این سندرم از ابتدای پیدایش CPB شناخته شده و بعد عمل ممکن است این بیماران دچار کاهش شدید فشارخون، بستری طولانی مدت و یا مرگ شوند.

هنوز بهترین داروی درمان کننده‌ی این سندرم مشخص نشده ولی از فنیل‌‌افرین، اپی‌نفرین، نوراپی‌نفرین، دوپامین، آنژیوتانسین ۲، متیلن بلو، وازوپرسین و آرژینین استفاده شده ‌است.

این سندرم در ۱۰ درصد بیماران بعد عمل CPB گزارش شده ‌است. این سندرم سبب افزایش مورتالیتی و موربیدیتی می‌شود.

ریسک فاکتورهای موثر در این سندرم عبارتند از کاهش BP قبل عمل، سپسیس، آنافیلاکسی، همودیالیز، بیماری کبدی، آسیب آندوتلیال، افزایش نیتریک‌اکساید، واسطه‌های التهابی مانند TNF، کمبود آرژینین و وازوپرسین، مصرف قبلی مهارکننده‌ی فسفودیاسترازها، آنژیوتانسین، بتابلوکرها، وازودیلاتاتورها، EF پایین، آپروتینین، وازوپرسورهای قبل عمل، کاهش فشارخون قبل عمل، CPB طولانی، هیپوترمی در CPB، هماتوکریت بالا قبل و بعد CPB، کاردیوی زیاد، هپارین وریدی، پروتامین، آمیودارون، مصرف قبلی کلسیم ‌بلوکرها، سطح بدن زیاد، جنس مونث، عمل مجدد، بیماری عروق محیطی و عمل‌های اورژانس.

در یک مطالعه سندرم وازوپلژیک ایجاد شده بعد پیوند کبد با تزریق متیلن‌بلو (۰.۵ میلی‌گرم/کیلو) و نور‌اپی‌نفرین درمان شده است.

محاسبه SVR در حین CPB برابر است با فشار متوسط شریانی – فشار CVP تقسیم بر فلو به لیتر ضربدر ۸۰.

SVR نرمال۱۲۰۰ تا ۱۴۰۰ نیز گفته شده است. SVR کمتر از ۱۲۰۰ برای OFF شدن از CPB مناسب نبوده و باید داروی تنگ کننده‌ی عروق تزریق شود.

در یک مطالعه از وازوپرسین و متیلن‌‌بلو پس از شروع و عدم تاثیر نوراپی‌نفرین، اپی‌نفرین و دوپامین استفاده شده که متیلن‌بلو با دوز ۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم در ساعت و وازوپرسین ۱ واحد بلوس و ۱۰ واحد در ساعت انفوزیون شده که سبب افزایش فشار متوسط شریانی شده است.

در درمان این سندرم پس از تشخیص استفاده از چند دارو با مکانیسم‌های متفاوت توصیه شده و پس از اصلاح فشارخون بتدریج باید مقادیر داروها کاهش یابد. در یک گزارش میزان مورتالیتی در سندرم وازوپلژیک ۲۵ درصد عنوان شده ‌است.

همه‌ی داروهای مورد استفاده مانند اپی‌نفرین، نوراپی‌نفرین، دوز بالای دوپامین، فنیل‌افرین، آنژیوتانسین ۲، وازوپرسین و متیلن‌‌بلو می‌توانند سبب افزایش فشار متوسط شریانی شوند.

همه‌ی این داروها تقریبا مانند هم عمل کرده‌اند. ابتدا یک دارو شروع ‌شده و اگر فشار بالا نرفت داروی بعد با مکانیسم متفاوت شروع می‌شود. مدارکی دال بر کاهش پرفیوژن اندام‌ها توسط این داروها گزارش نشده ‌است.

در یک مطالعه انفوزیون نوراپی‌نفرین نسبت به فینل‌افرین بعد CPB نتایج بهتری داشته است.

در CVP کمتر از ۵ و فشار وج پولمونر بیش از۱۰ متیلن‌‌بلو بهترین تاثیر را دارد.

انفوزیون متیلن‌‌بلو و وازوپرسین در بیماران بدحال با افت شدید فشارخون در ابتدای عمل توصیه شده و نتایج بعد عمل بهتر می‌شود.

نوراپی‌نفرین و دوپامین قدم اول در درمان شوک سپتیک بوده و سپس در صورت عدم درمان باید فنیل‌‌افرین و وازوپرسین نیز شروع شود. فنیل‌افرین و وازوپرسین قدم اول در شوک سپتیک نیستند.

در یک مطالعه تاثیر نوراپی‌نفرین و دوپامین از اپی‌نفرین و فنیل‌افرین بهتر بوده‌ است. جهت مشخص شدن بهترین داروی درمان کننده‌ی سندرم وازوپلژیک هنوز مطالعات بیشتری نیاز است و هنوز بهترین دارو برای درمان سندرم وازوپلژیک مشخص نشده است. ۵ تا ۲۰ درصد بزرگسالان بعد CPB دچار نوعی شوک وازوپلژیک شده که بعضی از آن‌ها نیاز به دوز بالای وازوپرسور دارند. شوک وازوپلژیک باعث افزایش مورتالیتی، افزایش اقامت در ICU و افزایش هزینه‌ها می‌شود.

انفوزیون نوراپی‌نفرین با فنیل‌افرین از نوراپی‌نفرین تنها بهتر بوده است. نور‌اپی‌نفرین در مطالعات باعث افزایش کراتینین نشده و فراوان‌ترین کاتکول‌آمین‌های بدن انسان اپی‌نفرین، نوراپی‌نفرین و دوپامین هستند و کاتکول‌آمین‌ها در گزارش‌ها اثرات مختلف و متفاوتی به دلیل تحریک متفاوت رسپتورهای آدرنرژیک داشته‌اند.

 

اثرات نوراپی‌نفرین: تحریک گیرندهای آلفا و بتا، افزایش فشارخون متوسط شریانی و فعالیت بطن چپ، عدم تاثیر بر روی ضربان قلب، اندکس قلبی و فشار وریدهای پولمونر، عدم تاثیر روی فلوی گرفت شریان LIMA، افزایش فلوی گرفت ورید صافن و تاثیر بهتری از اپی‌نفرین دارد. دوز دارو و دوز درمانی بین۲ تا ۲۰ میکرو در دقیقه و یا ۰.۱ میکرو/کیلو در دقیقه می‌باشد.

 

اثرات فنیل‌افرین: تحریک گیرنده‌های آلفا‌یک آدرنرژیک و با دوزهای بالا رسپتورهای بتا را هم تحریک می‌کند، گاهی بی‌تاثیر است به خصوص در سابقه‌ی مصرف کاپتوپریل و داروهای مشابه آن، ممکن است سبب کاهش فشارخون شود اگر همراه گلیسیریل تری‌نیترات استفاده شود. دوز درمانی بین ۰.۵ تا ۲ میکرو/کیلو در دقیقه بوده و گاهی باعث کاهش فلوی گرفت شریان LIMA می‌شود.

دوپامین با دوز کم سبب تحریک گیرنده‌های بتا (افزایش ضربان قلب و افزایش برون‌دهی) و با دوز بالا سبب تحریک گیرنده‌های آلفا و بتا (افزایش فشارخون و ضربان قلب) می‌شود.

۱۰ مقاله گزارش کرده‌اند دوپامین با دوز ۱۰ میکرو/کیلو تاثیری بر فشارخون نداشته است.

دوبوتامین با دوز ۱۰تا ۲۰ میکرو/ کیلو تاثیری بر فشارخون نداشته و گاهی با کاهش SVR سبب کاهش فشارخون می‌شود و در درمان شوک وازوپلژیک کاربردی ندارد.

آنژیوتانسین ۲ نوعی پروتئین بوده که با تنگ کردن عروق سبب افزایش فشارخون می‌شود.

 

متیلن بلو (MB): - دسته دارویی: ضدعفونی کننده، شلات کننده، آنتاگونیست، آنتی‌دوت، قابل اکسید واحیا شدن و تغییر رنگ، کاهش NO با دوز ۱ میلی‌گرم/کیلو

- اثرات دارویی: افزایش فشارخون، درمان متهموگلوبینمی و مسمومیت با سیانیدها، آلزایمر، تشخیص پلاک دندان، فیستول جراحی، تعیین میزان میکروب شیر، رنگ‌آمیزی بافت‌ها، ماده‌ی حاجب، ضدعفونی کننده و مهار نیتریک‌اکساید.

- مکانیسم اثر در افزایش فشارخون: مهار آنزیم گانیلات‌سیکلاز و گانوزین‌سیکلیک منوفسفات در عضلات صاف عروق و انقباض عروق، درمان هیپوتانسیون در سندرم وازوپلژیک، بعد پروتامین، آپروتینین و نارسایی بطن راست؛ باعث کاهش مصرف FFP، پلاکت و کاهش مورتالیته شده است.

- دوز درمانی: ۱.۵ تا ۱۰ میلی/کیلو بلوس در عرض ۲۰ دقیقه و انفوزیون ۰.۵ تا ۲ میلی/کیلو در ساعت، دوز پرایم در بیماران بدحال kg/mg 2 داخل پمپ می‌باشد. قبل، حین و بعد CPB قابل استفاده است. همیشه به عنوان آخرین وازوپرسور استفاده می‌شود و رنگ ادرار را آبی می‌کند.

 

هموگلوبین: همولیز به علت تخریب گلبول در حین CPB دیر تشخیص داده می‌شود. هموگلوبین به دو صورت آزاد و باند شده در خون وجود دارد. وقتی هموگلوبین آزاد به ۴۰ میلیdl/ برسد توسط کلیه‌ها دفع می‌شود. ممکن است هموگلوبین آزاد شده‌ی بیش از ۱۰۰ نارسایی کلیه بوجود آورد و به طور معمول سطح هموگلوبین آزاد خون حین  CPB۸ و در انتهای  CPB ۳۲ میلی‌گرم dl/گزارش شده‌ است. سطح هموگلوبین آزاد تا چند ساعت بعد CPB بالا می‌ماند و بعضی کمپلمان‌ها مانند C₅ ممکن است عامل اصلی همولیز در CPB باشند. معمولا در اکثر بیماران میزان گلبول‌های قرمز در ۳ روز اول بعد عمل کم می‌شود.

هموگلوبین طبیعی ۴ زنجیره دارد ۲ زنجیره‌ی آلفا و ۲ زنجیره‌ی بتا. بیشترین هموگلوبین در انسان نوع A است. هموگلوبین‌های غیرطبیعی عبارتند از هموگلوبین جنینی یا (F)، هموگلوبین (S) در کم‌خونی داسی‌شکل، هموگلوبین A₂، متهموگلوبین یعنی سه ظرفیتی شدن آهن و ترکیب نشدن با اکسیژن، کربوکسی ‌هموگلوبین که با دی‌‌اکسید‌کربن ترکیب شده‌ است. این نوع هموگلوبین ۰.۵ تا ۳ درصد در بدن ما وجود دارد و افزایش آن سبب تغییر رنگ خون و کاهش و رسیدن SpO₂ تا ۸۳ درصد، شوک، سیانوز و هیپوکسی می‌شود.

ارث، بیهوشی، داروهایی مانند نیتروگلیسیرین و حاوی نقره از علل آن بوده و برخی کتاب‌ها تا ۱۰۵ علت برای متهموگلوبینمی ذکر کرده‌اند. تزریق متیلن‌بلو، قطع نیترو، ۲ واحد خون، هموفیلتر و کنترل ABG در درمان متهموگلوبینمی استفاده می‌شود. در متهموگلوبینمی میزان PaO₂ نرمال اما رنگ خون شریانی سیاه است.

انسداد مویرگ‌ها و همولیز در بیماری گلبول قرمز داسی‌شکل به علت هیپوکسی، استاز عروقی، اسیدوز و هیپراسمولاریته بوجود می‌آید. هیپوترمی با تنگ کردن عروق سبب تشدید استاز خون در عروق و ریه و کاهش فشار اکسیژن وریدی در حین CPB و تشدید داسی شدن گلبول‌های قرمز می‌شود و CPB در حالت داسی شدن گلبول‌های قرمز هتروزیگوت به علت ایجاد ترومبوزهای کشنده ممنوع می‌باشد.

در ابتدای CPB تخلیه‌ی خون وریدی به مخزن و دادن خون تازه، استفاده از پمپ سانتریفوگال، ابتدا کاردیوی گرم و سپس سرد، افزایش ادرار با دیورتیک و مانیتول، درصد اکسیژن خون شریانی بیش از ۸۵ و استفاده از وازودیلاتاتور در حین CPB از مواردی است که در صورت ضرورت CPB در آنمی داسی شکل اجرا می‌شود.

این حالت در سیاه پوستان شیوع زیادتری داشته بنابراین کنترل هموگلوبین S ضروری است. اما CPB در بیماران داسی‌شکل گلبول‌های قرمز هموزیگوت با هیپوترمی خفیف تا متوسط قابل انجام بوده و تعویض خون در صورت نیاز به هیپوترمی شدید برای رساندن هموگلوبین A به ۳۳ درصد لازم است.

هموگلوبین غیرطبیعی از نظر شکل باعث کاهش و گاهی افزایش جذب اکسیژن می‌شود. یک گرم هموگلوبین تقریبا ۱.۳ سی‌سی اکسیژن می‌تواند حمل کند و اکسیژن با فشار ۲۶ میلی‌متر جیوه می‌‌تواند حداقل ۵۰ درصد هموگلوبین‌ها را اشباع کند که به آن P₅₀ گفته می‌شود.

منحنی تجزیه‌ی اکسی‌هموگلوبین که میزان جدا شدن اکسیژن از خون را نشان می‌دهد تحت تاثیر عوامل مختلفی تغییر می‌کند. افزایش P₅₀، اسیدوز، هیپرترمی، افزایش CO2، افزایش 2-3 DPG که سبب انحراف منحنی به راست و باعث افزایش جدا شدن اکسیژن از خون و افزایش اکسیژن بافت‌ها می‌شود.

آلکالوز، هیپوترمی، کاهش 2-3 DPG، کاهش P₅₀، کاهش دی‌‌اکسیدکربن و هموگلوبینF سبب انحراف منحنی به چپ و کاهش جدا شدن اکسیژن از خون و کاهش اکسیژن بافت‌ها می‌شود.

حمل اکسیژن، افزایش واکنش بین آب و دی‌اکسید کربن با آنزیم کربنیک انیدراز و تبدیل CO₂ به بی‌کربنات و حمل نوعی بافر به ریه از وظایف هموگلوبین می‌باشد.

اختلال در زنجیره‌ی بتای هموگلوبین باعث بیماری Sickle cell شده و در این حالت بیمار هموگلوبین S و C داشته و قبل و حین CPB مشاوره‌ی خون‌شناسی، کنترل آنمی، حرارت نرمال حین عمل و تزریق مایعات زیاد توصیه شده است.

 

 

 

- درمان هیپوتانسیون بعد CPB

علل: کاهش CO به علت پره‌لود کم و نارسایی قلب. تشخیص کاهش تن عروقی از راه بررسی CVP، PCWP، DP،LAP  ممکن است.

درمان: نرمال‌سالین، آلبومین، استارچ، دوپامین ۲.۵ تا ۱۰ میکرو/کیلوگرم در دقیقه.

در بیماران بدحال که با هیپوتانسیون وارد اتاق عمل می‌شوند قبل از شروع CPB باید داروهای اینوتروپ مانند انفوزیون دوپامین، نوراپی‌نفرین و یا فنیل‌افرین شروع شود و در صورت نیاز حین CPB نیز ادامه می‌یابد.

عده‌ای معتقدند در هیپوتانسیون دادن فلوی کامل و حداکثر کافی بوده و نیاز به استفاده از داروها نمی‌باشد. اثرات بتایک نوراپی‌نفرین ممکن است مضر بوده و نباید مقدار دارو آنقدر باشد که آن اثرات ظاهر شود.

افدرین نیز با تحریک گیرنده‌های بتایک سبب افزایش فشارخون وبرون‌دهی قلبی می‌شود. این دارو قابل استفاده در بارداری بعد فنیل‌افرین بوده اما ایجاد برادیکاردی از عوارض آن می‌باشد.

علل هیپوتانسیون شدید شامل نارسایی قلب، پاسخ سیستم دفاعی بدن، کاهش وازوپرسین و افزایش برادی‌کینین است. در این حالت فشار متوسط شریانی کمتر از ۶۰ می‌باشد. درمان با فنیل‌‌افرین، نوراپی‌نفرین، آرژینین، وازپرسین و متیلن‌بلو انجام می‌شود.

 

 

 

- درمان هیپرتانسیون بعد CPB

در نوزادان و اطفال MAP بیش از ۸۰ و در بزرگسالان بیش از ۹۰ تا ۱۰۰ باید درمان شود.

علل: بیهوشی سطحی، درد، لوله‌ی تراشه، انقباض عروق

عوارض: خون‌ریزی، افزایش مصرف اکسیژن

درمان: نیتروگلیسیرین ۲۰۰–۱۰ میکرو در دقیقه. گاهی لوله‌ی تراشه ممکن است سبب تحریک سمپاتیک و ایجاد تاکیکاردی و هیپرتانسیون شود. اگر میانگین فشار روزانه‌ از ۱۱۰ بیشتر باشد هیپرتانسیون تشخیص داده شده که نارسایی قلب، بیماری شریان کرونر، انفارکتوس مغزی، نارسایی کلیه و افزایش مقاومت عروقی از عوارض آن می‌باشد.

 

 

 

- داروهای مفید در حینCPB

۱. نیفدیپین با دوز ۵ میکرو/کیلوگرم در ساعت برای کاهش تحریک نوتروفیل‌ها، کاهش عوارض CPB، حفاظت میوکارد مقابل ایسکمی و ری‌پرفیوژن

۲. آنتی‌بادی D منوکلونوال و کمپستاتین برای کاهش فعالیت سیستم کپلمان‌ها

۳. استراتژی آلفا و تزریق فینل‌افرین در بزرگسالان سبب انقباض عروق مغز و کاهش عوارض می‌شود.

۴. باربیتورات‌ها برای حفاظت مغز با کاهش متابولیسم آن

۵. اورودیلانتین برای افزایش دیورز و کاهش خطر نارسایی کلیه به خصوص در همولیز زیاد

۶. آپروتینین: ۳۰۰۰۰ واحد/کیلوگرم قبل عمل، ۳۰۰۰۰ واحد/کیلوگرم داخل پرایم و ۱۲۵۰۰ واحد انفوزیون در ساعت در نوزادان (برخی مراکز)

۷. ترانس‌آمین و اپسیلون

۸. دوز کم استروییدها برای کاهش زمان بستری، بدون افزایش قند خون و عوارض استروییدها

۹. فیلتر لکوسیت

۱۰. وازودیلاتاتورها

۱۱. نفاموستانت مزیلات

۱۲. اولترافیلتراسیون و تکنیک Z-Balance در صورت مصرف قبلی ضدانعقادها

۱۳. MUF در انتهای عمل در نوزادان و اطفال

۱۴.HSG₁₀. برای کاهش تولید کمپلمان C₅ و کاهش مورتالیته.

 

 

 

- هوشیاری در بیهوشی

بعضی بیماران در حین عمل هوشیار مانده و متوجه اطراف خود هستند و این هوشیاری عوارض بدی از قبیل ترس، اضطراب و افسردگی دارد. عمل‌های اورژانس (کاهش اثر داروهای بیهوشی در موارد اختلال همودینامیک) و تزریق نکردن داروی بیهوشی و یا تزریق کم داروی بیهوشی به خصوص در خانم‌هایی که سابقه‌ی مصرف مسکن و خواب‌آور دارند از علل این هوشیاری هستند.

شکایت از پزشک به علت ارتباط ضعیف (۵۰ درصد) و فلج کردن بیماران و نزدن هوشبرها علت اصلی شکایت از پزشکان بیهوشی بوده و میانگین جریمه در یک تحقیق ۷۲۰۰۰ دلار عنوان شده است. گرفتن آگاهانه‌ی رضایت‌نامه، در نظر گرفتن وضعیت اقتصادی بیمار، رعایت موارین اخلاقی، ثبت کارهای انجام شده و وارد نشدن در کاری که به ما مربوط نیست از راه‌های کاهش شکایت می‌باشند.

 

 

 

- محیط مناسب اتاق عمل

محیط اتاق عمل در صورت خطا باید محیطی آرام و خالی از سرزنش بوده تا پرسنل موارد خطا را گزارش دهند. ایجاد همکاری بین گروه‌های مختلف اتاق عمل برای جلوگیری از اشتباه و یافتن راه حل جدید و اجباری شدن گزارش خطا‌ها برای پیدا کردن راه حل برطرف کردن خطاها در اتاق عمل لازم و ضروری بوده و همکاری همه‌ی گروه‌ها را لازم دارد.

 

 

 

- نکات خاص پرفیوژن

- پوزیشن بیمار

جراح برای پوزیشن مناسب بیمار باید با بیهوشی در ارتباط باشد. پوزیشن بد و نامناسب سبب رسیدن آسیب به بیمار و نتیجه‌ی بد عمل می‌شود مثلا برای استرنوتومی میانی باید دست‌ها کنار قرار داده شده و از افتادن آن‌ها و آسیب عصب براکیال جلوگیری شود. گاهی جهت گذاشتن کاتترهای شریانی و وریدی پوزیشن خاصی بهتر است. گذاشتن پد در پشت نوزادان سبب بالا آمدن قفسه‌ی سینه و کشیدگی گردن می‌شود که باید مراقب آن بود. باید دانست حرکت دنده‌ها به داخل در هنگام دم طبیعی می‌باشد.

بیمار نباید بدون احتیاط چرخانده شود. از استخوان بازوها در پهلو باید محافظت شود و روی عصب اولنار نباید فشار آید. پد کوتر باید روی پشت پا یا روی باسن‌ها قرار گیرد. پد دفیبریلاتاتور اکسترنال باید در آنترولترال چپ قفسه‌ی‌ سینه و پشت گذاشته شود. سر بیمار باید در محافظ پارچه‌ای قرار داده تا از محیط عمل و کار بیهوشی جدا شود. سند مثانه با کاتتر پروپ حرارت گذاشته ‌شده و یک پروپ هم در نازوفارنگس قرار داده می‌شود. توصیه شده گذاشتن پروپ حرارت قبل تزریق هپارین باشد و پروپ مثانه در صورت کاهش دیورز به درستی کار نخواهد کرد. پروپ داخل بینی در اختلال جریان خون مغزی به درستی عمل نمی‌کند. گفته شده انتوباسیون شدیدترین و دردناک‌ترین کار بیهوشی است که باید پاسخ بیمار ازجمله تغییر تعدادضربان قلب و فشارخون به آن کنترل شود.

 

 

 

- آمادگی محیط عمل

پوست جلوی شکم و قفسه‌ی سینه با محلول‌های آنتی‌سپتیک بعد از نظافت اولیه توسط خود بیمار در اتاق عمل ضدعفونی شده و در بیشتر بیماران هر دو کشاله‌ی ران نیز به خوبی تمیز و ضدعفونی می‌شود و طوری پوشانده می‌شود که عروق فمورال قابل کانوله کردن باشد.

هر دو پا در بیماران CABG به طور معمول آماده و ضدعفونی می‌شود. شان استریل مناسب طوری پهن می‌شود که محیط عمل از محیط بیهوشی جدا شود و انتهای محیط عمل نیز با شان استریل پلاستیکی پوشانده می‌شود. شان در اطراف محلی که قرار است باز شود طوری انداخته می‌شود که آن محل پوشانده نشود. تیوبینگ رد شده و لوله‌های مورد نیاز آماده شده و اکنون محیط عمل آماده است.

 

 

 

- انسزیون‌های جراحی قلب

استرنوتومی میانی مستقیم به طور معمول در بیماران CPB انجام می‌شود. این برش در قسمت استرنوم میانی چند سانتی‌متر زیر ناچ استرنوم تا نوک گزیفویید ادامه پیدا می‌کند. انسزیون تحتانی پستانی ممکن است در دختران جوان در فضای پنجم بین‌دنده‌ایی انجام و از فلپ‌های پوستی و زیر پوستی در انسزیون‌های استرنوم می‌توان جهت پوشاندن آن استفاده کرد و این اقدام در خانم‌های جوان باید بسیار محتاطانه انجام شود زیرا این فلپ‌ها گاهی دچار کم حسی و یا بیحسی می‌شوند. روی استرنوم بعد انسزیون با کوتر علامت گذاری می‌شود.

جهت بالا بردن پوست می‌توان از رترکتورهای بالا برنده استفاده کرد. ونتیلاسیون و فشار روی ریه‌ها در حین اره کردن باید خاموش شده و بعد اره کردن می‌توان از بن‌‌واکس استفاده کرد تا جلوی خون‌ریزی مغز استخوان گرفته شود. گاهی در نوزادان و اطفال و افراد مسن قسمت‌هایی از آن برداشته می‌شود تا میزان خون‌ریزی کم شود و سپس پریکارد باز می‌شود. در صورت باز شدن پریتوئن باید فوری جلوی ورود خون گرفته شده و بخیه زده شود.

رترکسیون بیش از حد استرنوم با اکارتور می‌تواند سبب شکستگی دنده‌ها، آسیب شبکه‌ی بازویی، فشار بر ساب‌کلاوین چپ و اختلال در فلوی شریان LIMA، هیپوتانسیون کاذب و فشار بر گانگلیون ستاره‌ایی شود.

گاهی در عمل‌های مجدد جراحی آئورت و عمل‌های کم‌تهاجمی از روش‌های دیگر استرنوتومی کوچک استفاده می‌کنند و انسزیون‌های دیگر نیازمند تکنیک‌های جدیدی جهت وصل بیمار به CPB هستند.

در استرنوتومی مجدد جهت جلوگیری از خون‌ریزی شدید CXR، MRI و سی‌‌تی‌اسکن توصیه می‌شود.

از توراکوتومی چپبا انسزیون لترال یا Post لترال در قفسه‌ی سینه‌ی چپ برای عمل‌های متعددی می‌تواند استفاده شود. برگشت وریدی می‌تواند از راه کانولاسیون شریان پولمونر چپ از راه بطن راست، شریان پولمونر چپ، ورید ایلیاک چپ یا ورید فمورال تامین شود.کانولاسیون وریدهای ایلیاک و فمورال می‌تواند با کانولاسیون دهلیز راست و TEE تقویت شود و برای کانولاسیون شریانی می‌توان از آئورت نزولی، ساب‌کلاوین چپ، شریان فمورال و ایلیاک استفاده کرد.

توراکوتومی چپ در عمل‌های دریچه‌ی میترال و CABG قابل انجام است. توراکوتومی کوچک یا مینی‌توراکوتومی در فضای بین‌دنده‌ای ۴ و ۵ و انسزیون عرضی در دهلیز چپ و وریدهای پولمونر چپ در عمل‌های دریچه‌ی میترال روش استاندارد بوده که می‌تواند پوزیشن بسیار خوبی ایجاد کند. قلب حین عمل می‌تواند ضربان داشته و یا از هیپوترمی و فیبریله کردن استفاده شود. هم‌چنین می‌توان از کانولاسیون محیطی استفاده کرده و آئورت کلمپ شده و کاردیو تزریق کرد.

انسزیون آنترولترال در توراکوتومی راستدر طول فضای ۴ و۵ بین‌دنده‌ای راهی مناسب به سوی دهلیز راست، ورید اجوف، آئورت صعودی، دهلیز چپ، دریچه‌ی میترال، کلمپ آئورت، بازکردن آئورت، دادن کاردیوپلژی از راه دهلیز راست به صورت رتروگرید باز می‌کند ولی به طور مستقیم راهی به سوی بطن چپ ندارد.

پوزیشن خوب در آئورت صعودی برای کلمپ و آئورتوتومی و تزریق کاردیو با کشش دهلیز راست ایجاد می‌شود. هواگیری بطن چپ در این روش بعد تعویض دریچه‌ی میترال مشکل بوده ولی پدهای اکسترنال دفیبریلاسیون را راحت انجام می‌دهند. این انسزیون در عمل‌های دریچه‌ی میترال، تری‌کاسپید، ASD، عمل‌های مجدد دریچه‌ی میترال و سه‌لتی قابل انجام است. البته کانولاسیون آئورت شکمی مشکل بوده و این انسزیون در عمل مجدد CABG که گرفت آئورت دارد نباید انجام شود. پوزیشن بیمار۳۰ تا ۴۰ درجه به راست بوده و از لوله تراشه‌ی دو راهه جهت کلاپس ریه‌ی راست استفاده می‌شود. حتی‌ می‌توان از کانول دو سوراخه (T/S) وریدی از راه ورید فمورال استفاده کرد.

گاهی درعمل‌های CABG قبلی و تعویض دریچه‌ی میترال به علت مشکل بودن کانولاسیون و کلمپ آئورت می‌توان از روش هیپوترمی (تا ۱۸ درجه) و ایجاد فیبریلاسیون قلب استفاده کرد. تنگی دریچه‌ی میترال ممکن است با نارسایی دریچه‌ی آئورت و نارسایی دریچه‌ی میترال همراه باشد. در این بیماران اختلاف گرادیان بین فشار دهلیز و بطن چپ، افزایش فشار پولمونر، بزرگی دهلیز راست، آریتمی دهلیزی، اختلال و بزرگی بطن راست و نارسایی دریچه‌ی تری‌کاسپید ممکن است دیده شود. کنترل ریتم سینوسی، کنترل تاکیکاردی، پره‌لود کافی، کاهش فشار پولمونر و درمان اسیدوز در این بیماران در حین بیهوشی لازم می‌باشد.

گفته شده میگزوما از علل نارسایی دریچه‌ی میترال است. ندادن حجم، ضربان قلب بیش از ۸۰ در این بیماران مهم است.

 

 

 

- بای‌پس کامل و نسبی قلب چپ

بطن راست در بای‌‌پس قلب چپ ضربان داشته و خون به داخل ریه‌ها پمپ شده و تبادلات گازی انجام می‌شود. در این روش از اکسیژناتوراستفاده نشده و از پمپ سانتریفوگال استفاده می‌شود و کانولاسیون شریانی از راه شریان فمورال و کانولاسیون وریدی با توراکوتومی چپ از راه ورید پولمونر فوقانی چپ، محل اتصال آن به دهلیز چپ، کوشک دهلیز چپ که خیلی ترد و شکننده و مشکل است و نوک بطن چپ که گاهی آسیب میوکارد را به دنبال دارد انجام می‌شود. نوک کاتتر باید در دهلیز چپ آزاد بوده و با تکنیک خوب تعبیه شود تا هوا وارد کانول وریدی نشود.

مدار گردش خون برون‌پیکری (ECC) تیوبینگ مخصوص و پمپ سانتریفوگال نیاز دارد. این مدار مخزن وریدی، تبادل کننده‌ی حرارت، فیلترشریانی و اکسیژناتور ندارد. این مدار میزان ترومبین را کاهش داده و ممکن است در زمان منع مصرف ضدانعقادها با هپارین کم و یا بدون هپارین و ACT حدود ۲۰۰ انجام ‌شود. فلوی مورد استفاده ۲۰ تا ۴۰ سی‌سی/کیلو و یا 1.3 لیتر/سطح بدن است.

استفاده از دوز کامل هپارین در صورت نبودن منع مصرف از جمله آسیب حاد مغزی توصیه شده است. گاهی افزایش مایعات داخل وریدی جهت برقراری فلوی کافی لازم است. کاهش مدار سبب کاهش حجم پرایم، تنظیم بهتر دما و کاهش خطر آمبولی هوا می‌شود. بای‌پس کامل قلب چپ برای جراحی کرونر چپ‌ به وسیله‌ی تخلیه‌ی کامل برگشت ورید پولمونر به خارج دهلیز چپ طوری که هیچ خونی برای انقباض بطن چپ نماند انجام می‌شود. اگر قلب فیبریله شود خون ممکن است برای گذشتن از قلب راست و ریه به فشارCVP بالا نیاز داشته باشد. کانولاسیون شریانی می‌تواند در آئورت صعودی انجام شود. ونتیلاسیون در طول عمل باید برقرار باشد. جراحی کرونر در موارد انسداد حاد کرونر برای کند کردن روند ایجاد نکروزCPB کامل توصیه می‌شود.

بای‌پس نسبی قلب چپ می‌تواند در جراحی آئورت نزولی استفاده شود. بطن چپ خون را به اندام‌های فوقانی و خون اندام‌های تحتانی را پمپ فراهم می‌کند. شریان می‌تواند از دو جا کلمپ شود. قبل از کلمپ اول خون شریانی توسط بطن چپ به اندام‌های فوقانی می‌رسد و بعد کلمپ دوم با کانولاسیون شریانی یا از راه شریان‌های دیگری خون‌رسانی اندام تحتانی توسط CPB فراهم می‌شود. کنترل فشار شریان رادیال و براکیال قبل و بعد کلمپ در فمورال بسیار ضروری و کمک کننده است و ونتیلاتور باید روشن باشد. توسط CPB تقریبا 2.3 برون‌ده قلبی یعنی 1.6 لیتر/مترمربع بدن در دقیقه به اندام‌های تحتانی فرستاده می‌شود. حجم خون بدن و مدار گردش خون به وسیله‌ی CVP و TEE از نظر اتساع حفره‌ها قابل کنترل است.

در نهایت این روش به لحاظ جدا بودن گردش وریدی از گردش شریانی مشکل زیادی در تنظیم‌ دارد زیرا گردش خون وریدی یکی و شریانی دوتاست. مدار پرفیوژن شامل مخزن وریدی، پمپ اکسیژناتور، هیترکولر و گاهی فیلترشریانی می‌باشد. درصد اکسیژن خون شریانی با استفاده از پالس‌‌اکسیمتری به دقت کنترل می‌شود. میزان فلو در اندام فوقانی و تحتانی باید برابر باشد.

خون در بای‌پس نسبی قلب چپ توسط قلب راست وارد ریه‌ها شده و اکسیژنه می‌گردد و سپس وارد قلب چپ می‌شود. خون به طور معمول توسط کانول وریدی بزرگ دهلیز چپ و یا از راه وریدهای پولمونر از قلب خارج می‌شود. وریدهای پولمونر محل مناسبی برای ورود نوک کانول به دهلیز چپ هستند و بسیار راحت و در دسترس می‌باشند. این عمل خطر آمبولی هوای سیستمیک را در صورت بی‌دقتی در گذاشتن و خارج کردن کانول‌ها دارد. ابتدا باید قلب چپ کامل پر شده و سپس ونتیلاسیون انجام شود.

ممکن است توسط ساکشن با قدرت بالا اگر پرس دهلیزی شل بوده و یا بند اضافی نداشته باشد هوا وارد قلب چپ شده و آمبولی سیستمیک رخ دهد. پوزیشن بد نوک کانول دهلیزی یا جابجایی آن مشکل دیگری بوده که می‌تواند باعث اختلال در درناژ قلب چپ و فلو شود. قرار دادن کانول داخل بطن چپ از راه آپکس قلب راه دیگر خروج خون از قلب چپ می‌باشد که ممکن است فلوی خوبی داشته ولی باعث آسیب بطن شود و عوارض دیگری مانند خون‌ریزی و آنوریسم تاخیری نیز دارد. فلوی پمپ می‌تواند وارد آئورت نزولی یا شریان فمورال چپ شود زیرا بیمار پوزیشن لترال راست دارد.

مدار CPB اغلب شامل تیوبینگ، پمپ سانتریفوگال بدون مخزن، تبادل‌گر حرارت و فیلترها می‌باشد. این مدار کوچک هپارین نیاز داشته و اضافه کردن حجم، کنترل دما و جلوگیری از آمبولی وسیع هوا در آن بسیار مشکل است. گروهی معتقدند یک تبادل‌گر حرارت و مخزن باید به آن اضافه شود تا امکان گرم کردن و افزودن حجم بوجود آید. اگر این مدار مخزن نداشته باشد بیهوشی باید به حد کافی مایعات به بیمار تزریق کند و داشتن یک ورید بزرگ مناسب برای این کار لازم است. می‌توان از کاف فشار نیز در دادن حجم زیاد و فوری کمک گرفت. گاهی از این تکنیک در جراحی آئورت نزولی توراسیک استفاده می‌شود.

بطن چپ خون را داخل آئورت صعودی و سیستم CPB خون را به داخل آئورت نزولی می‌فرستد و بین آن دو کلمپ قرار دارد. حدود 2/3 برون‌دهی قلب نرمال یعنی 1/6 لیتر در دقیقه برای هر مترمربع بدن توسط پمپ به اندام‌ها فرستاده شده و باقیمانده توسط بطن چپ به اندام‌های فوقانی پمپ می‌شود.

کنترل فشار شریانی از راه شریان رادیال و براکیال راست در قسمت پروگزیمال و از راه فمورال راست برای قسمت دیستال انجام می‌شود. به این ترتیب امکان کنترل فلو در قسمت فوقانی و تحتانی بدن ممکن شده و از فشار وریدهای مرکزی و شریان پولمونر جهت کنترل میزان پرشدن هر دو بطن استفاده می‌شود.

استفاده از TEE اغلب در پر شدن و عملکرد قلب چپ و محل کانول دهلیز چپ و عملکرد آن کمک کننده می‌باشد. اگر فشار شریانی در پروگزیمال خیلی بالا و در دیستال خیلی پایین بود فلوی پمپ باید بیشتر شود تا جبران شود و اگر فشار شریان در پروگزیمال خیلی کم ولی در دیستال خیلی بالا بود باید فلوی پمپ کم شود. اگر هر دو فشار کم بودند نشانه‌ی کمبود حجم بوده و باید حجم یا داروی تنگ کننده‌ی عروق تزریق کرد. اگر هر دو فشار بالا بود تزریق داروی گشاد کننده‌ی عروق و داروی بیهوشی برای بیهوشی عمیق‌تر لازم است.

در بای‌پس کامل اگر قلب VF شد خون با افزایش فشار CVP می‌تواند از قلب راست گذشته و خارج شود. تامین کافی درناژ وریدی مهم‌ترین هدف است که می‌تواند از راه کانولاسیون شریان پولمونر و یا کانولاسیون رتروگرید بطن راست، شریان پولمونر از راه بطن راست و شریان پولمونر از راه دهلیز راست و یا ورید فمورال انجام شود. مشکل این تکنیک‌ها استفاده از کاتتر بلند و باریک و تهیه‌ی درناژ کافی وریدی می‌باشد که این مشکل با استفاده از کانول‌های نازک برای کانولاسیون شریان پولمونر و کمک از TEE قابل حل می‌باشد. استفاده از روش گراویتی یا نیروی جاذبه‌ی زمین برای تخلیه‌ی وریدی کافی بوده و گاهی کانولاسیون مستقیم شریان پولمونر مشکل و با خطر فشردگی قلب و پارگی دهلیز و خون‌ریزی همراه است.

بطن چپ هنوز منبع مهم تامین خون قسمت اندام‌های فوقانی مانند مغز و قلب بوده و ریه‌ها سبب تبادل کافی گازها می‌شوند. اصول مربوط به فلوی اندام‌های تحتانی و فوقانی در بخش بای‌پس قلب چپ توضیح داده شد. بالاخره کفایت گازهای خونی که به اندام‌های فوقانی می‌رود باید توسط کنترل اکسیژن شریان رادیال یا براکیال انجام شده و خون اندام‌های تحتانی توسط اکسیژناتور اکسیژنه می‌شود.

Bisleri گزارش کرده در حین جراحی آئورت نزولی خیلی سریع می‌توان از بای‌پس قلب چپ به CPB کامل تغییر روش داد. در بعضی مراکز با CPB نسبی فلوی نبض‌دار ایجاد کرده یعنی قلب ضربان دارد و از سرما و هیپوترمی ضعیف نیز استفاده می‌کنند و مراقب دیستانسیون و پر شدن زیاد قلب نیز هستند و از آن جلوگیری می‌کنند. چون فلوی پولمونر و ونتیلاسیون در CPB نسبی ادامه دارد اثرات خوبی دیده می‌شود که در CPB کامل وجود ندارد.

فرق CPB کامل با نسبی در این است که خون وریدی بدن در CPB کامل توسط کانول‌ها به خارج بدن هدایت می‌شود و مدار پمپ تمام فلوی مورد نیاز بدن و تبادل گازها را انجام می‌دهد. کلمپ آئورت و تزریق کاردیو ممکن است انجام شود یا نشود.

Sasaguri در یگ گزارش عنوان کرده توانسته از کاتتر بالن‌دار دو راهه‌ی مخصوصی که از نوک بطن چپ به داخل آئورت صعودی وارد و با TEE هدایت آن کنترل شده در حین جراحی آئورت نزولی از راه توراکوتومی چپ کاردیو تزریق کند.

در گذشته فقط سه کارخانه‌ی تولیدکننده‌ی ماشین CPB وجود داشت. Jostra در سوئد، Stocker در آلمان و Terumo در آمریکا. ماشین‌های CPB مدرن اکنون طوری طراحی می‌شوند که تا حدود ۲ ساعت می‌توانند بدون برق با باطری بسته به سرعت پمپ‌ها کار کنند و بعضی پمپ‌ها می‌توانند فلوی نبض‌دار هم تولید کنند و بعضی دارای پمپ سانتریفوگال، سیستم کاردیوپلژی، میکسر و آنالیزر گازها و هماتوکریت و کنترل‌پنل پیشرفته و سیستم جمع کننده‌ی اطلاعات هستند.

 

 

 

 

- استرنوتومی و توراکوتومی کوچک

 می‌توان در عمل‌های تعویض دریچه، جراحی آئورت، کرونرها، بیماری‌های مادرزادی اطفال و بزرگسالان از انسزیون‌های کوچک استفاده کرد. سه نوع انسزیون و استرنوتومی وجود دارد: استرنوتومی نسبی، استرنوتومی با برداشتن دنده‌ها و توراکوتومی در فضای بین‌دنده‌ای.مزایای این استرنوتومی‌های کوچک شامل کاهش خون‌ریزی، درد، مصرف مسسکن‌ها، مدت بستری، هزینه‌ها و کاهش میزان عفونت است.

زیبایی بهتر یکی دیگر از مزایای استرنوتومی کوچک است. البته این مزایا در بعضی مطالعات دیده نشده و شاید علت آن افزایش زمان CPB و افزایش طولانی مدت عمل جراحی بوده است. این کاهش اندازه‌‌ی انسزیون‌ها سبب تکامل بعضی وسایل و کانول‌ها شده ‌است که جراحی راحت‌تر انجام شود.

تا زمان روشن شدن کامل فواید انسزیون‌های کوچک همچنان استرنوترمی باید ادامه یابد. جراح باید معایب و مزایای این انسزیون‌های کوچک را بر عمل جراحی بداند.

 

 

 

- جراحی کم‌تهاجمی

جراحی کرونر OFF پمپ حالتی است که قلب ضربان داشته و بدون CPB گرفت‌ها زده می‌شود. جراحی کم‌تهاجمی می‌تواند با یا بدون CPB انجام شود. برش‌ها دقیق و کوچک و کانول‌ها نیز کوچک هستند. گاهی کانولاسیون محیطی از طریق برش پوست و کت‌دان انجام می‌شود و برگشت وریدی را می‌توان با ساکشن تقویت کرد و برای ایجاد زخم کمتر از کانول شریانی Soft tipped استفاده می‌شود.

تعویض دریچه و پیوند کرونر در نوعی از جراحی کم‌تهاجمی با CPB کامل انجام می‌شود. جهت کاردیوپلژی کانول از راه ژگولار داخلی راست داخل سینوس کرونر گذاشته می‌شود و گاهی آن را داخل شریان پولمونر کرده و بطن و قلب چپ ونت می‌شود.

نوعی کاتتر مولتی‌لومن را می‌توان با TEE و یا فلورسکپی وارد شریان فمورال و آئورت صعودی کرد تا از آنجا فلوی پمپ برقرار گردد و با بالن از انسداد آئورت صعودی کمک گرفته و حتی می‌توان با بالن انسدادی در ریشه‌ی آئورت کاردیو تزریق کرد. برگشت وریدی از راه کاتتر ورید فمورال و دهلیز راست قابل انجام است. جراحی کم‌تهاجمی با CPB عوارضی مانند پارگی قلب و حفره‌ها، هواگیری ناقص قلب، آمبولی هوا می‌تواند داشته باشد که برای اطمینان از محل آن از TEE و کنترل فشار رادیال دوطرفه استفاده می‌شود.به علت سنگین بودن CO₂ نسبت به هوا و قابلیت جذب بیشتر می‌توان وقتی قلب‌باز است جهت جلوگیری از آمبولی هوا و جابجایی آن با ۵ لیتر CO₂ در محیط عمل دمیده تا هوا خارج و CO₂ جایگزین شود.

 

 

 

- تخلیه‌ی قلب

قلب راست به طور معمول توسط کانول‌های وریدی تخلیه می‌شود و Arom عوامل موثر در لوله‌های وریدی را بررسی کرده است. خون قلب راست همان خون برگشتی وریدی به قلب بوده که اطراف کانول‌ها و سینوس وریدی وجود داشته و تخلیه می‌شود. اگر بیمار مشکل LSVC داشت خون داخل دهلیز راست وارد سینوس کرونر می‌شود. اگر از کانولاسیون هر دو ورید SVC و IVC با تورنیکت آن‌ها استفاده شود تخلیه‌ی قلب راست کامل انجام نشده و اگر بطن راست نتواند خون داخلش را پمپ کند باید قلب با باز کردن تورنیکت‌ها تخلیه شود. گذاشتن کانول جداگانه یا ساکشن کاردیوتومی داخل دهلیز راست و یا سوراخ کردن آن برای تخلیه در حفره‌ی پریکاردیال توصیه شده است. این اقدام وقتی با تزریق کاردیو همراه می‌شود دقت زیادی لازم دارد.

هدف تخلیه‌ی بطن چپ جلوگیری از اتساع و پرشدن زیاد بطن، گرم شدن مجدد میوکارد، انقباض قلب، آمبولی هوا و تسهیل در جراحی می‌باشد. آسیب میوکارد به علت فشار زیاد می‌‌باشد و حفاظت میوکارد می‌تواند با کاهش فشار دیواره‌ی بطن، کاهش نیاز میوکارد به اکسیژن، تسهیل در پرفیوژن ساب‌آندوکارد، جلوگیری از هیپرتانسیون وریدی پولمونر و آسیب آن و جلوگیری از ادم، خون‌ریزی و هیپرتانسیون شریان پولمونر انجام شود. فشار پرفیوژن ساب‌آندوکارد برابر است با فشار آئورت منهای فشار بطن چپ.

عوامل برگشت خون به بطن چپ در حین CPB عبارتست از وریدهای برونشیال، تبزین، کولترال‌های آئورت و پولمونر، عبور خون از بطن راست به پولمونر و بطن چپ، LSVC، PDA، شنت سیستمیک به شریان پولمونر مانند ASD، B-T Shunt، VSD، درناژ غیرطبیعی وریدهای سیستمیک به قلب چپ و نارسایی آئورت.

گاهی علت مهمی برای افزایش برگشت غیرطبیعی خون به قلب یافت نمی‌شود و می‌توان گفت ممکن است نارسایی آئورت در حین تزریق کاردیوپلژی آنتی‌گرید رخ داده است. زمانی نارسایی خفیف دریچه‌ی آئورت خطرناک است که قلب در حین CPB دچار VF شود و در این حالت نارسایی آئورت ادامه یافته و بطن چپ هم نتواند ضربان داشته و خود را تخلیه کند. گفته شده نارسایی آئورت ممکن است تا مدت‌ها علامتی نداشته و خود را به شکل بزرگ شدن قلب، نارسایی قلب و علایم ایسکمی میوکارد نشان دهد. تعداد ضربان در این بیماران قبل و حین بیهوشی ۹۰ خوب بوده و کارگذاری IABP در این بیماران ممنوع می‌باشد.

فلوی خون برونشیال در اطراف ریه‌ها به طور معمول به وریدهای ریه تخلیه می‌شوند و وقتی ریه بای‌پس شد این خون که در حدود ۱۴۰ تا ۲۲۰ سی‌سی در دقیقه یا يك درصد برون‌دهی قلب می‌باشد و مجموع آن تحت تاثیر فشار متوسط شریانی قرار داشته به دهلیز چپ می‌رود و گاهی به دلیل کاهش فلو در حین CPB کمتر به دهلیز چپ برمی‌گردد.

بیماران مبتلا به عفونت مزمن ریه و یا بیماری التهابی مزمن مانند برونشیت، بیماری سیانوزدهنده‌ی قلبی ممکن است فلوی برونشیال خیلی زیادی داشته باشند.

خون وریدهای برونشیال به دهلیز چپ، آزیگوس و ورید بین‌‌دنده‌ای فوقانی تخلیه می‌شود. فلوی سینوس کرونر به داخل قلب راست باید با کلمپ آئورت خیلی کم شود که حدود ۲۵ تا ۱۲۰ سی‌سی در دقیقه می‌باشد مگر حین تزریق کاردیوپلژی و یا وجود LSVC.

اگر کانول‌های وریدی خوب عمل کنند بیشتر خون سینوس کرونر باید از قلب خارج شود مگر در صورتی که تورنیکت وریدهای اجوف‌ باز نشده باشد. اگر برگشت خون به قلب چپ ادامه یابد باید کانول‌ها از نظر تعبیه و عملکرد و یا وجود LSVC، PDA و AR بررسی شود.

PDA یک در ۳۵۰۰ عمل جراحی کرونر ممکن است کشف شود گرچه PDA در ۹۸ موارد در عرض ۴ روز بعد تولد بسته می‌شود.

Tunick در ۸۷۷۲ بیمار بزرگسال توانست ۵ مورد PDA را کشف کند. PDA ممکن است با TEE در صورت دقت کشف شود.

مانیتورینگ اتساع بطن به یک تیم ورزیده و ماهر نیاز دارد. دید مستقیم و لمس قلب مهم‌ترین و ساده‌ترین روش تشخیص می‌باشد. یک دقت ویژه در ابتدای شروع CPB از نظر کنترل اتساع قلب لازم است. اگر قلب VF کرد و آئورت کلمپ شده بود باید فوری کاردیو آنتی‌گرید داده شود. ممکن است اتساع متوسط بطن چپ به راحتی تشخیص داده نشود زیرا قسمت خلفی بطن چپ متسع شده و قلب با خون و مایعات و یخ پوشانده شود و گاهی به علت دیواره‌ی نازک دیر تشخیص داده می‌شود.

یکی از مزایای کاتتر شریان پولمونر تشخیص سریع هیپرتانسیون دهیلز چپ است که می‌تواند باعث اتساع قلب شود. اگر اتساع قلب چپ به علت AR باشد ممکن است فشار شریان پولمونر دیر بالا رود. اگر نوک کاتتر شریان پولمونر مقابل دیواره قرار گیرد و یا تحت فشار کلمپ آئورت و یا تورنیکت SVC قرار گیرد و یا ریه روی آن کلاپس شود ممکن است فشار شریان پولمونر را بالا نشان دهد از اینرو هر زمان کاتتر شریان پولمونر فشار بالایی نشان داد باید شریان پولمونر یا بطن چپ برای تایید آن بررسی شود.

گاهی بعضی جراحان در ابتدای CPB مایلند کاتتر پولمونر را ۵ سانتی‌متر خارج کنند تا توسط ریه فشرده نشود. اگر مانیتورینگ دهلیز چپ در مدار CPB قرار گیرد می‌تواند فوری اتساع بطن چپ را نشان دهد و این روش اکنون کمتر استفاده می‌شود. TEE یکی از بهترین روش‌های کنترل اتساع قلب چپ حین CPB است. هیپرتانسیون شریان پولمونر یا فشار بیش از ۲۵ شریان پولمونر یکی از علل اتساع بطن چپ گفته شده است.

اتساع بطن‌ها می‌تواند سبب اختلال در انقباض‌های بعدی، ایسکمی و نکروز میوکارد، کاهش فلوی کرونرها و ادم ریه شود. انبساط و دیستانسیون بطن راست حین ایست قلب و یا VF قلب مشکل زیادی بوجود نمی‌آورد اما اتساع بطن چپ ممکن است سبب پارگی بطن چپ و یا ورود خون به محیط عمل شود.

پر کردن محل ورود هوا با سرم، فشار بر وریدهای ژگولار، قرار گرفتن سر در پایین و قطع اکسیدنیترو و PEEP از راه‌های جلوگیری از آمبولی هوا از راه PFO هستند.

گفته شده PFO در ۲۵ درصد بزرگسالان وجود داشته و باز است و سبب ورود هوا به دهلیز و بطن چپ می‌شود. PFO حدود ۳ ماهگی و PDA در نوزادان سالم حدود ۱۵ ساعت بعد تولد بسته می‌شود. خون برونشیال و غیرکرونری در حین CPB می‌تواند تا ۱۸۰ سی‌سی در دقیقه باشد که به قلب بر‌می‌گردد. برای تخلیه‌ی بطن چپ از گذاشتن کاتتر ۸ تا ۱۰ داخل بطن چپ از راه آپکس قلب، ساکشن ورید پولمونر، دهلیز چپ و شریان پولمونر و یا تخلیه‌ی آن‌ها توسط کانول، کاهش شدید فلو و گردش خون، اختلاف سطح بین بیمار و دستگاه و یا از تخلیه‌ی ریشه‌ی آئورت استفاده می‌شود. کاهش بازگشت وریدی، هیپرتانسیون شریان پولمونر، نارسایی آئورت، برگشت زیاد خون از راه شریان برونشیال، نقایص دیواره‌ی قلب، شنت‌ها و سینوس کرونر، عروق جانبی پریکارد، LSVC مرتبط با LA و تخلیه نکردن بطن چپ سبب باقی ماندن هوا و آمبولی آن و اتساع بطن چپ و نارسایی آن می‌شود.

کاتتر ونت بطن چپ را می‌توان از راه محل اتصال ورید پولمونر فوقانی راست، شریان پولمونر، دهلیز چپ و یا به صورت روتروگرید از راه دریچه‌ی آئورت داخل بطن چپ گذاشت. از کانول وریدی شماره‌ی ۱۲ یا ۱۴ می‌توان برای ونت بطن چپ نیز استفاده کرد. بطن چپ در صورت وصل ساکشن معمولی و یا رولر پمپ به کاتتر ونت به طور مرتب باید کنترل شود و دقت زیادی لازم دارد. تشخیص انبساط بطن چپ با مشاهده، لمس، TEE، کنترل فشار شریان پولمونر و فشار دهلیز چپ انجام می‌شود.

اگر حین عمل از ونت بطن چپ استفاده نشود قلب را باید به شدت از نظر اتساع مراقبت کرد و اگر قلب در حین آناستوموز دیستال‌ها نتوانست دکمپرس شود و تخلیه بماند باید ونت بطن چپ گذاشته شود. از کانول کاردیوپلژی جهت ونت ریشه آئورت و بطن چپ نیز می‌توان استفاده کرد. وقتی قلب پر شد و شروع به انقباض کرد ممکن است مقداری هوا که در قلب مانده با انقباض خارج شود که باید کانول ونت عمل کند و یا با کانول کاردیوپلژی خارج شود.

برخی جراحان آئورت صعودی را با کاتترهای فلزی یا پلاستیکی با شروع انقباض‌های قلب ساکشن می‌کنند. عوارض کاتتر ونت بطن چپ عبارت است از خون‌ریزی، سوراخ شدن دهلیز، آسیب دریچه‌ی میترال و میوکارد. وریدهای پولمونر هم علاوه بر قلب باید بدون هوا شوند.

می‌توان از سرم نرمال‌سالین یا رینگرلاکتات جهت پر کردن قلب و هواگیری آن استفاده کرد و یا هوا را با سرنگ تخلیه کرد و جهت اطمینان می‌توان از TEE هم کمک گرفت. در بیمارانی که کاتتر ونت بطن چپ گذاشته می‌شود در این حالت اگر قلب ضربان داشته باشد ممکن است هوا وارد و آمبولی اتفاق بیفتد از اینرو عمل کاتترگذاری بطن چپ باید با دقت و احتیاط بسیار انجام گیرد.

در عمل‌های سمت راست قلب که ممکن است برگشت ورید پولمونر زیاد باشد می‌توان از ونت بطن چپ هم استفاده کرد و در صورت استفاده از دو کانول وریدی بعد شروع سرما باید دور کانول‌ها بند گذاشته شود. اگر بیمار PFO یا ASD هم دارد یک کاتتر در دهلیز چپ نیز گذاشته می‌شود. اگر از راه ورید فوقانی یا تحتانی پولمونر نتوان کاتتر گذاشت می‌توان کاتتر را از راه خود پولمونر و یا نوک قلب وارد کرد که گاهی کاتترگذاری از راه شریان پولمونر خوب عمل نمی‌کند و قلب را کامل تخلیه نمی‌کند.

در عمل‌های CABG که قلب ‌باز نمی‌شود قلب چپ توسط کاتتر آئورت صعودی یا ونت به مخزن تخلیه می‌شود.تخلیه‌ی قلب چپ وقتی توصیه می‌شود که بطن چپ نتواند تمام خون داخل بطن را خارج کند. این حالت ممکن است در حین سرما، VF، کلمپ آئورت و تزریق کاردیو اتفاق بیفتد.

در ابتدای CPB ممکن است این حالت دیده شود و یا زمانی که کلمپ برداشته می‌شود. در باره‌ی ضرورت استفاده از ونت بطن چپ در حین CPB مطالب زیادی به خصوص زمانی که کاردیوپلژی سرد برای عمل CABG استفاده می‌شود بحث شده است. نتایج بسیار خوب در استفاده از ونت آئورت و جراحی کرونر گزارش شده است.

بررسی مطالعات نشان می‌دهد برگشت عملکرد میوکارد بعد از ایسکمی در CPB کامل وقتی ونت بطن چپ استفاده شده بسیار عالی بوده است. از طرف دیگر نیاز اکسیژن میوکارد ممکن است زیاد باشد حتی اگر فشار درون آن کم و قلب ضربان نداشته باشد از این رو ممکن است ونت بطن چپ در حین ری‌پرفیوژن و برداشتن کلمپ آئورت در قلبی که قدرت انقباض آن کاهش یافته و یا عمل پیوند کرونر به درستی انجام نشده و یا یک دوره‌ی ایسکمی طولانی داشته خطرناک باشد.

Olinger گزارش کرده استفاده از ونت بطن چپ می‌تواند باعث برگشت فوری عملکرد بطن چپ در عمل CABG شود.

ونت ریشه‌ی آئورت به طور معمول از راه کانول کاردیوپلژی انجام می‌شود. کانول کاردیو با رابط به شکل Y (حرف انگلیسی) اجازه می‌دهد یک مسیر به ساکشن وصل شده و زمانی که کاردیو تزریق نمی‌شود مانند ساکشن عمل ‌کند. می‌توان فشار ریشه‌ی آئورت را با وصل کانول کاردیو به رابط فشار کنترل کرد که حدود ۸۰ تا ۱۰۰ مناسب است.

یک محدودیت استفاده از ونت ریشه‌ی آئورت این است که نباید در حین تزریق کاردیو آنتی‌گرید کار کند. اگر هرگونه برگشت خون به بطن چپ و یا نارسایی آئورت وجود داشته باشد ممکن است لازم باشد گاهی تزریق کاردیو را قطع و از ساکشن و ونت و یا ماساژ خارجی قلب و بطن چپ استفاده کرد.

یک مطالعه گزارش کرده میکروآمبولی کمتری با استفاده از ونت بطن چپ به جای ونت آئورت دیده می‌شود. اگر جراح بخواهد این ونت می‌تواند فقط در دهیلز چپ و در ابتدا و انتهای عمل باشد و در بطن چپ قرار نگیرد. گروهی از جراحان ونت بطن چپ را از راه آپکس وارد می‌کنند که خطر هموراژی و آسیب میوکارد وجود دارد. بعضی جراحان از ونت مستقیم دهلیز چپ یا شریان پولمونر نیز استفاده می‌کنند ولی اثرات ضد و نقیضی داشته و گاهی خوب عمل نکرده است.

تاثیر و فایده‌ی ونت شریان پولمونر ممکن است افزایش یابد اگر ورید پولمونر مسدود شود و این اقدام نیاز به مانیتورینگ دقیق دارد. ونت شریان پولمونر ممکن است نتواند جلوی اتساع بطن چپ را بگیرد اگر نارسایی دریچه‌ی آئورت وجود داشته و دریچه‌ی میترال بسته شده باشد. لوله‌ی ونت باید به ساکشن رولر و یا با مکانیسم سیفوناژ خون را به مخزن کاردیوتومی برگرداند.

وقتی نوک ونت داخل بطن قرار می‌گیرد باید میزان ساکشن طوری تنظیم شود تا از فشار زیاد و کلاپس و ترومای بطن و ورود هوا پیشگیری شود و سرعت کم ساکشن نیز خطر اتساع بطن و پارگی محل عمل را به همراه دارد از اینرو بعضی جراحان از درناژ با روش سیفوناژ و نیروی جاذبه به جای ساکشن استفاده می‌کنند. این کار نیاز دارد که مخزن پایین‌تر از بیمار باشد. اگر حجم زیادی از خون به قلب برگردد و یا هوا وارد لوله‌ی ونت وارد شود ممکن است درناژ آن کاهش یابد. بعضی از تولیدکنندگان در لوله‌ی ونت از رابطی استفاده می‌کنند تا اگر از ونت بطن چپ استفاده کردند بتوانند از هر دو روش ساکشن و نیروی جاذبه استفاده کنند.

Lundy و همکارانش گزارش کرده‌اند توانسته‌اند از یک روش ترکیبی گراویتی و ساکشن فعال با رولر پمپ و مخزن وریدی نرم قابل جمع شدن استفاده کنند. این مخزن پلاستیکی بین ونت بطن چپ و مخزن کاردیوتومی و رولر پمپ قرار داده می‌شود. این سیستم می‌تواند حجم بطن را به خوبی کم کرده و درجه‌ی ساکشن و نیروی جاذبه با کنترل سطح مخزن پلاستیکی تنظیم می‌شود.

وقتی ساکشن فعال استفاده می‌شود باید لوله‌ی مخزن پلاستیکی کلمپ شده تا بتواند ساکشن عمل کند. ساکشن زیاد با جمع شدن کیسه‌ی پلاستیکی مشخص می‌شود. هم‌چنین می‌توان از ساکشن دهلیز چپ، بطن چپ، شریان پولمونر و ریشه‌ی آئورت با وصل آن‌ها با رابط به مخزن استفاده کرد. با این روش می‌توان به طور خودکار از روش نیروی جاذبه یا ساکشن ونت با نیروی فشار منفی ۱۸ تا ۳۵ میلی‌متر جیوه بدون ایجاد نیروی منفی زیاد استفاده کرد. این روش نیاز به پمپ اضافی نداشته ولی خطر ورود هوا به لوله‌ی وریدی افزایش می‌یابد.

 

روش‌های ونت بطن چپ عبارتند از:

۱. کانول کاردیوپلژی از راه آئورت صعودی

مزایا: ساده، عدم نیاز به کانول اضافی، ونت آئورت با برداشتن کلمپ آئورت و شروع انقباض قلب، مانیتور فشار آئورت حین تزریق کاردیو  

معایب عبارتند از اینکه فقط وقتی کار می‌کند که آئورت کلمپ باشد، حین تزریق کاردیو آنتی‌گرید نباید کار کند، خطر ورود هوا به ریشه‌ی آئورت

 

۲. ونت غیر مستقیم بطن چپ از راه دهلیز چپ، دریچه‌ی میترال و ورید پولمونر فوقانی راست

مزایا: تخلیه‌ی عالی بطن چپ، مناسب برای نارسایی دریچه‌ی آئورت، کاهش فشار بطن چپ، نداشتن مشکلات ونت بطن چپ مستقیم.

معایب آن عبارتست از کانول گذاری مشکل، خون‌ریزی و پارگی ورید پولمونر، آمبولی هوا، اختلال در کار دریچه‌ی مصنوعی میترال، ریسک آمبولی و تومور یا لخته

 

۳. ونت مستقیم بطن چپ از راه آپکس

مزایا: ساده، عدم آسیب و اختلال در کار دریچه‌ی مصنوعی میترال، تخلیه‌ی خوب قلب چپ

معایب: کانولاسیون مشکل، انسداد نوک کانول با دیواره‌ یا دریچه‌ی میترال، آسیب بطن چپ، آسیب شریان‌های کرونر و کولترال‌ها و ایجاد ایسکمی میوکارد، کنترل سخت خون‌ریزی اطراف کانول، آنوریسم تاخیری بطن چپ، افزایش ریسک آمبولی در صورت وجود لخته در بطن چپ

 

۴. ونت دهلیز راست از راه کوشک دهلیز چپ یا سقف آن یا ورید پولمونر فوقانی راست

مزایا: ساده بودن، بدون نیاز به عبور کاتتر از دریچه‌ی میترال و اختلال آن

معایب: عدم خروج هوا، آمبولی لخته در صورت وجود لخته، آمبولی هوا به بطن چپ

 

۵. ونت شریان پولمونر

مزایا: ساده، کاهش ورود هوا به قلب چپ

معایب: اختلال در کار مانیتور فشار شریان پولمونر.

طبق مطالعه‌ی Utley عوارض ونت بطن چپ عبارتند از خطر ورود هوا به قلب چپ، آمبولی سیستمیک هوا که بیشتر در حین برداشتن یا گذاشتن کاتتر ونت داخل قلب چپ وقتی اتفاق می‌افتد که قلب چپ حجم کمی دارد. برای کاهش این خطر باید قلب قبل از گذاشتن کاتتر پر شود. اگر قلب پر باشد ونت به خوبی هوا را می‌تواند خارج کند. ساکشن اضافی یکی دیگر از راه‌های ایجاد هوا می‌باشد.

آمبولی هوا ممکن است از اطراف پرس دهلیز چپ یا آئورت و یا به صورت رتروگرید از راه شریان کرونر باز در حین CABG اتفاق بیفتد. گاهی ونت شریان پولمونر ممکن است هوای قلب چپ و وریدهای پولمونر را ساکشن کند و با TEE نیز ممکن است دیده شوند. اشتباه در کار ساکشن مانند فشار مثبت در مخزن و یا وصل اشتباه لوله‌های هدپمپ به مخزن ممکن است باعث شود هوا به داخل بطن چپ وارد شود. برای کاهش این خطرات برخی گروه‌ها استفاده از دریچه‌ی یک طرفه در لوله‌ی ونت بطن چپ را توصیه کرده‌اند.

بیشتر جراحان همیشه عملکرد لوله‌ی ونت را تست می‌کنند تا مطمئن شوند لوله‌ی ونت می‌تواند مایع استریل را آسپیره کند سپس آن را به کانول ونت وصل می‌کنند. نباید شدت پمپ ونت آنقدر زیاد باشد که سبب کلاپس لوله‌ی ونت شود.

عوارض دیگر ونت عبارتست از آسیب قلب و آنوریسم تاخیری بطن چپ. اگر بازگشت خون به قلب چپ به علت نارسایی دریچه‌ی آئورت یا خون برونشیال باشد ممکن است به همان نسبت از میزان فلو کاسته شده و پرفیوژن بافت‌ها کاهش یابد که شاید بتوان به همان نسبت فلوی پمپ را در صورت امکان زیاد کرد.

هر زمان که قلب ‌باز شود و یا درون حفره‌های قلب کاتتر گذاشته شود ممکن است هوا وارد شده و اگر این هوا خارج نشود ممکن است با انقباض قلب واردشریان‌ها شود. هوای قلب راست ممکن است از راه نقایص سپتال مانند ASD، VSD و یا از راه ریه‌ها وارد قلب چپ شود. توجه زیاد برای برداشتن هوا قبل از بستن قلب چپ ضروری بوده و ونت قلب چپ یا آسپیره کردن حفره‌های قلب چپ و بالاترین نقطه در آئورت توصیه شده که آخرین راه جلوگیری از آمبولی هوا می‌باشد.

Brenner مدتی روی اصول فیزیولوژیکی ونت ریشه‌ی آئورت و دیگر اعضای بدن مطالعه کرده است. او گزارش کرده خون‌ریزی از راه زخم ونت شماره‌ی ۱۰ با وصل به ساکشن مهم‌ترین عارضه بوده که در ۹۷ درصد موارد دیده شده که بدون ساکشن در حدود ۷۹ درصد موارد بوده که نتیجه گرفت ساکشن سبب افزایش خون‌ریزی ولی افزایش عملکرد ونت می‌شود.

Marco نشان داده است هر چه ونت درشت‌تر باشد خروج خون و مایعات و تاثیر ونت بیشتر بوده اما همیشه تا یک حد معینی این امکان (استفاده از کانول بزرگ‌تر) وجود دارد.

Milsom از نوعی ونت دو راهه استفاده کرده که می‌توانست ریشه‌ی آئورت و بطن چپ از راه ورید پولمونر فوقانی راست را با هم ونت کند و با اکوی داپلر توانست ثابت کند که این روش سبب کاهش میکروآمبولی‌های گازی می‌شود.

Gundry گزارش کرده انفوزیون خون به داخل بطن چپ با کاردیوی خونی سبب تسهیل هواگیری ریشه‌ی آئورت قبل برداشتن کلمپ آئورت می‌شود

 

 

 

- اصول تکنیکی پرفیوژن

سازمان‌های متعددی در انگلستان، آلمان و آمریکا توانسته‌اند یک گاید‌لاین برای کنترل و هدایت CPB ارایه دهند که به چند نکته‌ی مهم آن اشاره می‌شود:

- در بیمارانی که خطر آترواسکلروز آئورت وجود دارد انجام اسکن اپی‌آئورتیک لازم است.

- حرارت لوله‌ی شریانی هرگز در حین CPB از ۳۷ درجه بیشتر نشود.

- همیشه قند خون کمتر از ۱۸۰ نگه داشته شود.

- در صورت امکان خون ساکشن شده از پریکارد و مدیاستن با دستگاه سل‌سیور و یا بعد هموفیلتر به بیمار برگردانده شود.

- از حداقل پرایم و طول لوله‌های مدار CPB و از مدار پوشیده با مواد جدید و هپارین استفاده شود.

 

در یک مطالعه گزارش شده هر سی‌سی خون مدیاستن حاوی ۳۰۰ هزار ذره‌ی میکرولیپید بوده که بعد عمل سبب آمبولی چربی مایع و تشدید عوارض CPB می‌شود.

 

Hogue برای بهبود عملکرد عصبی و مغزی این موارد را پیشنهاد داده است:- مدار هپارینه- اولتراسند اپی‌آئورتیک- کانول آئورت Modified- فیلترهای LD و پرفیوژن نبض‌دار

 

 

 

- نکات مهم در استفاده از وسایل جدید

حفظ سلامتی هدف مهمی در مراقبت‌های درمانی بوده و این مسئله روشن است که وسایل پزشکی نیاز به بررسی دقیقی داشته تا از رسیدن آسیب به بیمار جلوگیری کرده و پیش‌آگهی بیماران را بهبود بخشد. تجربه‌های بالینی استفاده از یک دستگاه در هر زمان می‌تواند راهنمای خوبی در استفاده از وسایل مشابه آن باشد. وسایل جدید پزشکی بسته به نوع آن‌ها باید تست و کنترل شوند و تولیدکننده باید دستورالعمل‌های دستگاه دولتی را رعایت کرده تا میزان آسیب به بیماران کم شود. تولیدکننده همیشه ضامن سلامتی بیمار و عملکرد دستگاه بوده و قبل از فروش کالا باید همه موارد را کنترل نهایی کند.

وسایل پزشکی یکی از مهم‌ترین وسایلی بوده که هنوز با میزان بالایی از خطرات و اشتباهات در بعضی از این وسایل روبرو هستیم. بررسی وسایل پزشکی باید آنقدر کامل شوند که مصرف‌کننده به درستی از جنبه‌های مختلف با آنها آشنا شود. تست وسایل جدید باید طوری آسان شود که افراد با مهارت کم بتوانند از آن‌ها به درستی استفاده کنند.

علامت EU یعنی اجرای استانداردهای ایمنی در اروپا که از سال ۱۹۹۸ اجرا می‌شود. علامت  CE(Certification) در صورتی به وسایل جدید داده می‌شود که تمام نکات ایمنی و استانداردها را رعایت کرده و به کیفیت نهایی در تولید رسیده باشند و ایمنی عامل اصلی دریافت آن می باشد. آزمایش‌های طبی و بیولوژیکی باید بی‌خطر بودن و قابلیت فروش را تایید کند و اطلاعات بسته‌ بندی هم داشته باشد.

از زمانی که ایمنی یکی از نکات مهم در تولید وسایل پزشکی محسوب شد تولیدکننده مجبور شده در حین تولید خطرات و آسیب‌های احتمالی را تحلیل و بررسی کند. کوچکترین خطرات وارده باید توضیح داده و تفسیر شود و مراحل ساخت باید توسط افراد ماهر انجام شود.

 

 

تقسیم وسایل پزشکی بر اساس میزان آسیب رسانی و خطرات احتمالی

Class1: دارای کمترین خطر بوده و طراحی ساده داشته و احتمال آسیب‌رسانی کمی دارند.

Class_2a: این وسایل دارای آسیب و خطرات متوسطی هستند.

Class_2b: باید توسط پرسنل ماهر استفاده شوند و گرنه سبب آسیب جدی به بیمار می‌شود.

Class3: این گروه وسایل می‌توانند باعث آسیب جدی و شدید شوند.

 

دستورالعمل MDD (Medical Device Directives) نوعی راهنما بوده و می‌تواند خطرات احتمالی وسایل نو را بررسی کند. انجمن استاندارد اروپا برای تولید وسایل جدید دستورالعمل‌هایی دارد که با رعایت آن‌ها خطر آسیب کم می‌شود. یک کالای جدید باید هم از نظر عملکرد و کارایی و هم از نظر ایمنی و بهبود پیش‌آگهی بیماران تاثیر خوبی داشته باشد. اکنون مشخص شده عامل اصلی اشتباهات پزشکی اثر مداخلات انسانی است و در گروه پرفیوژنیست‌ها اشتباهات انسانی زیاد و حدود ۷۰ درصد گزارش شده زیرا فاکتورهای انسانی در آن بسیار زیاد دخیل هستند.

وسایل جدید باید از نظر راحتی در کاربرد و استفاده کنترل و تایید شوند. دانش و تکنولوژی کاربران نیز می‌تواند در تولید یک کالای جدید نقش داشته باشد. اگر کالایی از نظر کاربردی راحت بود به او نشان قابلیت کاربرد می‌دهند. اکنون روش مشخصی برای تشخیص و تایید قابلیت کاربردی وسایل طراحی شده است. وسایل جدید باید دستورالعمل کاربرد داشته باشند مگر وسایلی که در Class 1 , 2a هستند به شرطی که بدون راهنما بتوانند به طور مطمئن و مناسب استفاده شوند.

دوام و استحکام وسایل پزشکی جدید نیز باید بررسی شوند و میزان دوام و استحکام وسایل بعد از چند سال کارکرد مشخص می‌شود بنابراین یک نظارت طولانی روی وسایل جدید باید وجود داشته باشد.

یک سری از مشکلات بعد استفاده از وسایل مشخص می‌شوند که می‌تواند در رابطه با آزمایش‌های ناکافی باشد. کاربر بعد مشخص شدن مشکلات و محدودیت‌ها می‌تواند دستگاه را خوب شناخته و دستگاه مناسب برای بیماران انتخاب کند. باید مشکلات و محدودیت‌ها به تولیدکننده گزارش شود تا او در جریان قرار بگیرد. وجود گزارش کم مشکلات دستگاه‌های جدید، مطالعه در این زمینه را مشکل کرده است.

گزارش مشکلات دستگاه‌های جدید سبب افزایش کیفیت وسایل و بی‌عیب شدن آن‌ها می‌شود. تولیدکننده باید به گزارشات توجه کرده و اشکالات را برطرف کند. پرسنل در استفاده از وسایل جدید باید به راحتی با آن بارها تمرین کرده و از جزییات آن آگاه شوند و بدانند می‌توانند در باره آن هر گونه نظری داده و آن را تغییر و تکامل بخشند. در صورت بروز یک مشکل در استفاده از یک وسیله‌ی جدید می‌توان در باره‌ی آن از ژورنال‌ها، مقاله‌ها و سایت‌های معتبر کمک گرفت تا مشکل بهتر شناسایی شود.

 

تمام کاربران باید قبل از استفاده از یک وسیله‌ی جدید با این موارد آشنا شوند: راهنمای کاربرد، اطلاعات عمومی دستگاه، مطالعات قبلی دستگاه‌های مشابه آن، سابقه‌ی شرکت فروشنده، تخمین احتمالی زمان کارکرد دستگاه، اصول اساسی ساخت دستگاه، روش تست دستگاه و اندازه‌گیری نتایج آن، هرگونه محدودیت و دلیل آن، واکنش بیماران مقابل آن دستگاه، روش استفاده‌ی استاندارد دستگاه، بررسی مطالعه‌ی آماری دستگاه از نظر حمایت آن دستگاه.

ارتباط بین جراح، بیهوشی و پرفیوژنیست باید واضح و آشکار بوده و مکالمه‌ی مبهم و بد گیج کننده و دلسرد کننده است. مهارت در ارتباط در برخی انجمن‌های آموزش پزشکی آموزش داده می‌شود.

 تمام تیم جراحی باید از یک دستورالعمل Zero–Error Policy استفاده کنند که به روش کار توجه شده است. برای به حداقل رساندن خطرات CPB توجه دقیق، پرسنل ورزیده، آمادگی برای موارد اورژانس، عملکرد خوب تجهیزات و ثبت و نگه‌داری تمام اقدامات لازم می‌باشد.

مواجهه با ویروس‌ها و قارچ‌ها، اشعه، بخارات و گازها و داروها و گازهای بیهوشی، حساسیت به لاتکس و تنگی‌نفس از خطرات اتاق عمل می‌باشد. نیاز به هوشیاری مداوم در حین CPB نوعی استرس روانی به حساب می‌آید و ارتباط با برخی جراحان نیز برای برخی پرفیوژنیست‌ها استرس‌زا می‌باشد.

 

 

 

- عمل‌های توراکوسکپی و استفاده از ربا‌ط‌‌ها

عمل‌های توراکوسکپی و استفاده از رباط‌ها در سال ۱۹۹۶ آغاز شد. در ابتدا طول انسزیون‌ها فقط ۵ سانتی‌متر بود. در بیهوشی از لوله‌ی تراشه دو راهه استفاده می‌شود. کانولاسیون محیطی با استفاده از شریان فمورال و ورید فمورال و ورید ژگولار داخلی راست انجام می‌شود. آئورت با کلمپ یا لوله‌ی بالن‌دار بسته می‌شود. کاردیو آنتی و رتروگرید داده می‌شود. یک بازوی رباط از راه فضای سوم بین‌دنده‌ای نزدیک شریان آگزیلاری و بازوی دیگر از راه فضای پنجم وارد می‌شود. با این روش عمل‌های ترمیم دریچه‌ی میترال، CABG با ایست قلب، جراحی دهلیز و AF، تعبیه‌ی پیس‌میکر، برداشتن تومورها، بستن ASD، ترمیم و تعویض دریچه‌ی آئورت انجام می‌شود. بیماران زودتر مرخص شده و سریع‌تر به کار و زندگی بر می‌گردند.

 

 

 

- دستگاه سل‌سيور

سیستم شستشوی سلول‌ها یک روش در کنترل میزان خون و مایعات محیط عمل می‌باشد. این سیستم می‌‌تواند خون را آسپیره کرده و ممکن است به آن هپارین یا سیترات هم اضافه شده سپس گلبول‌های قرمز با نرمال‌سالین شسته شده و با روش گریز از مرکز از مایعات جدا و در یک کیسه‌ی استریل جمع و به بیمار برگردانده ‌شود.

مزیت این روش حذف برخی مواد مضر خون مانند چربی‌ها، هوا، ذرات بافت‌ها، پتاسیم، هورمون‌ها، مواد التهابی بدن و غیره بوده و سبب افزایش هماتوکریت می‌شود. همه‌ی سلول‌های شسته شده به طور کامل موثر و مفید نیستند و عملکرد آن‌ها بسته به نحوه‌ی جمع‌آوری و شستشوی آن‌ها داشته و گاهی سبب تحریک گلبول‌های سفید و افزایش سیتوکین‌ها شده که این اثرات را Innerhofer و همکارانش نیز گزارش داده‌اند.

آن‌ها مشاهده کردند در عمل‌های اورتوپدی این روش سبب تحریک گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها و واسطه‌های التهابی و چربی‌ها شده ولی باعث واکنش شیمیایی بدن و دستگاه تنفس نمی‌شود.

طولانی‌شدن عمل، دیر آماده شدن، کاهش پروتئین‌های پلاسما به خصوص آلبومین، ایجاد عفونت به علت بی‌دقتی، کاهش فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها، احتیاج به کاربر آگاه و ماهر و زمان کافی از معایب دیگر این دستگاه‌ها می‌باشد. اگر حجم جمع‌آوری شده از ۲۲۵ سی‌سی کمتر باشد توصیه می‌شود استفاده نشود زیرا خطر برگشت مواد مضر به بدن بیمار وجود دارد.

Dai و همکارانش دو نوع ماشین سل‌سیور CAT و DAT را مقایسه کرده و اعلام کردند این دو نوع ماشین در برگرداندن گلبول‌های قرمز و حذف کمپلمان‌ها و اینترلوکین‌ها خوب عمل کرده‌اند.

Amand حذف مارکرهای التهابی را در ۵ نوع ماشین سل‌سیور مقایسه کرده و دریافت همه‌ی ماشین‌ها سبب افزایش اینترلوکین يك و کاهش اینترلوکین ۸ و با قدرت‌های متفاوتی باعث تغییر دیگر مارکرها شدند. او نتیجه گرفت شاید نحوه‌ی ساخت، عملکرد و زمان و مدت کاربرد در این تفاوت‌ها تاثیر داشته است. برخی از آن‌ها باعث تحریک شدیدتر لکوسیت‌ها و پلاکت‌ها و برخی سبب حذف بیشتر لکوسیت‌ها و چربی‌ها شده‌اند. 

Booke در یک مطالعه قدرت حذف چربی‌ها را در چند دستگاه بررسی کرده و متوجه شد تا ۸۵ درصد چربی‌ها حذف شده و با افزایش شستشو بیشتر هم می‌شود.

Dai گزارش کرده وقتی از فیلتر شریانی و یا فیلترهای چربی استفاده می‌کند چربی کمی حذف شده ولی وقتی از فیلتر لکوسیت استفاده کرده میزان بیشتری از چربی‌ها را توانستند حذف کنند. مطالعات مشخص کرده استفاده از ماشین سل‌سیور به جای ساکشن کاردیوتومی فواید کلینیکی و برتری چندانی ندارد. برخی ماشین‌های سل‌سیور توانسته‌اند وضعیت انعقادی را بهبود بخشیده ولی از نظر خون‌ریزی و تزریق خون تاثیری نداشته‌اند.

این ماشین‌ها در مطالعات توانسته‌اند میزان NSE و 100S- را کاهش داده و سبب بهبود عملکرد سیستم عصبی شوند. Svenmarker تفاوتی در حافظه‌ی نزدیک و فوری بین دو گروه گزارش نکرده و ارتباطی بین پروتئین مغزی S-100 و حافظه‌ی کوتاه مدت پیدا نکرده ولی در گروه سل‌سیور میزان هموگلوبین آزاد کمتر بود. گروهی معتقدند استفاده از ماشین سل‌سیور با فیلترهای لکوسیت شاید بتواند تمام چربی‌ها و گلبول‌های سفید را حذف کند.

Daane در یک بررسی متوجه شد ماشین سل‌سیور می‌تواند باعث کاهش خون‌ریزی و تزریق خون شود ولی تاثیری در تست‌های انعقادی و فیبرینولیز و فعالیت کمپلمان‌ها ندارد.

Eichert دو گروه سل‌سیور و تزریق خون مانده در مدار CPB را با هم مقایسه کرد. او مشاهده کرد میزان هماتوکریت، پلاکت، ACT، PTT و خون‌ریزی در دو گروه فرقی ندارد. استفاده از مدار هپارینه و مخزن وریدی نرم و بسته با پمپ سانتریفوگال یک تکنیک برای کاهش مستقیم تزریق مجدد خون ساکشن‌ها با یا بدون استفاده از سل‌سیور بوده تا سازگاری بیشتری بین خون و سطوح مصنوعی بوجود بیاید. یک نکته در استفاده از ماشین سل‌سیور هزینه‌ی آن است که در سال‌های اخیر سبب کاهش استفاده از آن شده است.

 

 

 

- اصول بازیابی اطلاعات در CPB

اکنون زمانی فرا رسیده که برای پیدا کردن راه حل یک مشکل یا نحوه‌ی درست استفاده از یک وسیله و یا خیلی چیزهای مورد نیاز دیگر احتیاجی به رفتن به کتابخانه و گشتن در کتاب‌های قطور نمی‌باشد. این کار زمان زیادی را می‌طلبد. برای استفاده از منابع گسترده‌ی اینترنت بدین طریق می‌توانید عمل کنید و روزانه به اطلاعات جدید مورد نیاز دسترسی پیدا کرده و از قافله‌ی پیشرفت علم و دانش عقب نمانید و بهترین خدمت را با کمترین هزینه را برای بیماران اجرا نمایید.

ما باید جزو آن دسته از افرادی به حساب آییم که بتوانیم اطلاعات مورد نیاز خود را از دنیای اطلاعات در اینترنت بدست آوریم و آموزش زبان انگلیسی در حد ترجمه در این کار برای همه ما لازم و ضروری است. چنانچه شما در سایت گوکل اسکولار عبارتCPB prime را جستجو کنید هزاران مقاله پیدا می‌شود.

برای تسریع در مطالعه مقالات می‌توانید فقط خلاصه مقاله و یا نتیجه را بخوانید و یادداشت کنید و چنانچه با آدرس سایت نوشته‌هایتان را جمع‌آوری کنید ممکن است مفیدتر باشد.

روش استفاده از اینترنت عبارتست از اجرای مرورگر وب، انتخاب یک موتور جستجوگر مانند گوگل اسکولار، یاهو، تایپ عبارت مورد نیاز بیشتر به انگلیسی و گاهی فارسی، با زدن دکمه‌ی اینتر تمام وب سایت‌ها و مقالات در باره‌ی آن موضوع در اختیارتان می‌باشد.عبارت خود را برای گرفتن نتیجه‌ی بهتر دقیق‌تر و طولانی‌تر بنویسید. می‌توانید نحوه‌ی جستجوی مقالات علمی را نیز در اینترنت ببینید.

 

چند سایت خوب برای جستجوی مقالات علمی

کتابخانه ملی پزشکی آمریکا (Pub-Med)

www.ncbi.nlm.nih.gov

www.scholar.google.com

www.perfusion.com

www.cellmedix.com

www.floridaperfusion.org

www.imedisearch.com

www.sciencedirectcom

www.link.springer.com

www.ovidsp.com

.www.arq.org

. انجمن تایید کنندگان دستورالعمل‌ها www.guideline.org

. انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا www.asaha.org

www.scirus.com

www.nursingconsult.com

www.ovidmed.ovid.com

www.search.proquest.com

. پایگاه نشریات بین المللی

www.ulrichsweb.com

www.uptodate.com

www.thecochranelibrary.com

www.circ.ahajournals.org

NFPA. یا سایت رسمی استاندارهای ایمنی آمریکا

 

 

 

- سالمندان و عمل جراحی

افزایش سالمندان به مرور زمان در کل دنیا به سبب طولانی‌تر شدن عمر دیده شده و نیمی از این سالمندان به هر دلیلی تحت انواع عمل‌های جراحی قلب قرار می‌گیرند.

نکات مهم در گروه سالمندان عبارتست از کنتراندیکاسیون نبودن سن برای بیهوشی، تزریق کم مپریدین کلرفنیرامین، پرومتازین، اسکوپولامین، هالوپریدول، آنتی‌هیستامین‌ها، تشدید عوارض آنتی‌کولینرژیک با افزایش مصرف برخی داروها، کاهش پاسخ به داروها، کاهش عملکرد کلیه و کبد، کاهش آب بدن، افزایش چربی بدن، تشدید اثر برخی داروها مانند پروپوفول و کاهش شدیدتر فشارخون، نیاز به کاهش دوز داروها در سالمندان، کاهش عملکرد کلیه تا ۲۵ درصد در ۸۰ سالگی، عدم وجود ارتباط بین کراتینین و اختلال کلیه، شیوع اختلالات متابولیک، مختل بودن مکانیسم‌های تنظیم دما در سالمندان، مرحله‌ی گرم کردن زودتر شروع شود، سرعت کمتر متابولیسم بدن، حفظ کمتر دمای بدن، کاهش متابولیسم داروها، آزمایش‌های روتین در سالمندان حداقل باشد، هیپوتانسیون شدید حین عمل در صورت عدم قطع کاپتوپریل قبل عمل، ممنوع بودن مصرف پانکرونیوم، کاهش دوز مخدرها و کاهش دوز مسکن‌هایی مانند گاباپنتن.

ترتیب استفاده از مسکن‌ها در دردهای مزمن شامل استامینوفن‌کدیین، سلکسیب، ضدافسردگی سه حلقه‌ای، ضدتشنج‌ها مثل گاباپنتن، هیدروکودون، اکسی‌کودون و مخدرها می‌باشد.

 

 

 

- دخیره‌ی اطلاعات

سیستم جمع‌آوری اتوماتیک اطلاعات یا مدیریت اطلاعات می‌تواند در حین CPB بعضی محاسبات مورد نیاز را انجام داده و آن‌ها را ذخیره کند در حالی که برای ثبت آن‌ها یک پرفیوژنیست آزاد لازم بوده تا این وظیفه‌ی مهم را انجام دهد. این سیستم اکنون در چند مرکز فعال شده و شاید روزی در همه‌ی مراکز انجام شود. این سیستم در اروپا مورد قبول بوده ولی در آمریکای شمالی کمتر مورد استقبال قرار گرفته است. مطالعات نشان می‌دهد استفاده از این سیستم باعث بهبود پیش‌آگهی بیماران و تسهیل در هدایت CPB و ثبت دقیق‌تر اطلاعات می‌شود.

 

 

 

- کانولاسیون غیرمعمول

CPB به طور معمول با استرنوتومی و اکسپوز عادی شریان‌ها و وریدهای مورد نیاز انجام می‌شود. جراحی قلب از راه توراکوتومی چپ یا راست با استرنوتومی محدود و محدودیت در دسترسی به قسمت بالا و پایین و یا شروع CPB قبل استرنوتومی با کانولاسیون معمولی از مشکلات کانولاسیون غیر عادی و ویژه می‌باشد. این مراقبت‌ها انجام شده تا از استرنوتومی جلوگیری شود زیرا استرنوتومی اگر مشکلاتی مانند عفونت، آنوریسم آئورت صعودی یا بطن راست، عبور گرفت کرونری از زیر استرنوم مانند گرفت شریان LIMA به کرونر چپ وجود داشته باشد خطرناک می‌باشد و نباید انجام شود تا کانولاسیون محیطی صورت گیرد. سوراخ شدن بطن راست، پارگی گرفت‌ها و VF به علت انتقال امواج کوتر از راه سیم‌های استرنوم به قلب از عوارض برش استرنوم در عمل‌های مجدد است.

آماده بودن برای شروع CPB فوری از راه کانولاسیون فمورال لازم است. پارامترهای تنفسی اغلب پس از استرنوتومی و باز شدن قفسه‌ی سینه کاهش پیدا می‌کند. استرنوتومی و برداشتن شریان LIMA سبب افزایش فشارخون و تعداد ضربان قلب و پوزیشن سر، پرپ پوست، برداشتن ورید و کانولاسیون گاهی سبب هیپوتانسیون می‌شود. هم‌چنین کانولاسیون غیر معمول برای حمایت گردش خون قبل باز کردن استرنوم در نارسایی قلب شدید و یا عمل‌های مجدد و عمل‌های کم‌تهاجمی (MIS) کاربرد دارد.

 

 

 

- استفاده از CPB در عمل‌های غیر قلبی

استفاده از CPB در عمل‌هایی مانند جراحی اعصاب، آنوریسم داخل مغزی و آنوریسم شریان بازیلار گاهی نیاز بوده که در آن‌ها از هیپوترمی و ایست گردش خون زیاد استفاده می‌شود.

CPB در عمل‌های ارولوژی مانند تومور منتشر شده‌ی کلیه، عمل‌های قفسه‌‌ی سینه و آئورت نزولی، آمبولی پولمونر، پیوند ریه، بای‌پس قلب چپ، پیوند کبد، هیپوترمی تصادفی، جراحی اجوف‌ها، تزریق دوز بالای داروهای شیمی‌درمانی (کانسر معده، روده، کولون، رکتوم، پریتوئن) نیز استفاده شده و سبب تسهیل در انجام عمل جراحی و مراقبت بهتر از بیمار می‌شود.

در یک مطالعه از CPB همراه با هیپوترمی در بیماری که دچار ایست قلبی شده استفاده و سبب بهبودی بیمار شده است.گفته شده ریختن داروی ضدسرطان روی سلول‌های سرطانی خوب و موثر بوده و در این روش شکم بعد خروج بافت‌های سرطانی بسته شده و کانول شریانی یا وریدی (۳۲) و کانول وریدی (۳۲ و ۳۴) درون شکم کار گذاشته و محلول گرم حاوی داروی میتومایسین، سیس‌پلاتین و فلوراوراسیل با دوز ۱۵ تا ۲۰ میلی/کیلو برای هر مترمربع بدن با پرایم ۳ لیتر محلول دیالیز یا نرمال‌سالین و ۵۰ میلی‌گرم هپارین با فلوی 1/5 تا ۲ لیتر در دقیقه و حرارت ۴۱ به مدت ۱۰۰ دقیقه ادامه یافته و سپس کانول‌ها و مایع خارج می‌شود‌. استفاده از دستکش و عینک برای پرسنل ضروری است. این اقدامات باید در بخش کموتراپی اجرا شود.

 

 

 

CPB - روی حیوانات

CPB روی حیواناتی مانند موش، گربه، خوک، سگ و گاو قابل اجرا بوده و سالیانه حدود۱۰۰ میلیون تست حیوانی برای وسایل جدید انجام شده و اصول کلی CPB حیوانی شامل گرفتن مجوز، تایید نوع کار توسط کمیته، کشتن بدون درد حیوانات، استفاده از حیوانات تولید شده، می‌توان غیر استریل کار کرد اگر بخواهیم حیوان زنده نماند، استفاده از کانول و وسایل ری‌استریل، استفاده از پروتکل، کاردیوی خونی ۱ به ۴ یک لیتر، تکرار کاردیو هر ۲۰ دقیقه حدود ۳۰۰ سی‌سی، حرارت ۳۸ درجه هیترکولر، هپارین ۱۰ هزار واحد، حرارت کاردیو ۵ درجه، ACT بیش از ۸۰۰، pH حدود 7/50، PaCO₂ حدود ۳۵، PaO₂ حدود ۱۵۰، خوک گروه خونی خاصی ندارد، از یک خوک می‌توان خون گرفت و برای دیگران استفاده کرد، MAP حداقل، کافی بودن دیورز حدود ۱۰۰ سی‌سی در ساعت و تزریق بسیار آهسته‌ی پروتامین می‌باشد.

 

 

 

- بالانس حرارتی بدن

همیشه در حین CPB حرارت از بین می‌رود. در یک مطالعه با ایجاد هیپوترمی تا ۳۰ درجه در حین CPB به مدت ۱۳۰ دقیقه اتلاف حدود ۱۰۰۰ کیلو ژول یعنی حدود ۲۳۸ کیلوکالری مشاهده شده‌ است. اتلاف حرارت در تبادل‌گر حرارت و مدار CPB حدود ۴۴۰ کیلو ژول معادل ۲۰۰ کیلوکالری می‌باشد و اتلاف حرارت از راه تبخیر آب و جابجایی حدود ۳۸۰ کیلوژول معادل ۹۰ کیلوکالری می‌باشد. متابولیسم بیمارحدود ۲۲۰ کیلوژول یعنی ۵۲ کیلوکالری ایجاد می‌کند. پمپ اکسیژناتور در حین گرم کردن و رسیدن حرارت نازوفارنگس به ۳۷ درجه سبب رسیدن ۶۷۰ کیلوژول یعنی حدود ۱۶۰ کیلوکالری حرارت به بیمار می‌شود. اتلاف حرارت در حین بیهوشی در این مطالعه محاسبه نشده بود. وقتی بیمار اتاق عمل را ترک می‌کند حدود۳۳۰ کیلوژول یعنی ۷۸ کیلوکالری حرارت از دست می‌دهد. می‌توان نتیجه گرفت انتقال سریع به ICU از اتلاف انرژی می‌کاهد و افزایش متابولیسم جهت جبران این اتلاف انرژی لازم است.

وقتی از هیپوترمی عمیق استفاده می‌شود این مشکل اتلاف انرژی شدیدتر است زیرا عضلات دیرتر گرم می‌شوند و اتلاف انرژی بیشتر خواهد بود. این عقیده باید از بین برود که عضلات و چربی‌ها مانند دیگر اندام‌ها گرم می‌شوند و نیاز به گرمای بیشتری ندارند. بعد CPB وضعیت هیپرمتابولیک و افزایش متابولیسم بدن برای حداقل ۶ ساعت ادامه پیدا می‌کند و گاهی طولانی‌تر می‌شود. در این حالت مصرف اکسیژن بدن و تولید دی‌اکسید کربن افزایش یافته و حرارت بدن ممکن است به تندی افزایش پیدا کند و ممکن است عواملی مانند اینترلوکین داخل سلولی، هیپرپیرکسیا و سایتوتوکسین‌ها نیز در این موارد ممکن است دخالت داشته باشند.

 

 

 

- سلامتی قلب و عروق با عصاره‌ی گیاهان

استفاده از عصاره‌ی گیاهان و داروهای کمکی در جلوگیری از ترومبوزهای شریانی مورد قبول واقع شده ‌است. در سال ۱۹۹۷ تخمین‌ زده ‌می‌شود ۲۱ میلیون دلار جهت درمان کمکی در آمریکا هزینه شده‌ باشد. اکنون مشخص شده داروهایی مانند آویشن و روزماری می‌توانند مستقیم پلاکت‌ها را مهار کنند. بعضی میوها و آجیل‌ها حاوی پتاسیم بالا بوده و می‌توانند در بیمارانی که وارفارین مصرف می‌کنند و خطر خون‌ریزی و آنمی دارند استفاده شوند زیرا سبب افزایش حجم گلبول‌های قرمز می‌شوند. به استثنای بعضی میوه‌های دانه‌دار و گوشتالو مانند گریپ فروت و آلوبخارا بیشتر میوه‌ها منبع مهم ویتامین K هستند. در یک مطالعه در روغن ماهی مشخص شد اثر متقابلی در وارفارین دارد یعنی وقتی مصرف روغن ماهی زیاد می‌شد افزایش مهمی در میزان INR دیده می‌شد. روغن ماهی حاوی نوعی اسید چرب اشباح نشده به نام امگا ۳ بوده که حاوی ایکوساپن‌تانوئیک اسید و دوکوساهگزانویید اسید می‌باشد. این اسیدهای چرب روی تجمع پلاکت‌ها و ویتامین K تاثیر دارند.

اسیدهای چرب امگا ۳ ممکن است سطح ترومبوکساین A₂ پلاکت‌ها را کم کرده و فاکتور ۱۲ را کاهش دهند. اکنون به اثرات بالقوه‌ی بسیاری از گیاهان با دقت بیشتری توجه می‌شود. در مجموع ریسک فاکتورهای بیماری‌های قلبی و عروقی افزایش یافته و توجه به تاثیرات خوب گیاهانی همچون سیر، زنجبیل، Gingko، جین‌سینگ و شیرین‌بیان بیشتر شده ‌است. این گیاهان سبب اختلال در تجمع پلاکت‌ها و عملکرد آن‌ها می‌شوند ولی می‌توانند سبب افزایش فشارخون شوند.

دارچین، جین‌سینگ، کدو تلخ، زردچوبه، آلوورا، شنبلیله، ریحان، شلغم، زنجبیل و سیر ده گیاه مفید برای دیابت هستند. 

 

 

- پرفيو‍ژن در بيماريهاي مادرزادي قلب 

 

در انتخاب اکسیژناتور این عوامل موثرند: -جراحی قبلی –داروهای اینداکشن بیهوشی –تجهیزات موجود –فلوی بیمار. در انتخاب اندازه اکسیژناتور باید کوچکترین سایز مناسب انتخاب شود.

مواردی که  نیاز به فلوی بیشتری داریم عبارتند از ارتباط آئورت و پولمونر مثل MAPCA و PDA–شنت سانترال –AI

فلوی بیشتر از فلوی Recommended maximum flow میتواند سبب افزایش میکروآمبولیهای گازی شود. در انتخاب اکسیژناتور نوزادان و اطفال باید به سطح بدن بیمار و حداکثر فلوی اکسیژناتور دقت کرد. در نوزادان و اطفال به علت افزایش نیاز متابولیکی نسبت به بزرگسالان در حالت نوموترمی نیاز به فلوی بیشتری داریم.

حذف میشوند و در اکسیژناتور مدترونیک مدل Fusion با تکامل این قسمت توانسته بدون فیلتر شریانی  قدرت حذف هوا را در مامبران بیشتر کند تا نیازی به فیلتر شریانی نباشد. پرفیوژنیست باید همیشه دستورات سازنده اکسیژناتور را به دقت مطالعه کند.

انواع گردش خون در مامبران: Axial یا مرکزی –Radial یا محوری

در نوع آگزیال خون وارد تبادل کننده حرارت یا HE شده و به انتها رفته و سپس وارد باندلهای مامبران میشود و پس از تبادل گازها به قسمت پایین رفته و به لوله شریانی وارد میشود.

در نوع رادیال خون در HE بدون رفتن به انتها از HE خارج شده و وارد مامبران میشود.

مشخص شده Pressure drop عامل مهمی در حذف میکروآمبولیهاست.

سازمان FDA توصیه میکند هر اکسیژناتور باید یک مقدار قابل قبولی P.d برای حذف میکروآمبولیها داشته باشد.

مخزن یا رزرویور Open به اتمسفر باز است تا بتوان از سیستم گراویتی برای درناژ استفاده کرد. نباید فشار داخل مخزن زیاد شود زیرا سبب آمبولی میشود. فشار داخل مخزن توسط ساکشن و ونت و خون لوله وریدی زیاد میشود اگر نتواند به خارج هدایت شود.

مخزن Closed یا بسته با هوا در تماس نبوده و سبب کاهش واکنش التهابی بدن و اختلال هماتولوژی میشود ولی کمتر میتوان روی درناژ وریدی کنترل داشت و ساکشن برای تقویت برگشت وریدی نمیتوان استفاده کرد و سیستمی باید باشد تا هوای داخل مخزن را خارج کند. خون لوله وریدی توسط فیلترهای مخزن وریدی و خون ساکشن و ونت توسط فیلترهای کاردیوتومی فیلتره میشوند که با هم فرق دارند. مخزن وریدی نقش بسیار مهمی در حذف میکروبابلها دارد.

ورودی خون در مخزن گاهی از بالا و گاهی از پایین بوده ولی باید سرعت آن کم باشد تا سبب برقراری جریان خون پیوسته و برقرار ماندن نیروی گراویتی شود. فیلترهای مخزن حاوی موادی مانند سیلیکون و متیل سلولز هستند که ضد تشکیل کف میباشند. میکروبابلها بیشتر در مخزن و مقداری در مامبران از خون حذف میشوند.

علت تشکیل کف در مخزن ساکشن زیاد و سریع خون است. برای کاهش عوارض مواد ضد کف فقط قسمتهای بالای فیلترهای مخزن حاوی مواد ضد هستند تا همیشه با خون در تماس نباشند. راه برطرف کردن کف تشکیل شده در مخزن افزایش حجم مخزن بوده تا حجم به مواد ضدکف برسد. کف تشکیل شده حاوی میکروآمبولی زیادی بوده که باید حذف شود. دادن فلوی بیشتر از فلوی حداکثر اکسیژناتور سبب کاهش قدرت ضدکف آن میشود.

همیشه قدرت فیلترهای کاردیوتومی از فیلترهای مخزن وریدی بیشتر است زیرا خون لوله وریدی حاوی ذرات و میکروآمبولیهای کمتری است. اگر احتمال دهیم حجم مخزن حین عمل خیلی زیاد میشود مانند بیمار سنگین وزن با عمل ایست گردش خون میتوان از ابتدا از دو مخزن استفاده کرد.

در مواردی مانند عمل مجدد، ارتباط آئورت و پولمونر و بیماران سنگین وزن و جراحی کبد یا اطراف آن میزان خون ساکشن زیاد خواهد بود و گاهی نیاز به دو مخزن پیدا میشود. میتوان هموفیلتر را فقط به مخزن دوم وصل کرد و یا میتوان مخزن دوم را برای ونت و ساکشن قرار داد.

گردش آب در هیترکولر و HE ممکن است سبب تولید بار الکتریکی شده که با پمپ رولر به خون تخلیه میشود.

بررسی قدرت HE : کنترل حرارت لوله شریانی و وریدی و حرارت لوله آب ورودی لازم است. فرول محاسبه قدرت هیت اکسچنجر: حرارت لوله شریانی منهای حرارت لوله وریدی تقسیم بر حرارت آب ورودی منهای حرارت لوله وریدی که حدود 0.4 تا 0.7 فلوی حداکثر میباشد.

حداکثر اختلاف حرارت آب ورودی و لوله وریدی حداکثر 10 درجه گفته شده و برخی تا 15 درجه اجازه داده اند و برخی حداکثر 8 درجه میدانند. گرادیان بیشتر سبب ایجاد میکروآمبولی میشود. گرادیان کمتر در حین گرم کردن سبب طولانی شدن زمام گرم شدن بیمار میشود.

در مطالعه Nollert هیچ ارتباطی بین میزان آمبولیها و گرادیان حرارت دیده نشده است. دیده شده یک اکسیژناتور علیرغم تبادلات گازی قابل قبول نتوانسته بدرستی گرم یا سرد کند. این امر ممکن است به علت تغییر قطر مامبرانها باشد.

باید سرعت آب ورودی و خروجی هیترکولر و فشار آنها مطابق کاتالوگ سازنده باشد  سرعت آب هیترکولر بین 10 تا 18 لیتر در دقیقه میباشد و سرعت کمتر یا بیشتر سبب افت کارایی دستگاه میشود. همیشه افزایش اندازه HE نمیتواند قدرت آنرا بیشتر کند.

عوامل موثر در قدرت HE: نوع گردش خون در مامبران (آگزیال یا رادیال) و جنس HE و نوع آب

دو عامل مهم در گرم و سرد کردن بیمار عبارتند از میزان فلو و مقاومت عروق محیطی.

اختلال در گردش خون عروق ریز به علت هیپوپرفیوژن و ایسکمی میتواند سبب ایجاد میکروآمبولی هوا (Microair emboly) شود.

هواگیری فیلتر شریانی بهتر است ابتدا با دی اکسیدکربن و سپس با سرم کریستالویید باشد و فیلتر شریانی شفاف هواگیری را بهتر نشان میدهد. فیلترهای شریانی دو نوع اکسترنال و اینترنال دارند. Pressure drop و Sheer stress و توربولانس در فیلترهای شریانی مهم هستند و تاکنون برای نوزادان و اطفال 5 نوع فیلتر شریانی از نظر اندازه ساخته شده است. سوراخ فیلترهای شریانی بین 20 تا 40 میکرون هستند.

پرفیوژنیست باید حدکثر فلوی مجاز انواع لوله ها و حجم پرایم آنها را بداند و همیشه باید طول لوله ها و ارتفاع اکسیژناتور و نوع کانول باید به طور روتین مشخص باشد.

حداکثر دور در دقیقه هدپمپ 160 دور در دقیقه بوده و تا 250 دور را برخی مجاز میدانند. سرعت بیش از 160 میتواند سبب خرابی Boot شود.  اندازه هدپمپ از یک حد نباید کوتاهتر شود زیرا سبب افزایش تعداد فشار دادن هد برای همان فلو میشود (Mini-head). همیشه باید طول لوله ها کوتاه باشد تا از حجم پرایم کاسته شود. گاهی لازم است لوله ها بزرگتر گرفته شوند مانند کانولاسیون فمورال و یا تغییر محل اکسیژناتور در حین پمپ.

اگر جراح حین کانولاسیون حجم میدهد باید حجم پرایم و مخزن بیشتر باشد تا امکان دادن حجم باشد.

تکنیک  RAP و VAP (گرفتن حجم لوله شریانی و وریدی) در نوزادان و اطفال هم سفارش شده بخصوص در بیماران پرحجم و در صورت کاهش فشار استفاده از فنیل افرین خوب است.  

در یک مطالعه استفاده از کاردیوی دل نیدو 34 درصد و کاستودیول 7 درصد بوده است و هنوز بهترین روش برای حفاظت میوکارد مشخص نشده است. تزریق کاردیو میتواند با سرسوزن باشد و نیاز به گذاشتن کانول کاردیو نیست. در نوزادانو اطفال محاسبه حجم خون در لوله کاردیو بسیار مهم است و طوری باید انتخاب شود تا خون زیادی داخل لوله نماند.

در یک مطالعه در امریکای شمالی بیش از 86 درصد مراکز از کاردیوی خونی استفاده میکردند.

کاردیوی مدام یا میکروپلژی خون شریانی گرم یا سرد داشته و فقط در مرحله هات شات گرم است و در نوزادان و اطفال کاربرد چندانی ندارد.

بعد سیستم هیترکولر سیستم Wall water است که میتواند تغییر حرارت فوری ایجاد کند.

اندیکاسیون کانوله کردن شریان پولمونر: برای حفظ گردش خون اندام تحتانی گاهی لازم است پولمونر کانوله شود  تا جریان خون از راه پولمونر و PDA به اندامهای تحتانی برسد.

برای تعیین Pressure drop کانولها از آب و حرارت اتاق استفاده میشود که مقداری با خون و حین پمپ و حرارتهای پایین تفاوت دارد.

جنس نوک کانول وریدی از فلز و پلاستیک و سیلیکون میباشد. کانول نوک فلزی فلوی خوبی دارد ولی کارگذاری مشکلی دارد و کانول نوک سیلیکونی فلوی کمتری داشته ولی کارگذاری راحتی دارد. پرفیوژنیست باید انواع کانولهای وریدی و شریانی اطفال و نوزادان را بشناسد. در عملهای اطفال بیشتر از کانولاسیون Bicaval استفاده میشود. در اطفال انتخاب کانول بزرگتر همیشه سبب افزایش بازگشت وریدی نمیشود زیرا بشته شدن سوراخهای اطراف کانول سبب کاهش برگشت خون میشود. استفاده از تقویت کننده برگشت وریدی اجازه انتخاب کانول وریدی کوچکتر را میدهد.

آناتومی بیمار، محل کانولاسیون، فلو، نیاز جراح و جراحی در انتخاب نوع و سایز کانول تاثیر دارد.  برخی کانولهای شریانی در نوک آنها سوراخی مانند کاتتر بالن پمپ قرار دارد که میتوان ره راحتی فشار داخل آئورت را بدون قطع فلو کنترل کرد.

 

 

 

 

 

 

 

 

برای افت مایع باید سطح مایع در لوله شریانی 75 سانتیمتر بالاتر از سطح مایع در مخزن وریدی باشد و افت حدود 1 سانتیمتر در دقیقه خوب است. اگر به روش فشاری کالیبره شود افت فشار باید حدود نیم  تا 1 میلیمتر جیوه در ثانیه باشد. کالیبره تنگ یا شل هردو سبب آسیب خون میشود. بیمارانی که فقط پرایم کریستالویید میگیرند یک هماتوکریت قابل قبولی ممکن است داشته باشند اگر هماتوکریت قبل عمل خیلی بالا باشد و نیاز به افزودن خون به پرایم نمیباشد.

مراکز زیادی به پرایم اطفال بیکربنات اضافه میکنند. اگر پرایم انجام شود و دمای اتاق بیشتر از مایع پرایم باشد و پرایم مدتی چرخانده نشود کم کم هوای محلول در مایع پرایم آزاد شده و ایجاد بابلهای هوایی میکنند و اگر بدون هواگیری کامل وارد شریان بیمار شوند آمبولی اتفاق میافتد. ُ

میزان استاندارد هپارین پرایم 3000 تا 5000 واحد (30 تا 50 میلیگرم) برای هر لیتر پرایم بدون خون و در بزرگسالان 10 تا 25 میلیگرم برای هر لیتر پرایم است و بقیه داروها را میتوان بعد کانولاسیون و قبل شروع پمپ به مدار اضافه کرد زیرا ممکن است با جداکردن لوپ شریانی-وریدی مقداری دارو از بین برود.

برخی مراکز برای افزودن خون به پرایم در اطفال از خون تازه (کمتر از 14 روز) و خون کامل یا Whole blood  ستفاده میکنند زیرا معتقدند فاکتورهای انعقادی خون کامل سبب کاهش خونریزی بعد عمل میشوند. اگر لازم بود خون به پرایم اضافه شود باید هپارین اضافی نیز بعد تزریق خون به پرایم اضافه شود چون افزودن هپارین قبل تزریق خون و بعد افزودن کلسیم سبب کاهش قدرت هپارین توسط کلسیم میشود.

افزودن 25 سی سی بیکربنات به پرایم اطفال سبب افزایش اسمولاریتی به بیش از 300 میشود که سبب اختلال کلیوی و بیش از 360 سبب اختلال مغزی میشود.

فرمول محاسبه هماتوکریت بیمار روی پمپ بخصوص در اطفال مورد نیاز بوده و بدین صورت میباشد:

- حجم خون بیمار ضربدر هماتوکریت بیمار تقسیم بر حجم خون بیمار بعلاوه حجم پرایم

فرمول محاسبه حجم خون مورد نیاز روی پمپ برای رسیدن به هماتوکریت دلخواه:

- (حجم خون بیمار + حجم پرایم) ضربدر هماتوکریت دلخواه منهای حجم خون بیمار ضربدر هماتوکریت بیمار روی پمپ تقسیم بر هماتوکریت خون مورد استفاده (70 برای PC  و 40 برای خون کامل)

برخی توصیه میکنند تزریق خون در اطفال بهتر است در شروع پمپ باشد و به پرایم اضافه نشود.

 

 

حجم خون در بیماران با تشخیص نارسایی دریچه و یا تک بطنی بیشتر از حد معمول است. در مورد فیلتر شریانی در اطفال توصیه شده کانکشن پروگزیمال باید بالاتر از کانکشن دیستال باشد تا هوا در صورت توقف پمپ به سمت بیمار نرود. اگر از فیلتر شریانی اکسترنال استفاده میکنید برخی توصیه میکنند فیلتر شریانی از سطح مخزن پایینتر باشد و برخی معتقدند فیلتر شریانی باید وسط لوله شریانی باشد تا هوای کمتری از فیلتر رد شود و از نظر تئوری هرچه پایینتر باشد هوای کمتری از آن رد میشود.

اضافه کردن کلسیم (200 میلی گرم / لیتر برای خون سیتراته) و بافر حداکثر 15 تا 20 سی سی بعد افزودن خون و یا ابتدای شروع پمپ میباشد. محلول پرایم را میتوان اکسیژنه کرد و باید در صورت امکان نمونه ABG جهت رفع اختلالات پرایم گرفته شود و اختلالات رفع شود تا به حد نرمال برسد.

اگر کلسیم و بیکربنات هردو با هم به پرایم اضافه شوند رسوب کلسیم کربنات یا سدیم کلراید اتفاق میافتد و بهتر است این دو دارو بعد خون و قبل رفتن روی پمپ یا ابتدای پمپ بهتر است تزریق شوند.استراتژی آلفا یا pH:  (37 درجه) آلفا یعنی نگهداری ایمیدازول هیستیدین یونیزه ثابت و پایدار. ایمیدازول هیستیدین نوعی پروتیین بوده که بافر داخل سلولی میباشد و سبب تنظیم pH داخل سلولی میشود و برای عملکرد سلول مهم است. در استراتژی آلفا عملکرد ایمیدازول حفظ میشود تا pH داخل سلولی تنظیم شود. هیپوترمی روی مقدار ایمیدازول تاثیر دارد و هیپوترمی سبب افزایش حلالیت گازها شده و pH خون به سمت آلکالوز با افزایش حلالیت CO2 میرود. میزان CO2 از طرفی با Ph و فلوی مغزی در ارتباط است و همگی با میزان فعالیت متابولیکی بدن ارتباط دارند. این قوانین در بیماران مسن مهمتر بوده زیرا بیماری عروقی و امکان آمبولیها در آنها حین CPB زیادتر است.

روش آلفا سبب محدودیت در فلوی مغزی شده تا حدی که فقط نیازش برطرف شود و از گردش خون اضافی جلوگیری میکند. البته این خودتنظیمی مغز در حرارت کمتر از 23 درجه مختل میشود. در روش آلفا CO2 حدود 40 و PH حدود 7.40 نگهداری میشود. این استراتژی در بزرگسالان پیشنهاد شده است.

استراتژی PH: (هیپوترمی) در این روش گاهی افزودن CO2 لازم است. هیپوترمی با افزایش حلالیت گازها سبب کاهش CO2 خون شریانی و افزایش شکل حل شده CO2 پلاسما میشود. این CO2 اضافی حل شده با آب واکنش نشان داده و تولید اسید کربنیک (H2CO3) میکند. اسید کربنیک میتواند به هیدروژن و بی کربنات تجزیه شده و سپس به آب و CO2 تبدیل شود.

دی اکسید کربن ماده قدرتمند برای گشادی عروق مغز و انقباض عروق ریه میباشد. در این روش هم میزان CO2 حدود 40 و PH حدود 7.40 نگهداری میشود. در صورت وصل CO2 به سیستم CPB مقدار آن حدود 10 درصد فلو تنظیم شده و سپس با ABG کنترل میشود. برای بالا بردن CO2 میتوان مقدار هوا را کم کرد ولی این کاهش هوا نباید از مقدار توصیه شده سازنده کمتر باشد و در نوزادان طبق تجربه ما اگر مقدار هوا کمتر از 100 سی سی در دقیقه در نوزادان میشد مقدار Pao2 افت میکرد. استفاده از اکسیمتری مغزی در این روش کمک کننده است. این روش توصیه شده در نوزادان و اطفال است.

برخی مراکز از هر دو روش استفاده میکنند یعنی از استراتژی PH تا ابتدای گرم کردن

و سپس تا انتهای عمل از روش آلفا در ایست گردش خون استفاده میکنند.

 

استراتژی هیپراکسیک و نورموکسیک:

میزان Pao2 توصیه شده 100 تا 300 میباشد رتینوپاتی در نوزادان نارس با استراتژی هیپراکسیک و اکسیژن بالا گزارش شده است. این اکسیژن اضافی سبب ایجاد رادیکالهای آزاد و آسیب عروق چشم شده و به بقیه سلولهای بدن آسیب وارد کند و گاهی این آسیب ساعتها بعد دیده میشود اما در مطالعه Nollert نشان داده شد Pao2 بیش از 300 بخصوص در ایست گردش خون سبب کاهش اسیدوز و هیپوکسی میشود. برخی مراکز مقدار Pao2 را بیش از 300 نگه داشته و معتقدند در حین فلوی کم یا ایست گردش خون با این روش عوارض کمتری بوجود میاید. آنها میزان Fio2 از از ابتدا تا انتها روی 100درصد نگه میدارند.

در مطالعه Young هیپراکسی قبل شروع بای پس سبب کاهش آسیب رادیکالهای آزاد اکسیژن حین کاردیوپلژی شده است.

 

هماتوکریت: سطوح مورد نظر هماتوکریت عبارتند از قبل CPB –حین CPB –قبل جدا شدن از CPB – قبل رفتن به ICU –ICU

مقایسه بین دو گروه هماتوکریت 20 درصد و 30 درصد با فلوی حداقل در کودکان کمتر از یک سال نشان داد گروه 30 درصد عوارض کمتری داشتند. در مقایسه دیگری هماتوکریت 25 درصد با 35 درصد و فلوی حداقل مقایسه شد و مشخص شد فرق چندانی بین دو گروه وجود ندارد. مطالعات دیگر نشان داد حداقل قابل قبول هماتوکریت در نوزادان و اطفال 25 درصد میباشد.

فشارخون: نیاز متابولیک بدن با بیهوشی و شل بودن عضلات و هیپوترمی کم میشود. فشار 50 تا 150 در بزرگسالان و 30 تا 110 در اطفال  سبب حفظ خودتنظیمی مغز میشود. فشارخون قابل قبوا در نوزادان 30 تا 45 و در اطفال 40 تا 60 میباشد و دادن فلوی حداقل حین CPB در نوزادان و اطفال با استفاده از اکسیمتری مغزی راحتتر شده است.

 

جدول حداقل فشارخون در نوزادان و اطفال حین CPB:

نوزادان ----- حداقل 25 تا 30

تا یک سال ----- 35

یک تا ده سال ----- 45

بیش از ده سال ------ 50

فواید کاهش فلو با کاهش حرارت: کاهش خون کولترالها و وریدهای تیزین و برونشیال و دید بهتر جراح –آمبولی و ترومای کمتر خون به علت کاهش سرعت ساکشن

 

عوامل دارویی موثر در گرم و سرد شدن بیمار (کاهش مقاومت عروق محیطی): نیتروگلیسرین –نیتروپروساید –فنتولامین – فنوکسی بنزامین –میلرینون –گاز ایزوفلوران

برخی مراکز از گاز ایزوفلوران برای گشادی عروق محیطی و مغزی و کاهش مصرف اکسیژن استفاده میکنند. با اکسیمتری مغزی و EEG قابل قبول میتوان فشارخون را حین CPB کمی پایینتر نگه داشت.

عوامل موثر یگر در گرم و سرد کردن بیمار عبارتند از وزن بیمار –قدرت هیترکولر –اندازه تبادل گر حرارت –اختلاف حرارت آب و بیمار –فلوی پمپ و مقاومت عروق محیطی

حداقل 20 دقیقه لازم است تا مغز به درستی بعد رسیدن به حرارت پایین سرد شود. گرم کردن سریع سبب افزایش تقاضای مغز بدون افزایش Supply شده و گرم کردن خیلی سریع سبب اختلالات عصبی میشود.  خون لوله شریانی با حرارت بیش از 37 درجه ارتباط با اختلالات کلیوی بعد عمل دارد.

در یک مطالعه گرم کردن 0.5 درجه در دقیقه نسبت به یک درجه در دقیقه عوارض کمتری داشته است.

عوامل موثر در تنظیم فلو عبارتند از حرارت –آناتومی بیمار –فلوی وریدی –فشارخون –Svo2 و اکسیمتری مغزی

 

جدول فلو و حرارت

حرارت 35 تا 37 درجه ----- 2.4 تا 3.5

32 درجه ----- 2.2

30 درجه ----- 2

26 ----- 1.6

20 درجه ----- 1 یا 20 سی سی / کیلوگرم

 

انواع هموفیلتر:

- PBUF : یا پره بای پس اولترافیلتراسیون برای حذف مایع و الکترولیتهای اضافی مایع پرایم خونی کاربرد دارد. خون مانده دارای قند، لاکتات، سدیم و پتاسیم بالایی است. در این روش برای هر سی سی خون 2 سی سی رینگر لاکتات یا رینگر به پرایم اضافه شده و هموفیلتر میشود.

- CUF  : هموفیلتر حین پمپ بدون اضافی کردن حجم اضافی

- ZBUF : افزودن حجم به پرایم و هموفیلتر کردن و در صورت پتاسیم بالا نرمال سالین اضافه میشود. در لاکتات بیش از 6 هم کاربرد دارد. 

- DUF : برای کاهش همودیلیشن استفاده میشود.

- MUF : هموفیلتر بعد پمپ که اولین بار در سال 1991 گزارش شده است.

 

انواع MUF عبارتند از

 1-  SMUF یا Simplified UF یا V-AMUF  یا GOSH-MUF یعنی بعد پمپ خون از یک یا دو کانول وریدی وارد هموفیلتر شده و سپس با هدپمپ وارد کانول شریانی میشود. علت نام گذاری  GOSH- MUF به این دلیل گفته شده چون اولین بار در Great Ormond Street Hospital انجام و گزارش شده است. مقدار فلو در این روش 10 تا 30 سی سی / کیلو در دقیقه تا حداکثر 300 سی سی در دقیقه قابل انجام است و میتوان ساکشن به هموفیلتر با فشار 100 میلیمتر جیوه وصل کرد. اضافه کردن سرم یک لیتری برای دادن حجم حداکثری مدار توصیه شده است.  

 2- A-VMUF   یعنی خون از راه لوله شریانی وارد هموفیلتر و سپس وارد دهلیز میشود.

 

برگشت وریدی: همیشه ابتدا کلمپ شریانی را برداشته و کمی حجم بدهید و سپس کلمپ لوله وریدی را بردارید.

روشهای تقویت برگشت وریدی عبارتند 1-  KAVAD یا Kinetic Assisted Venous Drainge

 –استفاده از پمپ رولر روی لوله وریدی که کمتر استفاده میشود.

-استفاده از پمپ سانتریفوگال روی لوله وریدی که با شنت به لوله وریدی وصل میشود و تا 100 میلیمتر جیوه فشار منفی میتواند تولید کند. (در بزرگسالان)

2-  VAVAD یا  Vacuum Assisted Venous Drainge ساکشن مخزن با پمپ رولر یا سانتریفوگال که زیاد استفاده میشود.

 

پره بای پس چک لیست: این چک لیست برای هر بیمار قبل پمپ باید پر شود و سبب کاهش خطا و اشتباهات و افزایش ایمنی بیمار میشود و جزو مدارک باید بایگانی شود. باید هر مورد از چک لیست دقیق کنترل و اجرا شود. سازمان بهداشت جهانی سال 2007  چک لیست جراحی را برای افزایش ایمنی بیماران طراحی کرده و بعد استفاده در برخی مراکز کاهش میزان خطا تا یک سوم گزارش شده است.

چک لیست قبل بیهوشی –قبل انسزیون پوست و قبل رفتن به ICU هم توسط چند مرکز درست شده که همگی سبب کاهش خطاها میشوند. در برخی چک لیستها بر ارتباط موثر بین اعضای تیم عمل نیز تاکید شده است که سبب افزایش ایمنی بیمار میشود.نکات مهم در تشخیص بیماری

بیماریهای مادرزادی قلب ممکن است در طی دوران جنینی و یا نوزادی تشخیص داده نشده و علایم مختلفی مانند اختلالات تغذیه  و خواب و رشد و سیانوز و تنفسی و نوار قلبی ممکن است داشته باشند. برخی بیماریها باید فوری درمان شده تا از هیپرتانسیون پولمونر و اختلال بطن چپ جلوگیری کند. برخی بیماریها خیلی خطرناکند مانند TGA و برخی کم خطر مانند PDA و ASD . برخی بیماریها دیر تشخیص داده میشوند مانند LTGA , ALCAPA. برای هر بیماری باید یک نقشه مشخصی داشته باشید.

نکات مهم در پرونده عبارتند از تشخیص بیماری، سابقه بیماری، گزارش آنژیو و اکو، وجود PDA و کولترال آئورت به پولمونر، وجود شنت، وضعیت دریچه آئورت (گشادی دریچه نیاز به کاردیوی بیشتر و پرحجم شدن بطن چپ و تنگی دریچه احتمال اختلال همودینامیک و CPR و CPB اورژانس)،  اختلال همودینامیک قبل عمل نیاز به حمایت دارویی حین CPB دارد. وجود PVR یا نارسایی دریچه پولمونر نیاز به یک کانول وریدی داشته و وجود ASD یا VSD یا سوراخ دهلیز یا بطن نیاز به دو کانول وریدی دارد. هیپوترمی بیشتر و سریعتر در بیمار با فشار پایین حین بیهوشی ممکن است لازم باشد.

 

آنومالیهای کرونر: دو نوع آنومالی کرونر وجود دارد:

- وصل کرونر چپ به شریان پولمونر یا ALCAPA  (anomalous left coronary artery from the pulmonar y artery) – منشا غیر طبیعی کرونر  از یک ورید غیر از آئورت یا AAOCA یا anomalous aortic origin of a coronary artery

در این موارد اکسیژن کافی به میوکارد نرسیده و تعداد ضربان و برداشت اکسیژن زیاد است. اگر در این موارد کولترال خوبی وجود داشته باشد این بیماریها دیر تشخیص داده میشوند. گاهی کرونر راست منشا غیر طبیعی دارد.

فلوی حداکثر مجاز برای این بیماران 2 لیتر برای هر متر مربع بدن در دقیقه بوده و کاردیو لازم است علاوه بر آئورت به داخل پولمونر هم تزریق شود. کاردیو فوری بعد شروع CPB باید تزریق شود. ابتدا داخل آئورت و سپس داخل پولمونر. باید مطمئن شد که کاردیو داخل پولمونر وارد کرونر میشود و نیاز به کراس کلمپ پولمونر نیز هست.

شروع بای پس به دلیل احتمال آریتمی ها و VF و دیستانسیون بطن چپ باید آهسته باشد تا زمانی که ونت بطن چپ گذاشته شود. اگر بیمار VF کرد فلوی کانول شریان پولمونر باید قطع شود.  هماتوکریت حداقل 30 درصد باشد. حرارت 32 تا 25 مناسب بوده و استراتژی PH توصیه میشود.

در بیماریهای دریچه ای میزان کاردیو بیشتر شده و مراقب دیستانسیون و آریتمی باشید و اگر VF اتفاق افتاد قبل کاردیو حتما لیدوکایین بزنید. سرعت بالای ونت سبب هیپوپرفیوژن در کودکان میشود.

اگر به علت AR مجبور به افزایش سرعت ونت هستید چون باید میزان فلو را اضافه کنید اگر CO2 را زیاد نکنید افت CO2 بوجود میاید پس لازم است  CO2 به مدار تزریق کنید. دستکاری آئورت میتواند سبب تحریک رسپتورها و تغییر فشارخون موقتی بیمار شود.

اگر میوکارد هیپرتروفی شده حین گرم کردن فلوی بیشتری نیاز است و احتمال آریتمی بیشتر میشود.  

در تنگی دریچه ها بسته به محل تنگی آنها تقسیم بندی میشوند مانند Supravalvar, Valvar, and Subvalvar . Subaortic

قلب در تنگی دریچه هیپرتروفی شده و سبب نارسایی بطن هم میشود. در این بیماران احتمال CPR و شروع فوری CPB ممکن است از این رو لازم است فوری دستگاه آماده شود. کاردیو با مقدار بیشتر و فشار بالاتری داده شود. در عملهای طولانی گاهی لازم است گازهای بیهوشی از راه CPB داده شود.

 

کولترالهای آئورت به پولمونر: Aortopulmonary Collaterals (APCs)

کولترالهای آئورت (گاهی دیگر شریانهای سیستمیک) به پولمونر بین آئورت و پولمونر بویژه در محلی که گردش خون ناکافی در شریان پولمونر وجود دارد دیده میشود. این کولترالها بیشتر در آترزی پولمونر و تترالوژی فالوت و یا نقص در شریان پولمونر و تک بطنی ها دیده میشوند.  این کولترالها ممکن است سبب کاهش فلوی مغزی به علت انحراف خون به پولمونر شوند.

میزان فلو در شروع CPB باید بیشتر بوده تا هیپوپرفیوژن مغزی بوجود نیاید. تا 5 لیتر / مترمربع بدن / در دقیقه و باید اکسیژناتور توانایی آن را داشته باشد و مواظب کاهش حجم و هماتوکریت هم بود.

این عروق جانبی میتوانند قبل و یا ابتدای CPB اصلاح شوند. بیماران بخصوص نوزادان و اطفال در خطر بروز دیستانسیون بطن چپ در ابتدای CPB به علت مایع سردتر پرایم و کم کلسیم هستند. اگر از دو کانول وریدی استفاده شود باید ونت بطن چپ هم گذاشته شود. ابتدای CPB بهتر است سریعتر بیمار سرد شود تا عوارض هیپوپرفیوژن مغزی کمتر شود. هماتوکریت حداقل 30 درصد باشد تا اکسیژن کافی حمل شود. استراتژی PH توصیه شده تا وازودیلاتاسیون مغزی سبب افزایش گردش خون آن شود و سبب انقباظ شریان پولمونر و کاهش برگشت خون نیز خواهد شد. هیپوپرفیوژن مغزی بعد عمل سبب افزایش عوارض و تشنج میشود.

استفاده از داروی آلفابلوکر در این بیماران میتواند سبب افزایش فشارخون شود ولی باعث افزایش خون برگشتی از کولترال نیز خواهد شد. استفاده از اکسیمتری مغزی در این بیماران برای شناسایی زود هیپوپرفیوژن مغزی مهم است. ابتدا باید فلو زیاد شود و بعد لازم است مقدار CO2 را زیاد کنیم تا هیپوپرفیوژن و مشکلات برگشت ریاد خون کمتر شود. کاهش میزان هوا نمیتواند به تنهایی سبب افزایش CO2 شود. کنترل گازهای خونی on-line در این بیماران بسیار کمک کننده بوده و به تنظیم استراتژی PH کمک میکند. اگر ارتباط بین آئورت و پولمونر بزرگ باشد اصطلاح window بکار میرود و سبب هیپرتانسیون پولمونر و نارسایی قلب خواهد شد. در بیمارانی که LSVC دارند برای کانولاسیون SVC از لوله تراشه کاف دار استفاده میکنند.

 

سایز مناسب لوله تراشه برای کانوله کردن SVC :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

در بیمارانی که وسایل کمکی حمایت بطنی یا VAD دارند برخی توصیه میکنند در پرایم آنها و یا حین بیهوشی از FFP استفاده شود تا هموستاز بهتری بعد عمل داشته باشیم.

در پیوند قلب تزریق کورتن در ابتدا و حین ری پرفیوژن قلب توصیه شده استمراحل CPB: -اول CPB  -بای پس استاندارد –انتهای CPB

برای پرفیوژنیست لازم است یک تکنیک عملی استاندارد داشته تا بتواند با هر مورد CPB و بیمار به نوعی انطاف پذیر باشد. تکنیک استاندارد و منعطف بهتر با حوادث غیر عادی برخورد کرده و آنها را هدایت میکند. به عنوان مثال پرفیوژنیست برای لوله وریدی قطر 1.4 انتخاب میکند ولی جراح قطر 3.8 میخاهد و پرفیوژنیست باید فوری با این مسئله کنار بیاید و قبول کند.

 

شروع CPB: شروع CPB نیاز به توجه و دقت کافی داشته و باید اکسیژناسیون کافی و درناژ مناسب تایید و کل مدار و سیستم CPB بررسی شده و در صورت نداشتن مشکل میتواند دستور خاموش کردن ونتیلاتور را بدهد. شروع بای پس یکی از پرکارترین قسمتهای CPB برای پرفیوژنیست  میباشد. ستینگ درست، چک لیست قبل CPB، داشتن برنامه برای CPB همگی باعث کاهش حوادث در شروع CPB شده و پرفیوژنیست  میتواند همه حواسش را به بای پس قلب و ریه و عملکرد درست وسایلش بگذارد.  شروع CPB بسیار مهم بوده و هر ثانیه‌اش به توجه دقیق نیاز دارد.

پرفیوژنیست قبل شروع CPB باید علایم حیاتی، اکسیمتری مغزی، ABG و الکترولیتها را کنترل کند.  

ساکشن و ونت بعد تزریق هپارین و ACT کافی روشن شوند مگر بخواهد پرایم خونی و هپارینه که بعد قطع لوله آرتر-ونوس در محیط عمل وجود دارد ساکشن کند.

بهترین زمان برای تزریق داروهای پرایم درست قبل شروع CPB توصیه شده و اگر خیلی زود تزریق شوند از اثر آنها کاسته میشود.

شروع ساکشن و ونت و کانولاسیون شریانی در ACT بیش از 300 الی 350 باشد. کانول وریدی معمولا بعد کانول شریانی گذاشته میشود. میتوان با یک کانول وریدی به طور نسبی به CPB وصل شد و کانول دوم را گذاشت.

در صورتیکه قطر لوله ارتر و ونوس برابر هستند مثلا هر دو 1.4 هستند اطمینان از وصل لوله شریانی به کانول شریانی لازم است. دادن حجم بعد کانولاسیون شریانی و کنترل فشار سیستم با برداشتن کلمپ لوله شریانی و بستن تمام شنتها لازم است. فشار لاین شریانی در محدوده فشار شریانی بیمار میباشد. زمانی میتوان حجم داد که لاین شریانی بیمار Spike ندارد.

گاهی میتوان در صورت کمبود حجم داخل مخزن و فشار مناسب بیمار کلمپ شریانی را برداشته تا آهسته خون برگردد و کمبود حجم جبران شود.

هرگز بدون روشن بودن آلارم LEVEL بیمار به پمپ وصل نشود. قبل شروع CPB باید محل تمام کلمپها کنترل شود و کلمپهایی که قرار است اول پمپ برداشته شوند مرور شوند. خون به طور معمول بعد برداشتن کلمپ شریانی به آرامی وارد لوله شریانی و سپس مخزن میشود مگر اکلوزیون غیرعادی باشد.

بعد برداشتن کلمپ مواظب باشید فوری حجم زیادی تزریق نکنید. کلمپ وریدی بتدریج برداشته و نزدیک لوله وریدی نگهداشته شود تا در صورت مشکل سریع بتوان لوله وریدی را کلمپ کرد. کلمپ سریع ونوس سبب خالی نشدن قلب و برقراری گردش خون کافی میشود. خالی شدن فوری مخزن بعد برداشتن کلمپ ونوس نشانه افزایش فشار داخل مخزن و Pressurized cardiotomy  است که فوری باید لوله وریدی کلمپ شود و مشکل ونت مخزن برطرف گردد. میتوان با یک کانول وریدی بیمار را به پمپ وصل کرد اما رسیدن به درناژ و فلوی کافی نسبت به دو کانول وریدی زمان بیشتری لازم دارد.

در این موارد باید سریع لوله وریدی کلمپ شود: -در رفتن کانول شریانی یا محل بد آن –دایسکشن آئورت –نقص در هدپمپ -

مقدار CVP را بعد کانولاسیون وریدی بخصوص SVC کنترل کنید. افزایش مقدار CVP بعد کانولاسیون دهلیزی نشانگر اختلال در گردش خون وریدهای بزرگ بوده که در صورت طولانی شدن سبب کاهش گردش خون مغز و افزایش فشار مغز میشود.

جراح قبل رفتن روی پمپ سوال از آمادگی پرفیوژنیست  میکند و پرفیوژنیست  باید تمام سیستم و روشن بودن آلارمها را چک مجدد کرده و درصورت نداشتن مشکل اعلام آمادگی کند. جراح دستور رفتن روی پمپ را میدهد (go on bypass) و پرفیوژنیست  بعد رفتن روی پمپ اعلام میکند (going on).

اتاق عمل باید ساکت و بدون موزیک و سروصدای اضافی باشد. پرفیوژنیست  با صدای بلند مراحل سرد و گرم کردن و تایمهای ضروری را اعلام میکند. میزان فلو در نوزادان و اطفال توصیه میشود در شروع پمپ 1 به 1 باشد. یعنی مثلا در فلوی 600 سی سی در دقیقه نوزادان میزان هوا هم 600 سی سی در دقیقه شروع میشود و به تدریج میتوان مقدار هوا را کمتر کرد تا بیمار در  استراتژی PH  قرار گیرد و مقدار CO2 خیلی کاهش پیدا نکند. برداشتن کلمپ وریدی با تاخیر انجام شود. چندین تیوبینگ کلمپ باید در دسترس پرفیوژنیست  باشد.

مقدار CVP قبل و حین و بعد CPB یادداشت شود. مقدار CVP در شروع CPB کم شده و صفر میشود. افزایش CVP باید به اطلاع جراح رسانده شود. CVP بالا میتواند به دلیل اشکال در دام ترانسدیوسر و یا بالا بودن آن و یا پوزیشن بد آن باشد. دقت به رنگ لوله شریانی و وریدی و کنترل ABG و SVO2 در شروع بای پس کمک کننده است. در بیماران Erythrocytotic و یا آنها که در ارتفاعات زندگی میکنند ممکن است رنگ لوله شریانی تیره‌تر باشد.

اختلاف فشار بین دو کانول دهلیزی میتواند سبب جابجایی هوا از یک کانول به کانول دیگر شود. بیهوشی ونتیلاتور را بعد فلوی کامل با اعلام پرفیوژنیست  خاموش کرده و آلارم پالس اکسیمتری را نیز غیر فعال میکند. میزان فلوی مورد نیاز برای اصلاح فشار در بیمارانی که شنت آئورت و پولمونر بزرگ و PDA و یا نارسایی دریچه آئورت دارند بیشتر از حد معمول میباشد.

استفاده از اکسیمتری مغزی در کنترل فلوی مغزی کودکان مفید میباشد. در هیپوترمی کنترل دمای اتاق و هیترکولر و بلانکت لازم است. گذاشتن یخ در حرارت کمتر از 25 درجه و TCA و یا فلوی کم مفید است. شروع کاردیو هم مانند شروع CPB به توجه دقیقی نیاز دارد.

جراح در برخی مراکز دارای دوربین مدار بسته در پیشانی بوده که دیگران بتوانند عمل را دیده و در صورت لزوم کمک کنند. پرفیوژنیست  هم از اطلاعات این دوربین میتواند استفاده کند.

اگر جراح گفت down on your flow  پرفیوژنیست  پاسخ داده و فلو را کم کرده و بعد چند لحظه برای اینکه جراح فراموش نکند فلو کم است اعلام میکند still down on my flow

علایم در چارت پرفیوژن هر 10 دقیقه یا کمتر نوشته شود و هر تغییر مهمی فوری ثبت شود. شروع و قطع کاردیو اعلام شود.Snae  یا taps کانول وریدی در صورت استفاده قبل جدا شدن از پمپ باید آزاد شوندتا امکان درناژ کافی بوجود آید. تایمهای ضروری مثل کاردیو و حرارت و غیره طبق روتین مرکز یا جراح با صدای بلند اعلام گردد. هماتوکریت بیماران طبق روتین مرکز کنترل شود.

اصلاح PH و الکترولیتها بهتر است قبل از ری‌ پرفیوژن کرونر و برداشتن کلمپ آئورت انجام شود. استفاده از تکنیک Z-balance حین گرم کردن برای اصلاح اختلالات الکترولیتی و دفع واسطه‌های التهابی مفید است.

علل الیگوری در اطفال: kink بودن لوله –لیک داشتن –هیپوترمی و فلو کم –TCA

در صورت وجود خون در ادرار یا هموگلوبینوری دادن بیکربنات لازم است . گاهی علت خونریزی آسیب مجرای ادرار میباشد.

برخی مانیتول را ابتدای گرم کردن یا برداشتن کلمپ آئورت توصیه میکنند. تزریق سریع مانیتول اب افزایش فلوی عضلات سبب هیپوتانسیون میشود. برخی از این کاهش فشار در ابتدای ری پرفیوژن حمایت میکنند.  میتوان برخی از داروها بیهوشی را ابتدای گرم کردن یا ری پرفیوژن طبق نظر پزشک بیهوشی تزریق کرد.

سازندگان هیترکولر حداکثر اختلاف دما بین بیمار و هیترکولر را 15 درجه اعلام کرده اند اما همه بیشتر مراکز 12 درجه اختلاف را قبول دارند. اگر بیمار خونریزی فعال داشت میتوان تا 37 درجه بیمار را گرم کرد و در این حرارت چندین دقیقه نگه داشت. برخی حداکثر حرارت مورد قبول برای جدا شدن از CPB را 35.5 درجه میدانند. جراح باید گذاشتن و برداشتن کلمپ آئورت، ونت بطن چپ و Tap ها را با صدای بلند به اعلام کند.

تاکیکاردی یکی از علایم گرم شدن بیش از حد بیمار قبل جدا شدن از پمپ میباشد. قبل جداشدن از CPB میزان هموگلوبین و پربودن قلب و حجم مخزن کنترل شود. در صورت نیاز سرم داخل مخزن ریخته تا حجم آن داده شود و مراقب دادن سرم و افت هموگلوبین باشید. حجم لوله وریدی را در موقع مناسب بگیرید و وارد مخزن کنید.

حجم مناسب مخزن در کودکان برای جداشدن از CPB حدود 1.3 حجم خون آنهاست و در کودکان کم وزن و خونریزی فعال و تک بطنی ها حجم بیشتری در مخزن نگه دارید. قبل جداشدن از CPB باید همه چیز به حد نرمال برسد. قبل جداشدن از CPB باید ABG و الکترولیتها کنترل شود.

 

جداشدن از CPB : جدا شدن از CPB با کلمپ تدریجی لوله یا کانولهای وریدی انجام میشود. فشار CVP و دهلیز چپ کنترل و نرمال باشد. در CPB نوزادان و اطفال از اکلوزیون الکترونیکی استفاده میشود. عملکرد قلب با اکو بررسی میشود. داروهای اینوتروپ شروع شده و وسایل افزایش بازگشت وریدی باید خاموش شده و ونت کم شده و تایید ونتیلاسیون توسط بیهوشی انجام شده و با اطلاع بیهوشی و آمادگی آنها میتوان از CPB جداشد.

با کلمپ لوله وریدی پرفیوژنیست  میگوید pump is off و زمانی پمپ شریانی یا هدپمپ خاموش میشود که ونت خاموش شود و ساکشنها چیزی ساکشن نکنند. اگر از اکلودر الکترونیکی استفاده کردید باید بعد جداشدن از CPB اکلودر باز شود و دستی کلمپ شود تا بتوان در صورت نیاز فوری به CPB وصل شد. زمانی که حجم داده نمیشود باید لوله شریانی کلمپ شود.

در صورت خونریزی زیاد و برگشت خون توسط ساکشن باید آهسته حجم داد و بیهوشی نباید حجم مانند سرم یا پلاکت یا کرایو بدهد.

برای خاموش کردن ساکشن بعد شروع پروتامین سه نظر وجود دارد. قطع ساکشن ابتدای تزریق پروتامین –وسط تزریق پروتامین و قبل اتمام پروتامین

میتوان حجم سیستم را از راه CVP بیهوشی به بیمار برگرداند. مواظب باشید هوا وارد لوله هدپمپ و اکسیژناتور نشود تا امکان برگشت فوری روی CPB وجود داشته باشد. با اضافه کردن سرم به مخزن میتوان حجم داخل اکسیژناتور را به بیمار برگرداند. حجم مدار بعد آن باید آهسته چرخانده شود. هر مشکلی حیم CPB باید به اطلاع جراح رسانده شود. چارت پرفیوژن تکمیل و بایگانی شود.

مرکز STS یا   society of thoracic surgeons از  سال 1989 اطلاعات جراحی قلب را جمع آوری میکند. 100 مرکز در آن عضو هستند و اطلاعات بیماران را در آن ثبت میکنند. اطلاعات بیماران با هم مقایسه شده و نتایجی گرفته میشود.

انواع تعریف جداشدن از CPB : کلمپ لوله وریدی (نسبی و کامل) –خاموش شدن ونت و ساکشن –زمان جداشدن از MUF

انواع زمان کراس کلمپ: قلب بیمار –قلب دهنده –ریه دهنده

چند نکته: -محل ماشین CPB باید جایی باشد که برای جلوگیری از آسیب کمترین حرکت را بکند.

-شلنگ هیترکولر و گازها نباید روی زمین باشند.

-به لوله وریدی بزرگترین IV Line هم میتوان گفت.

-چک وصل درست لوله شریانی به کانول شریانی

-کلمپ شریانی بعد کانولاسیون قابل برداشتن و گذاشتن است ولی کلمپ لوله وریدی نباید برداشته شود.

-ورود هوا به لوله وریدی و وجود کولترالها سبب تغییر میزان CO2 میشود.

-برای کاهش فلوی کولترالها باید میزان CO2 مدار را بیشتر کرد.

-فشار مدار CPB حدود 100 تا 250 خوب است.

-اگر فشار سیستم و مدار CPB به علت فلوی کم پایین بود گرفتن نمونه باید به صورت پاسیو و غیر فعال و بدون فشار و زور باشد و خون باید بدون فشار منفی خودش وارد سرنگ شود.

-اسیدورز بعد هیپوترمی شدید فوری درمان نشود زیرا با گرم کردن میزان CO2 بالا میرود و در صورت تزریق بیکربنات میزان CO2 بالاتر خواهد رفت.

-لاین فشار شریانی بعد کلمپ ائورت نباید Spike داشته باشد وگرنه ممکن است نشانه کلمپ ناقص آئورت باشد.

-لاین کاردیو قبل دادن کاردیو باید کاملا هواگیری شود.

-داروی اینوتروپ قبل دادن کاردیو به سیستم تزریق نکنید زیرا ممکن است دارو وارد کرونر شود.

-امکان گرم شدن قلب با کانول T/S بیشتر از کانول سینگل میباشد.

-لوله وریدی در TCA بعد تخلیه کامل خون بدن کلمپ شود.

-خون مخزن حین  TCA راکد نمانده و چرخانده شود.

- در بیمارانی که نمیتوان آئورت را کلمپ کرد میتوان از روش فیبریلاسیون بطنی استفاده کرد. VF سبب شلی قلب و کاهش فلوی کرونرها شدخ و امکان جراحی داخل قلب را فراهم میکند.  VF در AI خوب نیست زیرا سبب دیلاته شدن بطن میشود. در حین VF بیمار را گرم نکنید زیرا امکان برقراری ریتم و افزایش نیاز متابولیکی قلب وجود دارد.

-تزریق خون در نوزادان و اطفال اغلب وجود دارد. اگر قلب ضربان دارد اضافه کردن خون به آهستگی باشد زیرا سبب اختلال زیادی در PH  و الکترولیتها میشود. تزریق سریع خون در اطفال و بزرگسالان ممکن است سبب هیپوتانسیون شود. دادن خون قبل برداشتن کلمپ آئورت نسبت به بعد برداشتن کلمپ بهتر است در صورتی که فرصت انجام ABG و کنترل اختلالات باشد. بعد خون نیز ABG و الکترولیتها را کنترل کنید.

-دادن حجم و پرکردن دهلیز چپ و راست قبل کانولاسیون از ورود هوا جلوگیری میکند.

-لوله ها از نظر کشیدگی و Kink شدن قبل شروع CPB بررسی شوند.

-تغییر زیاد CVP و آرتر شاید به علت پوزیشن بد باشد.  

چند نکته در باره DO2

 

- DO2 یا Oxygen delivery  مقدار اکسیژن حمل شده در یک دقیقه توسط گلبولهای قرمز داخل بدن میباشد.

- مقدار DO2 مورد نیاز بدن 600 سی سی برای هر متر مربع بدن در دقیقه در حالت هوشیاری یا 800 تا 1100 سی سی در دقیقه میباشد.

- مقدار DO2 با حرارت و بیهوشی ارتباط دارد.

- حداقل DO2 مناسب حین CPB معلوم نیست ولی حدود 230 سی سی برای هر متر مربع بدن مناسب گفته شده است.

- فرمول محاسبه DO2: 

10 × Pump flow (liter) × Hb × 1/34 ×O2 Sat + 0.003 ×po2

- مثال: سطح بدن= 1.6  فلو= 4000     هموگلوبین= 7    O2 Sat= 99  درصد        Pao2= 200

 

10 × 4 × 7 × 1/34 × 99/100 + 0.003 × 200

 

371 + 0.6 = 371.6

 

371.6 ÷1.6 = 232

 

DO2 حدود 232 برای هر متر مربع بدن میباشد.

نکته: چون قسمت آخر معادله یعنی  0.003 ×po2 تاثیر زیادی در جواب ندارد میتوان آنرا محاسبه نکرد.

پرايم: نوع پرايم در مراكز جراحي قلب اطفال بسيار متفاوت است. پرايم به طور كل سه نوع است: -كريستالوييد –كريستالوييد با كلوييد – كريستالوييد و كلوييد  با خون و فراوردهاي خوني

پرايم Clear به پرايمي گفته ميشود كه خون نداشته باشد. پرايم حاوي كلوييد از نظر تئوري سبب حفظ فشار انكوتيك و كاهش ادم ميشود اما عوارضي مانند حساسيت، گراني، اختلال كليوي و انعقادي و نداشتن اثر چندان مفيد دارد.

آلبومين سبب افزايش فشار انكوتيك، پوشاندن مدار لوله ها و اكسي‍ژناتور، حفاظت فعاليت پلاكتها و افزايش زمان كارايي مامبران اكسيژناتور با جلوگيري از ليك مامبرانها ميشود.

در پرايم اطفال بسته به روتين مراكز ميتوان از خون كامل و PC و FFP استفاده كرد و در اين موارد نياز به افزودن آلبومين به پرايم نميباشد گرچه برخي مراكز هنوز از افزودن آلبومين به  پرايم استفاده ميكنند. برخي مراكز از آنتي بيوتيك و بي كربنات و كلسيم در پرايم اطفال استفاده ميكنند.  

هميشه بايد ابتدا با سرم كريستالوييد مامبران و مدار پمپ پرايم پود بعد در صورت نياز خون و فراوردها اضافه شود. ميزان مورد نياز خون به نوع عمل، هماتوكريت قبل عمل، هماتوكريت مورد قبول روي پمپ، هماتوكريت خون مورد استفاده و حجم پرايم بستگي دارد. اندازه و نوع تيوبينگ به تشخيص، سطح بدن و نوع جراحي و حداكثر فلوي بيمار و لوله دارد.

 

محل و زمان پرايم كردن: برخي مراكز (مركز قلب اطفال بوستون) قبل وارد شدن بيمار به اتاق عمل پرايم با كريستالوييد را انجام ميدهند تا اطمينان از سلامت دستگاه و تجهيزات داشته باشند و اگر نياز به وصل فوري بيمار به دستگاه پمپ شد بتوانند به راحتي و بدون خظر بيمار را به پمپ وصل كنند.

تكنيك water testing: حتما قبل پرايم كردن بايد تست سلامت  Heat Exchanger انجام شود يعني هيتركولر به اكسيژناتور متصل شده و اب چرخانده شود به مدت تا 5 دقيقه تا اگر نشتي در آن بود مشخص شود. اگر نشتي در حين پمپ اتفاق بيفتد بيمار دچار ليز گلبولهاي قرمز و اسيدوز و عفونت ميشود كه خطرناك است. اگر HE نشتي داشت فوري بايد تعويض شده و كالاي معيوب به كارخانه عودت داده شده و بقيه آن نوع اكسيژناتور نبايد تا دريافت جواب سازنده آن استفاده شود.

تزريق Co2 در مدار CPB اطفال: تزريق Co2 در مدار باعث هواگيري بهتر و توقف رشد ميكروبهاي احتمالي شده و چون دي اكسيد كربن نسبت به نيتروژن خيلي راحتتر حل شده و از بين ميرود ميتواند عوارض آمبوليهاي نيتروژن را كم كرده و از عوارض عصبي آنها بكاهد. اگر بعد تزريق Co2 مقداري دي اكسيد كربن در مدار يا مامبران باقي بماند مشكلي ايجاد نميكند. تزريق Co2  سبب افزايش زمان نگهداري اكسيژناتوري است كه با كريستالوييد پرايم شده و استفاده نشده است و اين مزيت توسط سازنده ها عنوان نشده است.

نكته مهم در تزريق Co2  به مدار اين است كه گاز Co2  اضافي بايد خارج شود و ميزان Co2 مدار بايد گرفتن نمونه ABG و يا استفاده از مانيتور in-line كنترل شود و بايد مواظب جمع شدن دي اكسيد كربن در مدارهاي بسته مثل لاين كارديو باشيم زيرا Co2 بالايي دارد و سبب اسيدوز تنفسي ميشود.  

هرگز مدار و مامبران با فلوي نبض دار پرايم نشود زيرا ممكن است سبب آسيب مامبران شود. هميشه ابتدا مامبران با سرم كريستالوييد بدون دارو پرايم شود بعد داروها و غيره اضافه شود زيرا احتمال جذب دارو به مامبران زياد ميشود. هميشه بايد مايع پرايم فقط به مخزن اضافه شود.

 

لوله شرياني و وريدي:  (A-V loop) Arterial and venous line

سرم كريستالوييد بعد پرايم كردن بايد با سرعت بيش از سرعت توصيه شده سازنده چرخانده شده و به آرامي به آن ضربه وارد كرده تا هواگيري كامل انجام شود. همه قسمتها بايد با دقت بررسي شده و گاهي لازم است مامبران از مخزن جدا شده و بررسي از نظر  وجود هوا انجام گيرد. فلوي بالا و ضربه زدن براي هواگيري لازم است و بعد هواگيري بايد كاليبراسيون انجام شود.  كاليبراسيون با افت مايع يا فشار اندازه گيري ميشود. 

 

 

دربیمارانی که دچار هیپرتروفی قلب هستند کاردیوپلژی باید با فشار بیشتر و مقدار بیشتری تزریق گردد تا کاردیو بهتر در میوکارد منتشر شود

در PDA  اگر فوری داروی بالابرنده فشار تزریق شود با بسته شدن PDA فشارخون خیلی بالا خواهد رفت.

در این موارد و مواردی که ارتباط بین آئورت و پولمونر وجود دارد حرارت رکتال دیر کاهش پیدا میکند مگر ارتباط قطع شود. از ث

در مواردی که LSVC به سینوس کرونر تخلیه میشود باید از 3 کانول وریدی استفاده شود.

برخی مخالف استفاده از داروی بالابرنده فشار در مواردی مانند PDA هستند. در نوزادان تست ساکشن و ونت با سرم با حجم زیاد اگر وارد مخزن شود میتواند سبب کاهش هماتوکریت شود که بهتر است بدون حجم تست شوند. 

 

 

 

 

نكات مهم فشار خون بالا حين  CPB

- اولين قدم شستشوي لاين فشار توسط بيهوشي است.

- آيا ترانس ديوسر پايين نيامده و يا تخت بالا نرفته؟

- آيا فشار مدار بالا نرفته؟

- اگر فشار مدار هم بالا رفته فشار بالاي بيمار واقعي به نظر ميرسد.

- اگر فشار مدار نرمال است مشكل ممكن است در لاين فشار بيمار يا محل كانول شرياني باشد. گاهي فلوي شرياني بيشتر وارد شريان راديال شده و فشار بيمار را بالا نشان ميدهد.

- آيا ميزان فلو نرمال است؟

- آيا اندازه قد و وزن و سطح بدن درست محاسبه شده است؟

- آيا تعريف قطر هد پمپ درست انجام شده است؟

- آيا اندازه قطر هدپمپ مورد استفاده با اين فلو مناسب است؟

- براي اطمينان از فلوي مناسب يك فلومتر روي لوله شرياني قرار دهيد.

- آيا قلب ضربان دارد؟ با ضربان قلب فشار بالاتر خواهد رفت. ضربان قلب سبب افزايش ميزان خون ونت بطن چپ ميشود. وجود شنت – كولترال – نقايص دهليزي و نارسايي دريچه آئورت سبب پر شدن بطن چپ و افزايش قدرت انقباظ و بالا رفتن فشار خون ميشود.

- آيا ميزان فشار عروق سيستميك نرمال است؟ داروهاي تنگ كننده عروق بايد قطع شوند.

- براي پايين اوردن فشارخون ميتوانيد از داروهاي ايزوفلوران-فنتولامين-نيتروگليسرين-نيتروپروسايد و ميلرينون استفاده كنيد. 

 

 

 

نكات مهم فشار خون پايين حين  CPB

- اولين قدم شستشوي لاين فشار است.

- آيا ترانس ديوسر بالا نرفته و تخت پايين نيامده؟

- آيا فشار مدار هم پايينه؟

- آيا فلو كافيه؟

- آيا قد و وزن درست محاسبه شده؟

- آيا شنت بزرگ مدار بسته است؟

- آيا هموفيلتر فعال است؟

- آيا بيمار شنت كنترل نشده مثل PDA و BT شنت و شنت SANO ندارد؟

- آيا ونت بطن چپ خيلي زياد نيس؟

- آيا اكسيمتري مغزي نرمال است كه در اين صورت خون به حد كافي به مغز ميرسد.

- آيا لوله خروجي مخزن كينگ نشده است.

- ميتوانيد فلومتر روي لوله شرياني بگذاريد و ميزان فلو را كنترل كنيد؟

- اكلوزيون هدپمپ ممكن است با سرما و گرما تغيير كند در صورت امكان در فرصت مناسب اكلوزيون را كنترل كنيد.

- آيا ساكشن ها خون زيادي ساكشن نميكنند؟

- آيا بيمار داروي بيهوشي زياد يا نيترو و غيره نميگيرد؟

- آيا صورت بيمار قرمز نشده كه نشانه حساسيت ميباشد؟ در اين صورت از تزريق اپي نفرين و ديفن هيدرامين استفاده كنيد.

- آيا هماتوكريت خيلي پايين نيست؟

- آيا دايسكشن آئورت رخ نداده است؟ 

 

- بعد كنترل اين موارد ميتوانيد داروي فنيل افرين تزريق كنيد. 

 

 

 

نكات مهم بالا بودن فشار مدار CPB

-       صفر دادن دام ترانسديوسر

-       آيا فشارخون بيمار هم بالاست؟

-       لوله شرياني kink نشده است؟

-       نوك كانول شرياني تحت فشار نيست؟

-       كانول شرياني كوچك نيست؟

-       آيا كانول شرياني درست وارد شريان شده است؟

-       آيا دايسكشن آئورت رخ نداده است؟

-       آيا فلوي پمپ نرمال است؟

-       آيا قد و وزن درست كنترل شده است؟

-       آيا تعريف هدپمپ براي پمپ درست انجام شده است؟

-       آيا فلومتر ميتوانيد استفاده كنيد؟

-       آيا داروي بيهوشي و گشاد كننده عروق مثل نيتروگليسرين زياد تزريق نشده است؟

-       آيا فيلتر شرياني مسدود نشده است؟

-       آيا فشار قبل مامبران بالا نرفته است؟. در اين صورت بايد اكسي‍‍ژناتور بايد تعويض شود.

 

 

پايين بودن فشار مدار CPB

- صفر دادن دام ترانس ديوسر

- ايا فشارخون بيمار هم پايين است؟

- آيا فلو نرمال است؟

- آيا قد و وزن درست كنترل شده؟

- آيا قطر هدپمپ درست تعريف شده؟ 

- آيا شنت دستگاه باز نيست؟

- آيا شنت نمونه گيري بسته است؟

- آيا هموفيلتر باز نيست؟

- آيا بيمار PDA و يا شنت ديگري ندارد؟

- آيا ونت بطن چپ خيلي فعال است؟ در اين موارد استفاده از اكسيمتري مغزي خوب است. 

- لوله ها را از نظر تاخوردگي كنترل كنيد. 

- فلومتر استفاده كنيد.

-اكلوزيون را كنترل كنيد.

- آيا مقاومت عروق سيستميك پايين است در اين صورت فلو را بيشتر كنيد.

- نيترو و ايزوفلوران را قطع كنيد.

- فنيل افرين تزريق كنيد.

- اگر صورت بيمار قرمز بود اپي و ديفن هيدرامين تزريق كنيد.

- هماتوكريت را كنترل كنيد اگر پايين بود اصلاح كنيد. 

 

 

 

اقدامات حین بالا بودن فشار CVP

- شستشو و صفر دادن لاین فشار

- Tap ها باعث بالارفتن CVP شدند.

- آیا دام ترانس دیوسر پایین نرفته و یا تخت بالا نیامده؟

- چرخش تخت میتواند سبب افزایش CVP شود.

- کنترل لوله وریدی از نظر تا خوردگی

- کنترل لوله وریدی از نظر Air lock

- جابجا شدن کانول وریدی و تحت فشار بودن یا خیلی داخل رفتن و انسداد منافذ آن

- آیا اکسیمتری مختل شده؟ اگر طبیعی است شاید CVP اشتباه باشد.

 - کنترل مجدد قد و وزن و فلو

- آیا قطر هدپمپ درست تعریف شده؟

- استفاده از فلومتر روی لوله شریانی

- شاید هیپوترمی و فلوی زیاد سبب افزایش CVP شده

 

 

 اقدات لازم حین اختلال هیترکولر و دیر سرد یا گرم شدن بیمار

- چک مسیر و وصل لوله های آب به اکسیژناتور

- لوله های بلند از قدرت هیترکولر کم میکند.

- بافت چربی به دلیل نداشتن جریان خون دیرتر سرد و گرم میشود. آیا بیمار چاق نیست؟

- وجود کوارکتاسیون آئورت

- تزریق زیاد داروی تنگ کننده عروق که جریان خون و سرعت سرد و گرم شدن را کاهش میدهد.

- داروهای گشاد کننده عروق سبب تسهیل در سرد و گرم شدن میشوند.

- در صورت امکان فلو را افزایش دهید.

- سرعت چرخش آب را کنترل کنید.

- در صورت امکان از هیترکولر دیگری استفاده کنید.

 

 

اقدات لازم حین پایین بودن میزان اکسیمتری مغزی

 کنترل اکسیمتری مغزی حین CPB از وظایف پرفیوژنیست میباشد. اکسیمتری یکی از معیارهای خوب فلوی مغزی میباشد. این اقدامات حین اختلال در اکسیمتری مغزی باید انجام شود:

- کنترل اتصال پروپ به پیشانی

- کنترل فلو و قد و وزن

- کنترل تعریف قطر هدپمپ برای پمپ

- کنترل بسته بودن شنت بزرگ اکسیژناتور

- بسته بودن سمپل دارویی در نوزادان و اطفال

- بسته بودن هموفیلتر

- کنترل وجود شنت هایی مثل PDA و کولترال های بزرگ

- کنترل ونت بطن چپ که زیاد خون ساکشن نکند.

- کنترل تا خوردگی در هدپمپ و دیگر لوله ها تا قبل از محل وصل دام ترانسدیوسر

- استفاده از فلومتر برای اطمینان از صحت فلو

- بالا بردن فشار با فلو

- صفر دادن دام ترانس دیوسر

- افزایش میزان اکسیژن و کنترل لوله اکسیژن تا محل وصل به اکسیژناتور

- افزایش میزان CO2

- وصل کپسول اکسیژن به سیستم

- کنترل مقدار هوا و روی حداکثر تنظیم شود.

- اگر مقدار  CVP هم بالا رفته محل کانولها کنترل شود. مقدار آن با قبل بای پس کنترل شود. با افزایش فلو نباید مقدار CVP بالا رود در این صورت محل بد کانول یا انسداد در آن اتفاق افتاده است.

- در هماتوکریت پایین خون تزریق کنید و اثر آنرا کنترل کنید.

- مقدار فلو با حرارت مناسب است؟

- مجددا ABG انجام دهید.

- صورت از نظر تورم و ادم کنترل شود. علامت اختلال در درناژ سروصورت

- آیا بیمار لرز ندارد که نشانه عمق کم بیهوشی است.

- کنترل علایم هیپرترمی مثل حرارت بالا و لاکتات بالا

 

 

اقدامات لازم حین بالا بودن میزان Paco2

- کنترل نامناسب بودن اندازه اکسیژناتور با بیمار

- بیشتر بودن فلو از محدوده توصیه شده اکسیژناتور

- پرایم شدن اکسیژناتور چند ساعت قبل

- انسداد منافذ مامبران ها که ممکن است با افزایش هوا حداکثر برای چند ثانیه درست شود.

- کمبود فلو

- تعریف اشتباه قطر هدپمپ

- باز بودن شنت داخل اکسیژناتور

- باز بودن هموفیلتر

- تا خوردن لوله هدپمپ

- چک میزان فلو با فلومتر

- استفاده از کپسول هوا که با CO2 پر شده

- وصل اشتباه لوله اکسیژن به اکسیژناتور

- مقدار هوا کم باشد.

- آیا مقدار Pao2 کم است.

- تزریق بی کربنات 2 دقیقه قبل سبب افزایش CO2 میشود.

- تزریق خون داشته اید

- استفاده از CO2 در میدان عمل

- عمق کم بیهوشی و لرز

- تزریق ایزوفلوران از مدار CPB که سبب هیپرترمی و افزایش Paco2 میشود.

 

اقدامات لازم حین پایین بودن میزان Paco2

- چک دوباره آزمایش

- آیا اندازه اکسیژناتور با بیمار مناسب است؟

- کنترل مقدار هوا

- بررسی وجود PDA یا کولترال ها و یا شنت ها

- کنترل سرعت ساکشن و ونت (افزایش سرعت سبب کاهش CO2 میشود)

- کم بودن مقدار CO2 و یا درصد آن (در صورت استفاده از کپسول CO2)

- ورود هوا به لوله وریدی سبب کاهش CO2 میشود.

- کم بودن مقدار هوا

- هیپوترمی شدید سبب (افزایش حلالیت) کاهش میزان CO2 میشود.

- کم بودن فلوی سیستمیک

- استفاده از CO2 در محیط عمل و وارد شدن آن با ساکشن و ونت با مخزن

 

اقدامات لازم حین پایین بودن میزان Pao2

- کنترل مجدد آزمایش

- کنترل اندازه اکسیژناتور

- دادن فلوی بالاتر  از حد استاندارد اکسیژناتور

- پرایم قبلی اکسیژناتور

- گذشتن تاریخ مصرف اکسیژناتور

- دادن هوای خیلی زیاد برای خشک کردن مامبرانها به مدت طولانی

- کنترل Fio2 و استفاده از Fio2 صد درصد

- تعویض کپسول اکسیژن در صورت استفاده

- کنترل قد و وزن بیمار و قطر هدپمپ تعریف شده

- کنترل تا خوردگی لوله هدپمپ و اکسیژن

- استفاده از فلومتر روی لوله شریانی

- کنترل اکسیژن لوله وریدی

- کنترل میزان CO2 اگر بالا بود نشانه کمبود فلو میباشد.

- تعویض کپسول اکسیژن در صورت استفاده

- کنترل ادم صورت و گردن که نشانه درناژ ناقص است.

- کنترل لرز که نشانه کمبود داروی بیهوشی است.

- کنترل تزریق ایزوفلوران از مدار پمپ که شاید هیپرترمی بدخیم همراه لاکتات بالا ایجاد شده است.

- کنترل حرارت بیمار

- در صورت نارسایی اکسیژناتور باید به فکر تعویض آن بود.

 

اقدامات لازم حین کم شدن شدید حجم مخزن

- کنترل میزان CVP

- کنترل تا خوردگی لوله و کانولهای وریدی

- کنترل اکلودر الکترونیکی از نظر انسداد

- کنترل وجود هوا در لوله وریدی

- جابجایی کانولهای وریدی

- داخل رفتن ریاد کانول SVC و انسداد اینومینیت

- داخل رفتن زیاد کانول IVC و انسداد ورید پورت

- آیا افزایش فلو سبب کاهش میزان اکسیمتری مغزی میشود (نشانه اختلال در برگشت وریدی)

- کنترل پربودن ونت و ساکشن ها

- ورود خون به حفره پریکارد یا پلور

- کنترل هماتوکریت (افت هماتوکریت نشانه از دست رفتن خون است)

- افزایش هماتوکریت نشانه ادم یا دیورز زیاد است.

- آیا هموفیلتر باز است و کار میکند؟

- برداشتن کراس کلمپ سبب ورود خون به بطن و عروق ریه میشود و از حجم مخزن میکاهد.

- آیا بای پس نسبی شده است؟

- گیر کردن حجم در مخزن پشت فیلترهای آن به علت اختلال در فیلترها در این حالت احتیاج به مخزن دوم وجود دارد.

- از دست رفتن حجم با کاردیو و ساکشن غیرقلبی

- دادن نیتروی زیاد و کاهش SVR

- بالا بودن مخزن و کاهش درناژ وریدی

- افزایش فشار داخل مخزن به علت ساکشن و ونت بالا و برنداشتن درپوش خروجی مخزن

 

 

موارد اورژانسی در CPB

گاهی پرفیوژنیست با مواردی از نارسایی یا مشکلاتی در وسایل کاربردی مواجه میشود. در ین موارد  واکنش و عکس اعمل او و طرز برخورد با مشکلات بسیار در نتیجه پاسخ او موثر بوده و خود سبب بروز برخی مشکلات دیگر خواهد شد. برخورد منطقی و غیرعجولانه میتواند از آسیب مشکلات بکاهد. اگر این مشکلات در زمانی که بیمار گرم بوده و قلب ضربان موثری دارد اتفاق بیقتد و یا در زمان ایست گردش خون در هیپوترمی شدید دیده شوند احتمال بروز اسیب برای بیمار و استرس برای پرفیوژنیست بسیار کمتر از مواقع دیگر خواهد بود. مواردی مانند آسیب هدپمپ، نارسایی اکسیژناتور، آمبولی وسیع هوا و دایسکشن آئورت در ابتدای CPB از مواردی هستند که در صورت واکنش عجولانه و غیر منطقی باعث اسیب شدید بیمار میشوند. پرفیوژنیست اکنون موارد تهدید کننده حیات بیمار را  میتواند روی دستگاه سیمولاتور بارها و بارها ببیند و تمرین کند. در این قسمت موارد خطرناک که ممکن است در طی CPB ایجاد شوند بحث میشود.

 

نارسایی هدپمپ شریانی

نارسایی هدپمپ شریانی عوامل متعددی از قبیل نارسایی الکتریکی یا مکانیکی میتواند داشته باشد. در این موارد پرفیوژنیست باید سریع واکنش نشان داده و مشکل را شناسایی و رفع کند. در صورت لزوم میتواند از هندل های دستی برای بحرکت درآوردن هدپمپ استفاده کند. نکته مهم در این زمان جهت حرکت و سرعت چرخش هندل است که باید درست و صحیح باشد.

 

نارسایی در اکسیژناسیون

نارسایی در اکسیژناتور ممکن است در طی چند دقیقه تا چند ساعت اتفاق بیفتند. گرچه این مورد اکنون کمتر اتفاق میافتد ولی پرفیوژنیست باید قادر به تشخیص فوری و راه حل درمان درستی داشته باشد. گاهی تشخیص فوری نارسایی اکسیژناتور مشکل است و هیپوترمی نیز سبب تشخیص دیرتر آن شده از این رو در موقع گرم کردن بیمار میتواند دیده شود. بحث پایین بودن Pao2 قبلا گذشت.

 

آمبولی وسیع هوا

آمبولی وسیع هوا در حین CPB از راه پمپ شریانی و لوله وریدی و یا لوله ونت اتفاق میافتد. یکی از مواردی که در جلوگیری از آمبولی وسیع هوا مهم است جلوگیری از خالی شدن مخزن بوده که جلوی موارد زیادی از این آمبولیها را میگیرد. استفاده از سنسور سطح مخزن بسیار مهم بوده ولی نباید سبب غفلت پرفیوژنیست از کنترل سطح مخزن شود زیرا موارد زیادی گزارش شده که سنسور سطح مخزن روشن بوده و درست عمل نکرده است. استفاده از سنسور بابل دتکتور نیز در تشخیص فوری بابلها بسیار مهم میباشد. آمبولی از راه لوله وریدی زمانی اتفاق میافتد که فشار داخل مخزن زیاد شود و نتواند از محلی خارج شود. مانند زمانی که درپوش خروج هوای مخزن برداشته نشده و ونت و ساکشن هم با سرعت بالا در حال مکش هستند. این اقدامات در حین آمبولی وسیع هوا توصیه شده است:

- توقف پمپ و کلمپ لوله شریانی و وریدی

- ریختن سرم داخل مخزن در صورت نیاز و هواگیری مدار

- گذاشتن یخ درو سر

- شروع هیپوترمی تا 15 درجه

- پوزیشن ترندلبرگ

- شروع پرفیوژن رتروگرید مغز از راه SVC حداقل 2 دقیقه (500 سی سی برای هر متر مربع بدن در دقیقه)

- اکسیژن بالا و 100 درصد (اکسیژن 2 برابر فلو باشد)

- هیپوترمی تا 18 درجه به مدت حداقل 30 دقیقه برای جذب بابلها

- نگهداشتن فشار بیمار در حد بالا

- دادن مانیتول 0.5 گرم و متیل پردنیزولون 30 میلی برای هرکیلو

- گرم کردن فقط تا 34 درجه

- ادامه بیهوشی در ICU

- اکسیژن 100 درصد تا 6 ساعت

- حرارت بیمار از 35 بیشتر نشود تا 2 روز

- بالا بودن سر در حالت 30 درجه

- برخی از CPB دوباره با هیپوترمی شدید و ایست گردش خون و فلوی رتروگرید مغز نیز دوباره استفاده میکنند تا هوای باقیمانده را بتوانند از مغز خارج کنند.

 

دایسکشن آئورت ابتدای شروع CPB

دایسکشن آئورت ممکن است در اثر کانولاسیون شریانی اتفاق بیفتد و در این مواقع وجود یک کار تیمی هماهنگ مهم است. تشخیص سریع آن از میزان مورتالیتی میکاهد. پرفیوژنیست باید

نرفتن کامل کانول شریانی به داخل شریان باشد. در این مواقع بازگشت وریدی نیز مختل میباشد. بیهوشی میتواند تغییرات مردمک و صورت را ببیند و با TEE وجود دایسکشن را بررسی کند. جراح هم از تغییر رنگ اطراف کانول میتواند به دایسکشن شک کند. تشخیص فوری و کانوله کردن محل دیگر و ترمیم محل دایسکشن با هیپوترمی از میزان عوارض میکاهد.

 

ورود هوا به داخل لوله وریدی و توقف بازگشت وریدی 

ورود هوا به داخل لوله وریدی سبب کاهش میزان CO2 آن و احتمال افزایش میزان آمبولیهای شریانی خواهد شد. گاهی علت ورود هوا به داخل لوله وریدی پارگی جدار وریدهای کانوله شده است. گاهی برای خارج کردن هوای لوله وریدی نیاز به پرایم دوباره آن هستیم.

 

خارج شدن کانول شریانی از محل خود

در این حالت که فوری تشخیص داده میشود باید پمپ شریانی و ونت خاموش شده و لوله شریانی و وریدی کلمپ شود و جراح کانولاسیون د.باره انجام دهد و اگر هوا وارد لوله شریانی شده باید هواگیری شود.

 

خارج شدن کانول وریدی

این حالت با قطع برگشت وریدی و وجود هوا در لوله ورید مشخص میشود. این مورد گاهی قبل شروع CPB و بعد کانولاسیون و قبل وصل کانول وریدی به لوله وریدی به علت کلمپ نبودن لوله وریدی اتفاق میافتد. برخی مدارها طوری ست میشوند که لوله شریانی به لوله وریدی ارتباط داشته و در این مواقع یا فلوی رتروگرید مغز میتوانند براحتی فلوی رتروگرید در لوله وریدی برقرار کنند و یا ان را به صورت رتروگرید پرایم کنند. در صورت امکان میتوان از پرایم رتروگرید لوله وریدی برای خروج هوای داخل آن استفاده کرد. اگر امکان کلمپ زیر شنت نمونه گیری که به لوله وریدی متصل میشود وجود داشته باشد میتوان با کلمپ آن قسمت لوله وریدی را به صورت رتروگرید پرایم کرد. امکان پرایم آنتی گرید در محیط عمل هم وجود دارد و مراکز زیادی از آنجا استفاده میکنند.