عملکرد اولیه‌ی مدار CPB هدایت خون از قلب و عروق بزرگ به سمت دستگاه CPB و برگشت آن به سیستم شریانی بیمار و ایجاد امکان جراحی قلب می‌باشد بنابراین این مدار و سیستم باید عملکرد دوگانه‌ی ریه‌ها و قلب را از نظر اکسیژناسیون و ایجاد گردش خون دارا باشد.

خون به وسیله‌ی نیروی جاذبه از طریق کانول‌ها از وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی و یا اجوف فوقانی و دهلیز راست به طرف دستگاه CPB جریان پیدا کرده و با یک پمپ رولر یا سانتریفوگال به درون اکسیژناتور یا ریه‌ی مصنوعی که اغلب به شکل مامبران و فیبرهای توخالی هستند پمپ شده و از آنجا وارد سیستم شریانی بیمار (اغلب آئورت صعودی) می‌شود.

در گذشته که از بابل اکسیژناتورها زیاد استفاده می‌شد پمپ بعد اکسیژناتور قرار داشته و خون شریانی را از مخزن می‌کشیده است. محفظه‌ی تبادل‌گر حرارت به علت نیاز به سرد کردن فوری و گرم کردن بیمار در زمان مناسب می‌‌تواند قسمتی از اکسیژناتور باشد. کانولاسیون محیطی می‌تواند با استفاده از شریان و ورید فمورال و یا دیگر شریان‌ها وقتی استفاده شود که کانولاسیون مرکزی ممکن نبوده و یا مواردی مانند شروع CPB قبل از باز کردن قفسه‌ی سینه، موارد اورژانس، جراحی آئورت، جراحی کم‌تهاجمی و اکمو باشد.

بای‌پس قلب چپ، بای‌پس پروگزیمال آئورت با کانولاسیون وریدی دهلیز چپ، بطن چپ یا پروگزیمال آئورت و یا دیستال آئورت یا شریان فمورال می‌تواند با پمپ سانتریفوگال و حداقل ضدانعقاد گاهی برای بعضی جراحی‌ها استفاده شود.

ماشین CPB علاوه بر مدار و لوله‌های وریدی و شریانی، اکسیژناتور، تبادل‌گر حرارت و پمپ‌ها قسمت‌های متفاوت دیگری نیز دارد.

یک کلمپ وریدی می‌تواند میزان درناژ وریدی را به دقت تنظیم کند و یک کلمپ دستی باید برای سیستم شریانی و لوله‌ی شریانی استفاده شود تا از برگشت خون شریانی در زمانی که CPB متوقف شده به خصوص در پمپ سانتریفوگال جلوگیری کند.

مخزن وریدی مانند یک مخزن برای برگشت وریدی و محلی برای انفوزیون فوری خون یا مایع بوده که به طور معمول قبل از اکسیژناتور و هدپمپ قرار داشته و به تبادل‌گر حرارت چسبیده است.

وقتی از بابل اکسیژناتور استفاده می‌شود مخزن قسمتی از اکسیژناتور بوده و قبل پمپ قرار دارد. مایعات مختلفی مانند خون، محلول‌های کریستالویید و داروها ممکن است به این مخزن افزوده شود. چند ساکشن و ونت می‌تواند با پمپ رولر عمل کرده و خون و هوا را از محیط عمل یا

Cardiotomy Suction، ریشه‌ی آئورت و بطن چپ خارج و به مخزن یا Cardiotomy Reservoir که ممکن است جدار سفت و یا شل داشته باشد برگرداند. سیستم کاردیوپلژی یا سیستم پرفیوژن کرونر

((Coronary Perfusion System قسمتی دیگر از مدار و سیستم CPB بوده که با پمپ رولر عملکرده و می‌تواند خون یا محلول کاردیو را در شریان‌های کرونر، ریشه‌ی آئورت و سینوس کرونر تزریق کند. این مدار به طور معمول یک تبادل‌گر حرارت جداگانه و گاهی یک مخزن می‌تواند داشته باشد.

اغلب اوقات خون شریانی با محلول کریستالویید مخلوط شده تا کاردیوی خونی تهیه شود. به طور معمول باید یک کپسول اکسیژن و هوا و گاهی دی‌اکسید کربن با فلومتر و ترکیب کننده‌ی هوا برای تبادل گازها موجود باشد و می‌توانند به لوله‌ی بیهوشی وصل شوند. همیشه فیلترهای زیادی (ماکرو و میکرو) با سوراخ‌های متفاوت در مدار CPB مانند مخزن، اکسیژناتور، فیلتر شریانی و سیستم کاردیو وجود دارد.

مدار CPB می‌تواند دارای محل نمونه‌گیری قبل و بعد اکسیژناتور، مانیتورینگ فشارها مانند سینوس کرونر، سیستم کاردیو، ریشه‌ی آئورت، قبل و بعد فیلتر شریانی و مانیتورینگ گازهای خون شریانی و وریدی به صورت On-Line باشد.

محل کنترل حرارت می‌تواند محل ورود و خروج آب در تبادل‌گر حرارت، خون شریانی و وریدی، محلول کاردیو و حرارت آب باشد. چنانچه از پمپ سانتریفوگال استفاده شود باید یک فلومتر در مسیر لوله‌ی شریانی قرار داشته باشد. فیلتر شریانی شامل یک میکروفیلتر با لاین یک طرفه بوده و باید لاین بای‌پس یک طرفه هم داشته باشد تا در صورت انسداد فیلتر استفاده شود.

Level Detector و بابل ‌دتکتور و گاهی هموفیلتر نیز استفاده می‌شود.

برگشت وریدی به طور معمول به وسیله‌ی نیروی گراویتی و جاذبه کار می‌کند و بعضی مراکز از نوعی ساکشن در لوله‌ی وریدی استفاده کرده‌اند. برای استفاده از نیروی سیفوناژ به دو نقطه‌ی مشخص نیاز داریم. اول مخزن وریدی که باید از سطح بیمار پایین‌تر باشد و دوم اینکه لوله‌ی وریدی پر از مایع یا خون باشد. وجود هر گونه هوا می‌تواند سبب قطع اثر سیفوناژ شود.

مجموع درناژ وریدی با فشار وریدهای مرکزی یا CVP، اختلاف بین بیمار و سطح خون در مخزن وریدی یا محل ورود لوله‌ی وریدی، مقاومت کانول‌ها، لوله‌ها و کانکشن‌های وریدی ارتباط دارد. فشار CVP در حین CPB با میزان حجم داخل عروق و ظرفیت وریدها ارتباط دارد. ظرفیت وریدها با داروها، فعالیت سمپاتیک و بیهوشی در ارتباط است.

برگشت زیاد یعنی برگشت بیشتر از ورود خون به وریدهای مرکزی و اصلی که می‌تواند با ایجاد فشار منفی بالا توسط ساکشن یا نیروی گراویتی ایجاد شود. ممکن است کلاپس جدار وریدها به جدار کانول‌ها ایجاد ضربه‌ی وریدی یا Chattering or Fluttering کند و برگشت وریدی را به طور متناوب کاهش دهد. این اختلال ممکن است با کلمپ نسبی لوله‌ی وریدی درمان شود و به طور معکوس سبب افزایش درناژ وریدی شود و هم از راه افزایش حجم سیستم یا بیمار قابل رفع شدن است. این کار می‌تواند سبب کاهش برگشت وریدی و افزایش ورود خون به عروق بزرگ بدن شود.

 

 کانول‌های وریدی شامل کانول یک سوراخه (Single-Stage) یا دو سوراخه (Two-Stage)و یا سه سوراخه  (Three-Stage)است. یک سری سوراخ در کانول دو سوراخه در قسمتی از کانول قرار دارد که آن محل در دهلیز راست قرار گرفته و پهن‌تر است و قسمتی که در اجوف تحتانی قرار می‌گیرد سوراخ‌های باریک‌تری دارد. در صورت استفاده از این کانول‌ها خون بازگشتی ابتدا به قلب برگشته و سپس وارد مدار شده که خون گرم می‌تواند قلب را گرم کند ولی خون در اصورت استفاده از کانول اجوف فوقانی و تحتانی یا Single Stageبا تورنیکت وارد قلب نمی‌شود. این کانول‌ها می‌توانند سرراست یا سرکج باشند. بعضی از کانول‌های سرکج از نوعی پلاستیک سفت و یا فلز ساخته می‌شوند.

سوراخ کانول‌های وریدی باریک‌ترین قسمت در سیستم وریدی بوده که می‌توانند باعث کاهش برگشت وریدی شوند. انجام تست (Bench-Top) و شناخت ویژگی‌های فلو در کاتترها جهت تولید کانول‌های بهتر مورد استفاده بوده و انتخاب کانول‌ها طوری انجام شده که کانول‌ها قابلیت حدود 1/3 (اجوف فوقانی) و 2/3 (اجوف تحتانی) فلوی کامل را داشته باشند. به عنوان مثال برای یک بیمار با فلوی ۴۸۰۰ و ۴۰ سانتی‌متر اختلاف سطح بین بیمار و اکسیژناتور باید کانول SVC برای فلوی ۱۶۰۰ و کانول IVC برای فلوی ۳۲۰۰ مناسب انتخاب شود. تست Bench-Top توسط دستگاهی انجام شده و کیفیت وسایل و بهترین شکل آن توسط این دستگاه بررسی میشود. 

 Delius یک متد برای انتخاب کانول‌ها پیشنهاد کرده به نام M.number که توسط این روش به راحتی با حدس اختلاف فشار هر کانول و فلو طبق جدول اعداد می‌توان کانول مناسب انتخاب کرد.

معمولا كانولهاي مورد استفاده در جراحي قلب با معيار فرنچ (fr)  و يا ميليمتر (mm) تقسيم بندي شده اند و اين معيارها فقط قطر خارجي كانول را مشخص ميكند و اطلاعاتي در مورد فلوي فشار (pressure-flow) نميدهد. عملكرد يك كانول نه تنها با قطر خارجي بلكه با طول كانول و سوراخهاي جانبي و خميدگي نوك كانول و نوسان در قطر خارجي و وجود شاخك و پايه در نوك كانول ارتباط دارد. مشخص شده كانولهايي كه قطر خارجي يكساني دارند عملكرد مشابهي ندارند. اين ويژگيها در انتخاب كانول براي نوزادان كه محدوديتهاي اندازه دارند مهم است.

سيستم M number معياري است كه بعد معيار رينولد توسط Ralph E. Delius در سال 1992 بيان گزارش شده است. اين معيار براي توصيف ويژگيهاي يك كانول با توجه به نوع و طول و غيره كانول عددي براي آن درنظر گرفته شده است و اين عدد هرچه كمتر باشد عملكرد كانول بهتر بوده و آسيب و هموليز خون در كانول كمتر است. معيار M number براي 16 كانول شرياني (10 تا 26fr)  و 27 كانول وريدي (12 تا 36fr) اندازه گيري و گزارش شده است. با اين معيار ميتوانيم بين دو كانول با يك اندازه كانول با عملكرد بهتر را انتخاب كنيم.

گراديان توصيه شده در كانول شرياني 100 و كانول وريدي 40 ميليمتر جيوه گفته شده است.  با معيار M number ميتوان حتي بهترين كاتتر و حتي گرفتهاي وريدي و غيره را مشخص كرد.

در معیار رینولد میتوان حالت و کیفیت یک جریان مایع را پیش بینی کرد و عدد رینولد پایین یعنی جریان آرام و بدون لایه و عدد رینولد بالا یعنی جریان تند و آشفته.    

 

دستگاه  M.number

رفرنس براي مطالعه بيشتر: 

- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1731669

- https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/0003-4975(92)91333-5/pdf 

 

 

گرچه کانول‌های شریانی و وریدی یکبار مصرف بوده و نباید دوباره استفاده شوند و حتی دوبار استریل نشوند ولی در برخی مراکز به دلیل کمبود این کار انجام نمی‌شود. توصیه می‌شود تا حد امکان کانول‌ها فقط یکباراستفاده شده و در صورت گذشتن تاریخ آن دوباره استریل نشود.

 

 

- کانولاسیون وریدی

همیشه انتخاب کانول‌ها با توجه به اندازه، وزن بیمار، فلوی شریانی، اندکس قلبی و مقاومت کانول‌ها که توسط سازنده‌ها مشخص می‌‌شود انجام می‌گیرد. به عنوان مثال برای یک فرد بزرگسال کانول وریدی به اندازه (Fr) ۳۰ جهت SVC، IVC و یا یک کانول وریدی شماره‌ی ۴۲ (Fr) جهت دهلیز راست (Cavo Atrial) و یا یک کانول با دو سوراخ (Two Stage) جهت دهلیز راست و IVC می‌توان استفاده کرد.

اکثر کانول‌های وریدی از پلاستیک قابل انعطاف فنردار برای جلوگیری از تا شدن (Kinking) ساخته شده‌اند. کانولاسیونSVC ، IVC یا به طور مستقیم و یا از راه دهلیز راست انجام می‌شود.

چنانچه دهلیز راست در طی عمل باز شود باید دور کانول‌های SVC، IVC تورنیکت یا بند گذاشت و آن را محکم کرد تا هوا وارد کانول و خون وارد دهلیز راست نشود. در حین گذاشتن بند دور کانول‌ها باید مواظب درناژ و تخلیه‌ی سینوس کرونر به دهلیز راست باشیم تا آن را مختل نکند مگر زمانی که قلب شروع به ضربان کند. جلو راندن زیاد کانول IVC سبب ورود آن به ورید پورت می‌شود.

گفته شده ۸۵ درصد خون وریدی قلب به سینوس کرونر می‌ریزد. جهت کانولاسیون وریدی می‌توان از وریدهای فمورال، ایلیاک و ژگولار راست استفاده کرد تا کانول وارد دهلیز راست شود. در عمل‌های دریچه‌ی میترال کانوله کردن هر دو ورید SVC وIVC بهتر به نظر می‌رسد زیرا ممکن است به علت فشرده شدن دهلیز راست برگشت وریدی کم شود. البته برخی محققان استفاده از یک کانول وریدی single stage را پیشنهاد میدهند. 

از کانول‌های وریدی دو سوراخه در عمل‌های کرونر، آئورت و در نوزادان و اطفال به راحتی می‌توان استفاده کرد.

کانولاسیون وریدهای دیگر مانند فمورال و ایلیاک از راه پوست و کت‌دان قابل انجام است و این موارد در عمل‌های اورژانس، مشکل بودن کانولاسیون SVC و IVC، عمل‌های مجدد، بیماران خیلی بدحال، توراکوتومی، حمایت از گردش خون اندام‌ها و قلب، جراحی شریان آئورت نزولی، بیماران بیهوش و مواردی که لازم نیست قفسه سینه باز شود کاربرد دارد. به طور معمول برای وصل بیمار به دستگاه CPB از کانولاسیون دهلیز راست استفاده می‌شود.

 

 

 

- انواع کانولاسیون وريدي

Bicaval. (SVC وIVC )

 Single atrial.(دهلیز راست)

 Cavoatrial.(دهلیز راست، اجوف تحتانی)

وقتی از کانولاسیون Bicaval استفاده می‌شود بندهایی (Tapes) اطراف SVC و IVC گذاشته و از داخل لوله‌ی کوچکی عبور داده شده تا در صورت محکم شدن مانند یک تورنیکت عمل کنند و مانع برگشت خون از اطراف SVC و IVC به داخل دهلیز راست شده و تمام خون وارد مدار پمپ شود. استفاده از یک یا دو کانول و تورنیکت دور SVC و IVC بسته به شرایط عمل داشته و هر کدام معایب و مزایایی می‌توانند داشته باشند و روی تعداد انسزیون‌ها، سرعت کانولاسیون، کیفیت کانولاسیون، درناژ سینوس کرونر، فشردگی قلب راست و پر شدن آن، درناژ SVC و IVC، خالی شدن قلب در حین عمل جراحی، گرم شدن نسبی قلب و محافظت میوکارد در حین عمل تاثیر دارند.

تورنیکت SVC و IVC سبب ممانعت از ورود خون به قلب راست و ورود هوا به داخل لوله‌ی وریدی می‌شود. راه‌های دیگر برای تورنیکت کردن استفاده از بندهای پلاستیکی و کلیپس‌های عروقی و یا کلمپ‌های خارجی مخصوصی است که اطراف SVC و IVC قرار گرفته و مانند تورنیکت عمل می‌کنند و هم‌چنین از کانول‌های وریدی کاف‌دار برای این منظور می‌توان استفاده کرد و استفاده از لوله‌ی تراشه‌ی کاف‌دار نیز گزارش شده است.

استفاده از کانول وریدی کاف‌دار یا لوله‌ی تراشه‌ی کاف‌دار در موارد اورژانس، دایسکشن اطراف SVC و IVC و مشکل در گذاشتن تورنیکت توصیه شده است.

زمانی که دهلیز سوراخ شده و باز است و امکان زدن سچور نیست و یا مشکل است و یا سچورهای قبلی باز شده است یک لوله تراشه‌ی کاف‌دار می‌تواند به جای کانول وریدی استفاده شود و بعد تعبیه‌ی آن کاف باد شده و زدن یک سچور روی دهلیز می‌تواند در نگهداری بهتر لوله تراشه و درناژ بهتر کمک کننده ‌باشد.

کانولاسیون هر دو ورید SVC و IVC و استفاده از تورنیکت دور آن‌ها زمانی که قلب راست باز می‌شود لازم و ضروری است و با این روش وضعیت بهتری برای درناژ آن‌ها بوجود می‌آید. کانولاسیون هر دو ورید سبب ایجاد مزاحمت زیادی به خصوص ابتدای CPB و قبل خروج کانول‌ها در انتهای CPB می‌شود.

با سفت شدن تورنیکت‌ها ممکن است دیستانسیون و اتساع دهلیز و بطن راست بوجود آید. اگر قلب راست نتواند انقباض خوبی داشته باشد و خون سینوس کرونر وارد دهلیز راست شود باید برای اتساع قلب راست ونت گذاشته شود و یا تورنیکت‌ها را شل کرد تا اتساع قلب کاسته شود و این حالت در صورت وجود LSVC یا ورید SVC اضافی چپ تشدید می‌شود. وقتی آئورت کلمپ شد فلوی سینوس کرونر بتدریج کاسته شده اما اتساع قلب راست می‌تواند با کاردیوی آنتی‌گرید یا کاردیوی مستقیم داخل کرونرها تشدید شود.

قلب راست بدون تورنیکت SVC و IVC خیلی بهتر تخلیه می‌شود و با کانولاسیون دهلیز راست با یک کانول Single ممکن است تخلیه‌ی خوبی نداشته باشد.

کانولاسیون دهلیز با یک کانول Single مزایایی چون سهولت در کانولاسیون، سرعت و ترومای کمتری به دهلیز داشته و باعث درناژ راحت‌تر هر دو ورید SVC و IVC و قلب راست می‌شود ولی در زمان ختم CPB ممکن است سبب اختلال در درناژ SVC و IVC شود و درناژ آن وابستگی زیادی به پوزیشن قلب به خصوص پوزیشن شریان سیرکمفلکس در عمل کرونر دارد و ممکن است سبب فشردگی دهلیز راست و کاهش درناژ آن شود. کانولاسیون دهلیز و IVC مزایای زیادی نسبت به کانولاسیون دهلیز با یک کانول Single داشته و درناژ بهتری ایجاد می‌کند و در پوزیشن سیرکمفلکس عملکرد بسیار خوبی دارد.

تجویز دارو از راه کاتتر CVP در CPB کامل و استفاده از دو کانول Single سبب می‌شود اثر دارو بعد ۵ دقیقه ظاهر شود بنابراین می‌توان از راه مدار CPB استفاده کرد.

اگر چه درناژ IVC در کانولاسیون دهلیز و در پوزیشن سیرکمفلکس خوب می‌باشد اما درناژ SVC اغلب در حد وسط بوده و یا ممکن است کاهش یابد. محل کانول در کانولاسیون دهلیزی بسیار مهم و حساس بوده تا درناژ خوبی داشته و میزان تخلیه‌ی قلب راست باید مانیتور شده تا بتوان درناژ را کنترل کرد. هنوز در باره‌ی تاثیر نوع کانولاسیون وریدی و حفاظت خوب میوکارد در حین کلمپ آئورت و تزریق کاردیو اختلاف نظر وجود دارد. برگشت خون با حرارت ۲۵ تا ۳۰ درجه در کانولاسیون دهلیزی تنها می‌تواند قلب راست را شسته و سبب اختلال در حفاظت میوکارد شود به این لحاظ ممکن است کنترل حرارت میوکارد مفید باشد.

Bennett اثر درناژ وریدها روی حفاظت میوکارد سگ در سه نوع کانولاسیون دهلیزی، IVC و دهلیزی، SVC و IVC با تورنیکت و بدون تورنیکت را مطالعه کرد. او گزارش کرد بیشترین سرمای میوکارد و کمترین میزان گرم شدن میوکارد را بین تزریق محلول کاردیو و حداقل ایسکمی را با کانولاسیون دهلیزی و IVC وقتی که قلب راست به خوبی تخلیه می‌شد ‌دیده است.

حقیقت این است که اغلب جراحان که از کانولاسیون دهلیزی و IVC در عمل‌های CABG استفاده می‌کنند و نتایج خوبی هم می‌گیرند. کانول‌های مخصوص T/S مانند کانول مدل 2VC و مدل ۴۵ درجه اگر کانولاسیون مشکل باشد می‌توانند درناژ را تسهیل کنند.

 

Taylor و Effler و Kirklin در باره‌ی تکنیک کانولاسیون وریدها تحقیقات زیادی انجام داده‌اند. کانول‌های SVC و IVC اغلب به طور جداگانه با انسزیون‌های جداگانه از هم تعبیه می‌شوند و بعضی از جراحان هر دو کانول را با یک انسزیون از راه دهلیز راست تعبیه می‌کنند.

کانول SVC اغلب از راه کوشک دهلیز راست گذاشته می‌شود. کانول IVC اغلب بعد از پرس زدن از راه دیواره‌ی تحتانی – خلفی دهلیز راست نزدیک IVC با احتیاط زیاد گذاشته می‌شود. محل اتصال دهلیز به ورید IVC گاهی به شدت ظریف و نازک است. بعضی از جراحان پرس و سچور زدن را مستقیم روی SVC و IVC زده ولی وقتی محکم می‌شوند ممکن است سبب تنگی آن‌ها شوند.

کانولاسیون وریدی محیطی که اغلب از راه ورید فمورال یا ایلیاک انجام می‌شود بیشتر در موارد وصل اورژانسی بیمار به CPB، بیماران بدحال، قبل بیهوشی، عمل‌های مجدد برای کنترل خون‌ریزی، جراحی با تهاجم کم و جراحی آئورت و توراکس استفاده می‌شود.

نکته‌ی مهم برای برقراری درناژ کافی در کانولاسیون محیطی استفاده از کانول‌های وریدی بزرگ و تعبیه در دهلیز راست با استفاده از TEE می‌باشد و برای این کار کانول‌های مخصوص بلند ظریف فنردار قابل انعطاف ساخته شدند. تعبیه‌ی کانول با استفاده از گاید‌وایر می‌تواند راحت‌تر انجام شود.

Jones با کانول 15 تا 3/6 لیتر در دقیقه و با کانول 19 تا 4 لیتر توانست درناژ وریدی قابل قبولی برقرار کند.

نوعی دیگر از کانول‌های فمورال مدل Femflex ساخته شده که با کانول ۲۰ تا 2/5 لیتر و با کانول ۲۸ تا فلوی 4/5 لیتر در دقیقه توانستند درناژ وریدی برقرار کنند و با استفاده از وسایل کمکی درناژ وریدی را نیز افزایش دادند.

Westaby پیشنهاد کرده در مواردی که درناژ IVC به تنهایی کافی نباشد می‌توان از یک کانول ۳۲ داخل SVC که با روش کت‌دان از ورید ژگولار گذاشته می‌شود برای افزایش درناژ وریدی استفاده کرد اما Flege وWolfمعتقدند استفاده از ورید ژگولار داخلی راست به تنهایی برای شروع CPB با تعبیه از راه کت‌دان و با کانول ۲۱ فمورال بلند و هدایت آن به داخل دهلیز راست امکان‌پذیر بوده و می‌تواند استفاده شود.

کانول‌های فمورال با شماره‌های متفاوتی ساخته شده و در دسترس می‌باشد. بعضی از کانول‌های فمورال دارای دو سری سوراخ بوده (مانند کانول T/S) که سوراخ‌های نوک کانول برای تخلیه‌ی SVC و سوراخ‌های دیگر با فاصله‌ی ۱۸ سانتی‌متری برای تخلیه‌ی IVC کاربرد دارند. این کانول‌ها می‌توانند به طور جداگانه SVC و IVC را تخلیه کنند و باید از تورنیکت پروگزیمال SVC و IVC نزدیک کانول استفاده کرد.

Tevaearai معتقد است با استفاده از این کانول‌ها و تورنیکت آن‌ها می‌توان تا ۹۳ درصد فلو را بدست آورد. استفاده از گایدوایر و کمک گرفتن از TEE در تعیین محل کانول کمک کننده است. در برخی مراکز برای کانولاسیون ورید IVC دراطفال جهت باز ماندن مجرای ورید هپاتیک از کانول وریدی سرکج استفاده می‌کنند.

عوارض کانولاسیون وریدی عبارتند از آریتمی دهلیزی، خون‌ریزی دهلیزها، خون‌ریزی از SVC و IVC، آمبولی هوا، آسیب وریدهای بزرگ، انسداد نوک کانول، بد قرار گرفتن کانول، خروج بد کانول، خون‌ریزی از شریان پولمونر راست به علت بند زدن دور کانول SVC، IVC و گیر افتادن و پاره شدن عروق نزدیک و شریان پولمونر که در عمل‌های مجدد شایع‌تر است و نیاز فوری به تشخیص و درمان دارد، اختلال در کاتتر CVP و شریان پولمونر و فشار آوردن به آن‌ها، ورود هوا از کاتتر CVP و شریان پولمونر به کانول SVC و IVC، ایجاد آمبولی و کاهش درناژ، انسداد IVC با سچورهای محکم.

در عمل‌های آمبولی پولمونر استفاده از فیلتر IVC توصیه شده است. انسداد لوله‌ی وریدی به طور نسبی می‌تواند سبب افزایش فشارخون، انبساط و دیستانسیون، کاهش عملکرد و نارسایی بطن راست شود.

کانولاسیون وریدی در نوزادان و اطفال مشکل‌تر و فشار و پوزیشن دادن به قلب سبب هیپوتانسیون شدید می‌شود. استفاده از دانش و تجربیات جراح، بیهوشی و پرفیوژنیست در جراحی قلب می‌تواند سبب کاهش عوارض و آسیب‌ها شود بنابراین در عمل‌های پیچیده جلسه‌ی مشترک جراح با بیهوشی و پرفیوژنیست‌ها می‌تواند کمک کننده باشد.

کانولاسیون شریان و ورید فمورال برای اولین بار در سال ۱۹۶۰ در آمریکا استفاده شده است. ابتدا باید بیمار هپارینه شود. می‌توان از کانول‌های وریدی ۲۸ تا ۳۲ استفاده کرد. هدایت کانول وریدی به سمت IVC از فمورال راست راحت‌تر انجام می‌گیرد. در صورت استفاده از ورید فمورال چپ بهتر است ابتدا گایدوایر وارد دهلیز راست گردد و محل آن توسط اکو تایید گردد سپس کانول وریدی گذاسته شود. با راهنمایی TEE حتی می‌توان از کانول‌های دو سوراخه نیز استفاده کرد و در صورت نیاز به باز کردن دهلیز راست و یا چپ باید باند دور کانول گذاشته شود.

 

 

 

LSVC (Left Superior Vena Cava) -

وجود ورید SVC اضافی در حدود ۳ تا ۵ هزار در افراد دیده شده و در حدود ۲ تا ۱۰ درصد بیماران مبتلا به بیماری‌های مادرزادی قلب و بیش از ۴۰ درصد وقتی بیماری‌های غیرطبیعی دیگری وجود دارد دیده می‌شود. در ۹۰ درصد موارد به سینوس کرونر درناژ دارد و در ۱۰ درصد موارد که با بیماری‌های مادرزادی دیگری همراه است به دهلیز چپ تخلیه می‌شود.

LSVC می‌تواند تنها و یا با آنومالی‌های دیگری همراه باشد. در بعضی موارد یک نقص در دیواره‌ی‌ بین سینوس کرونر و دهلیز چپ وجود دارد که سبب ارتباط بین دهلیز راست و دهلیز چپ شده و به نام سینوس کرونر

ASD Coronary Sinus Type)) خوانده می‌شود. وجود LSVC باید بررسی و دقت شود.

اگر سینوس کرونر در اکو بزرگ گزارش شده باشد تشخیص‌های افتراقی آن هیپرتانسیون وریدی سمت راست، نارسایی دریچه‌ی سه لتی و تنگی Ostium سینوس کرونر می‌باشد. بعضی اوقات LSVC می‌تواند در اکو در قسمت خلفی و جانبی دهلیز چپ کنار آئورت دیده شود. وجود LSVC می‌تواند با تزریق محلول اکو کنتراست به داخل ورید ژگولار داخلی چپ مشخص شود.

جراح باید به وجود LSVC مشکوک شود وقتی SVC خیلی کوچک به نظر برسد و یا ورید براکیوسفالیک چپ کوچک است و یا وجود ندارد. LSVC در جراحی قلب می‌تواند مشکلاتی ایجاد کند.

LSVC ممکن است عبور کاتتر شریان پولمونر و یا تزریق کاردیو رتروگرید را دچار اختلال کند. LSVC می‌تواند در دادن کاردیو رتروگرید اختلال ایجاد کند و یا کاردیو را وارد دهلیز چپ کند. تزریق کاردیو رتروگرید در این بیماران مشکل است زیرا سینوس کرونر اغلب بسیار بزرگ بوده و بالن کاتتر رتروگرید نمی‌تواند جلوی خروج کاردیو را بگیرد و کاردیو نشت کرده و وارد دهلیز راست می‌شود.

اگر ورید بینام کوچک است و یا وجود ندارد، سینوس کرونر در TEE بزرگ گزارش شده، ورید SVC وجود ندارد، تخلیه‌ی سینوس کرونر به LSVC می‌باشد در این موارد نباید LSVC کلمپ شده و درناژش قطع شود زیرا ممکن است سبب هیپرتاسیون وریدهای مغز و آسیب مغزی و یا آسیب سینوس کرونر شود. در این موارد جهت برقراری درناژ LSVC می‌توان آن را با کانولاسیون به سینوس کرونر وصل کرد و یا از ساکشن LSVC و سینوس کرونر استفاده کرد و یا از پمپ رولر، اختلاف سطح و فشار سیفوناژ جهت درناژ و تخلیه‌ی آن کمک گرفت. از لوله تراشه‌ی کاف‌دار نیز می‌توان در کانولاسیون LSVC استفاده کرد.

هم‌چنین محلول کاردیو ممکن است وارد LSVC شده و سبب اختلال در درناژ آن گردد.

بیمارانی که چنین اختلالی دارند ممکن است بیشتر دچار تاکیکاردی دهلیزی شده و آنومالی مادرزادی قلبی بیشتری در آنان دیده می‌شود. وجود LSVC ممکن است مشکلاتی در جراحی قلب بوجود آورد. اگر به دهلیز راست تخلیه شود با تخلیه‌ی قلب راست و کفایت برگشت وریدی با کانولاسیون SVC و IVC باز هم فلوی اضافی می‌تواند به داخل دهلیز راست به وجود آورد.

اگر قلب راست باز نشود و از کاردیو رتروگرید استفاده نشود وجود LSVC مشکلی ایجاد نمی‌کند. اگر قلب راست لازم است باز شود روش‌های متعددی می‌تواند استفاده شود. LSVC در عمل‌هایی که از یک کانول وریدی استفاده می‌شود مشکلی ایجاد نمی‌کند.

جهت کنترلLSVC می‌توان از مانیتور فشار آن و یا فشار ورید ژگولار چپ استفاده کرد. به عنوان یک تست می‌توان LSVC را کلمپ کرد اگر فشار آن و یا فشار ورید ژگولار چپ افزایش پیدا نکرد با اطمینان می‌توان LSVC را در حین CPB کلمپ کرد ولی اگر با کلمپ آن فشار LSVC و یا ورید ژگولار چپ افزایش پیدا کند هرگز نباید کلمپ شود زیرا خطرناک است. البته می‌توان در صورت نیاز به طور موقت LSVC را کلمپ کرد و کانول کاردیو رتروگرید مستقیم داخل سینوس کرونر گذاشت و کاردیو تزریق کرد.

در صورت وجود ورید بینام نرمال و مناسب می‌توان LSVC را حین CPB کلمپ کرد. اگر ورید براکیوسفالیک قطر خوبی دارد (در حدود ۳۰ درصد موارد) می‌توان LSVC را در حین CPB کلمپ کرد اگر چه باید مطمئن باشیم که آترزی سینوس کرونر وجود ندارد زیرا در این حالت LSVC تنها محل درناژ خون وریدی قلب بوده و انسداد آن ممکن است باعث آسیب میوکارد شود. اگر سینوس کرونر در گزارش TEE و اکوی کنتراست بزرگ نباشد این حالت باید به دقت بررسی شود.

ورید براکیوسفالیک راست و چپ خون اندام‌های فوقانی را جمع کرده و به اجوف فوقانی وارد می‌کند. گاهی لازم است برای تخلیه‌ی LSVC اقداماتی انجام شود. استفاده از ساکشن سینوس کرونر ممکن است کافی باشد و می‌توان هم‌چنین از کانولاسیون رتروگرید LSVC از راه سینوس کرونر استفاده کرد. استفاده از کانول وریدی کاف‌دار یا لوله‌ی تراشه‌ی کاف‌دار نیز ممکن است. می‌توان یک کانول وریدی مستقیم داخل LSVC از راه یک پرس و سچور گذاشت. بالاخره در نوزادان و اطفال کوچک در حین هیپوترمی عمیق می‌توان با یک کانول وریدی LSVC را کانوله و درناژ اضافی برقرار نمود.

 

 

 

- آنومالی در وریدهای هپاتیک

آنومالی وریدهای هپاتیک مانند LSVC می‌تواند CPB را تحت تاثیر قرار دهد. وریدهای کبد در این اختلال به صورت لوله‌ی وریدی مجزا و یا وریدهای متعدد به دهلیز راست یا چپ وصل می‌شوند که لازم است همان کارهای LSVC نیز در اینجا انجام شود.

خون وریدی از بدن به وسیله‌ی نیروی اختلاف سطح یا سیفوناژ و اختلاف فشار بین بیمار و دستگاه CPB به مخزن که حدود ۴۰ تا ۷۰ سانتی‌متر پائین‌تر قرار دارد تخلیه می‌شود.

عوامل موثر در درناژ و برگشت وریدی عبارتند از فشار CVP، اختلاف سطح، اختلاف فشار بین بیمار و دستگاه، مقاومت کانول‌ها و لوله‌ها، مقاومت رابط‌ها و کانکشن‌ها، وجود هوا یا مایع در لوله‌ی وریدی.

فشار CVP رابطه‌ی مستقیمی با حجم داخل عروق، داروهای سمپاتیک و بیهوشی دارد. افزایش حجم داخل عروق سبب افزایش بازگشت وریدی و افزایش برون‌دهی قلب و افزایش فشارخون شریانی می‌شود. حین CPB بهتر است فشار CVP و وریدهای پولمونر صفر باشد. فشار بیش از صفر بی‌فایده و بیش از ۱۰ مضر بوده و ممکن است سبب ادم و خون‌ریزی شود. برای کاهش فشار می‌توان از ساکشن پولمونر، بطن و دهلیز چپ استفاده کرد.

علل کاهش درناژ وریدی عبارتند از هیپوولمی، فشار کم وریدها، استفاده از داروهای گشاد کننده‌ی عروق، اختلاف کم سطح بین بیمار و اکسیژناتور، کانول‌های کوچک، انسداد کانول‌ها، تا شدن کانول‌ها، ورود هوا به لوله‌ی وریدی، مقاومت زیاد مقابل فلو، افزایش فشار داخل مخزن، پوزیشن قلب و فشردگی دهلیز راست و SVC که باعث اختلال در فلوی مغزی هم می‌شود. این علل از راه توجه به جزئیات و لوله‌ی وریدی و ارتباط با جراح قابل تشخیص و رفع شدن هستند.

 

 

 

- تقویت برگشت وریدی

با شروع CPB در صورت نیاز می‌توان از ساکشن رولر یا دستی برای تقویت برگشت وریدی استفاده نمود. در گذشته برای تخلیه‌ی وریدی از نوعی ساکشن استفاده می‌شد که با ابداع روش گراویتی و استفاده از نیروی جاذبه‌ی زمین آن ساکشن‌ها حذف شدند و مدتی است که توجه به استفاده از ساکشن‌ها بیشتر شده تا بتوان از کانول‌های بلند‌تر و باریک‌تر در کانولاسیون محیطی و کانولاسیون سخت و مشکل استفاده کرد و بتوان وریدهایی از قبیل ژگولار و فمورال را با کانول‌های باریک‌تر برای درناژ بهتر کانوله کرد. ممکن است استفاده از نیروی سیفوناژ در کانول‌های باریک و بلند کافی نبوده و نتوان فلوی خوبی برقرار کرد.

تقویت برگشت وریدی زمانی استفاده می‌شود که بخواهند از کانول‌ها و لوله‌های باریک‌تر و کوتاه‌تری استفاده کنند و یا پمپ و اکسیژناتور را هم سطح بیمار قرار بدهند. برگشت خون وریدی به پمپ از سوی بیمار به وسیله‌ی اختلاف فشار بین بیمار و دستگاه جریان می‌یابد. حرکت خون از سوی بیمار به سمت دستگاه فشار کمتری می‌خواهد در مقایسه با اینکه خون بخواهد از سمت دستگاه به سوی بیمار حرکت کند به همین علت سیستم وریدی و شریانی و انواع کانول‌های شریانی و وریدی متفاوت ساخته شده است.

فشار منفی در سمت وریدی می‌تواند با مکانیسم‌های ذیل تقویت شود: استفاده از ساکشن مخزن وريدي يا VAVD (ساکشن معمولی، پمپ رولر، پمپ سانتریفوگال يا KAVD)، روش سیفوناژ، استفاده از پمپ ورتکس در لوله‌ی‌ وریدی.

بهترین روش برای تقویت برگشت وریدی استفاده از ساکشن با مانیتور کردن فشار آن می‌باشد. در صورت استفاده از ساکشن و پمپ ورتکس وریدی باید سرعت پمپ ورتکس را بیشتر کرد زیرا فشار ساکشن می‌تواند خروجی آن را کم ‌کند. استفاده از ساکشن با فشار منفی حدود ۵۰ میلی‌متر جیوه مورد قبول است و امکان استفاده از کانول‌ها و مخزن و لوله‌های کوچک‌تر را می‌دهد. مقدار فشار منفی در ارتباط با سرعت ساکشن‌ها، ونت و میزان فلو است. ساکشن مخزن ممکن است باعث ضربه‌ی لوله‌ی وریدی، ایجاد فشار منفی در لوله‌ی وریدی، مخزن و هدپمپ شود.

برخی معتقدند باید از یک شانت به شکل Y (حرف انگلیسی) استفاده کرد و در حین استفاده از پمپ سانتریفوگال شانت حین هواگیری باز و سپس بسته شده و در صورت استفاده از پمپ رولر شانت به طور نسبی کلمپ شود تا از فشار منفی زیاد جلوگیری شود. برای تنظیم دقیق فشار منفی و سرعت ساکشن توصیه می‌شود از کنترل فشار آن با فشارسنج مخصوص استفاده شود. ‌این سیستم در نوزادان و انسزیون‌های کوچک اطفال و بزرگسالان مورد قبول است و اهمیت دارد.

در یک مطالعه با استفاده از ساکشن مخزن توانستند حجم پرایم را به میزان ۵۰۰ سی‌سی کاهش دهند که توانست سبب افزایش هماتوکریت و کاهش تزریق خون شود. استفاده از ساکشن مخزن می‌تواند سبب افزایش آمبولی هوا، همولیز، ورود هوا به اکسیژناتور و صدمات مغزی شود بنابراین دقت کافی حین استفاده از ساکشن ضروری است.

روش سیفوناژ روش معمولی برقراری فشار منفی و کمک به درناژ وریدی است که مزایای آن عبارتند از ساده و بی‌هزینه، مؤثر و قابل اجرا، اما معایبی از جمله وجود اختلاف سطح بین بیمار و اکسیژناتور، ایجاد فشار منفی کم، اختلال در درناژ وریدی با ورود هوا به لوله‌ی وریدی و احتیاج به مخزن در اکسیژناتور دارد.

فشار وریدهای سیستمیک بدن در حین CPB به فلو، ویسکوزیته، سایز کانول‌ها، سایز لوله‌ی وریدی، فشار منفی و اختلاف گرادیان بستگی دارد. در صورت استفاده از کانول‌های کوچک‌تر باید یا فلو کمتر شود و یا از ساکشن مخزن وریدی جهت تقویت برگشت وریدی استفاده شود.

Fried توانست با استفاده از یک پمپ هم عمل ساکشن را انجام دهد و هم به عنوان هدپمپ از آن استفاده کند. این روش‌ها مشکل تنظیم حجم و برگشت وریدی را حل کرده ولی احتمال آمبولی هوا را افزایش می‌دهد.

اکنون استفاده از پمپ سانتریفوگال به عنوان هدپمپ و ساکشن مخزن در بعضی مدارهای کوچک (Minimize Circuits) استفاده می‌شود. در صورت استفاده از این روش‌ها دقت زیادی در تنظیم فشار منفی نیاز دارد. بهتر است فشار لوله‌ی وریدی ۱۰ سانتی‌متر قبل پمپ رولر یا سانتریفوگال یا ورود به مخزن با جدار سفت کنترل شود و فشار منفی کنترل شده نباید هرگز از ۱۰۰ میلی‌متر جیوه بیشتر شود و توصیه می‌شود بین ۶۰ تا ۱۰۰ نگهداری شود و به طور معمول حدود ۲۰ کافی است.

Jones در آزمایش‌های حیوانی گزارش کرده فشار منفی بیش از ۴۰ میزان آمبولی‌های گازی را افزایش داده و ممکن است با دید مستقیم دهلیز راست و یا با TEE دیده شوند. وقتی از سیستم ساکشن مخزن استفاده می‌شود می‌توان فشار آن را حداقل یعنی حدود ۱۰ میلی‌متر جیوه تنظیم کرد تا عوارض کمتری پیش بیاید.

دقت کنید وقتی که CPB تمام شد و هدپمپ متوقف و لوله‌ی وریدی کلمپ شد هرگز از ساکشن مخزن استفاده نشود زیرا سبب ایجاد آمبولی می‌شود. توصیه می‌شود قبل از ختم CPB ساکشن مخزن متوقف و همیشه لوله‌ی وریدی و کانول آن از مایع پر باشد و ساکشن مخزن بعد شروع CPB شروع شود. فشار هر یک میلی‌متر جیوه برابر با 1.3 سانتی‌متر آب می‌باشد.

وقتی از ساکشن مخزن استفاده نمی‌شود باید مخزن با هوای آزاد در تماس باشد تا از ایجاد فشار منفی زیاد (Over Pressurization) و کاهش درناژ وریدی و خطر آمبولی آنتی‌گرید یا رتروگرید از بین برود. مخزن وریدی باید دارای دریچه‌ی اطمینان باشد تا در فشار بیش از ۱۵۰ و بیش از ۱۵۰- میلی‌متر جیوه عمل کرده و فشار درون سیستم را تنظیم کند. درناژ وریدی در صورت استفاده از پمپ سانتریفوگال با سرعت ۱۰۰۰ تا ۱۲۰۰ دور و یا فشار ساکشن حدود ۲۰- می‌تواند برقرار شود. اگر از ساکشن در مخزن قابل کلاپس شدن استفاده شود توجه دقیق به میزان ساکشن، فلوی خون، سرعت ونت و ساکشن‌ها و لوله‌ی وریدی لازم است.

 

 

 

استفاده از تقویت کننده‌های برگشت وریدی چند اشکال دارد:

- فشار منفی اضافی می‌تواند باعث همولیز شود زیرا گلبول‌های قرمز در مقابل فشار مثبت بسیار مقاوم‌تر بوده و در برخی آزمایش‌ها تا ۶ ساعت برگشت وریدی بدون ساکشن هیچگونه همولیزی دیده نشده است.

- کلاپس دهلیز راست یا کشش دریچه‌ی سه‌لتی و دیواره‌ی وریدهای اطراف سوراخ کانول می‌تواند باعث کاهش بازگشت وریدی و ایجاد ضربه‌ی لوله‌ی وریدی و آسیب ساختمان و دیواره‌ی وریدها شود.

- فشار منفی زیاد باعث افزایش ورود هوای آسپیره شده از اطراف کانول و سچورها شده ومي‌تواند هوا را از طریق PFO وارد دهلیز چپ کند.

- توقف پمپ ممکن است باعث ورود هوا به مدار CPB شود.

- لازم است دو سچور اطراف کانول وریدی زده شود تا از ورود هوا در صورت استفاده از ساکشن مخزن یا لوله‌ی وریدی جلوگیری شود.

- قطع ساکشن و عدم ارتباط مخزن با هوای آزاد ممکن است باعث کاهش برگشت وریدی، آمبولی از راه لوله‌ی وریدی، لوله‌ی ونت و کاردیو و یا از راه لوله‌ی شریانی شود.

 فشار وریدهای ریوی در حین CPB بهتر است صفر باشد و هرگز از ۱۰ بالاتر نرود زیرا خطرناک بوده و ممکن است سبب ادم ریه، ورود مایع به داخل ریه و گاهی هموراژی شود. گاهی علیرغم کاهش فشارهای وریدهای پولمونر باز هم این عوارض اتفاق می‌افتد. وریدهای ریوی محلی برای آمبولی هوا هستند.

برای کنترل فشار وریدهای ریوی می‌توان فشار دهلیز چپ را کنترل کرد که این کار کم انجام می‌شود. فشار وریدهای پولمونر را می‌توان با ساکشن، تعبیه‌ی کاتتر از راه تنه‌ی پولمونر، کاتتر داخل دهلیز چپ و یا بطن چپ کم کرد. وریدهای پولمونر نیز دریچه ندارند.

اگر VSD و یا PFO وجود داشته باشد ممکن است هوای سمت راست قلب به سمت چپ رفته و آمبولی وسیع هوایی ایجاد کند. ناهماهنگی بین برگشت وریدی و فلوی هدپمپ ممکن است باعث تغییر حجم داخل عروقی بیمار و آمبولی هوایی سیستمیک شود. اگر لوله‌ی وریدی هوا داشته و یا پر از مایع نبود ابتدا و انتهای CPB و حین تکنیک RAP نمی‌توان از ساکشن مخزن استفاده کرد. استفاده از تقویت کننده‌های بازگشت وریدی نیاز به مانیتورهای ویژه، پروتکل‌های مخصوص و توجه بالایی داشته تا خطر آمبولی کاهش یابد.

فشار دهلیز راست، پرشدن گردش خون عمومی و مقاومت مقابل جریان خون از عوامل موثر در باگشت وریدی هستند. مشکلات درناژ وریدی عبارتند از آریتمی دهلیزی، پارگی و خون‌ریزی دهلیزی، آمبولی هوا به خصوص اگر پرس دهلیزی کم باشد و شنت راست به چپ هم وجود داشته باشد، پارگی وریدهای اجوف و بیشتر اجوف تحتانی، بد قرار گرفتن تورنیکت وریدهای اجوف، بد قرار گرفتن کانول‌های دهلیزی، رفتن نوک کانول به ورید آزیگوس، براکیوسفالیک و یا ورید هپاتیک و یا داخل قلب چپ از راه ASD.

زدن سچور روی اجوف تحتانی نیاز به کشش و جابجایی قلب دارد که در بعضی بیماران سبب اختلال همودینامیک شدید شده و نیاز به شروع فوری CPB با یک کانول SVC  دارد. تورنیکت‌های وریدی اجوف ممکن است باعث پارگی و له شدن اجوف‌ها یا شاخه‌های آن‌ یا شریان پولمونر راست شود. زمانی که کانول‌های وریدی گذاشته می‌شود ممکن است در بازگشت وریدی و برون‌دهی قلب تا زمان شروع CPB اختلال ایجاد کنند.

تعبیه‌ی کانول‌های وریدی ممکن است سبب اختلال در کاتتر CVP یا شریان پولمونر شود. تورنیکت‌ها ممکن است این کاتترها را مسدود کرده و گاهی این کاتترها مانع انسداد وریدهای اجوف به طور صددرصد می‌شوند. این کانول‌ها ممکن است بد در محل قرار گرفته و یا وریدها و شریان را آسیب زده و یا حین خروج سبب آسیب و یا خون‌ریزی شوند. پرس زدن وریدهای اجوف بعد خروج کانول ممکن است باعث تنگی آن‌ها شود. کاهش بازگشت وریدی ممکن است به دلیل کاهش فشار وریدی، اختلاف کم سطح بین بیمار و مخزن وریدی، بد قرار گرفتن کانول‌های وریدی به دلیل جابجایی قلب، انسداد یا افزایش مقاومت در لوله و کانول وریدی باشد.

فشار وریدی کم ممکن است به دلیل وازودیلاتاسیون ناشی از داروهایی مانند نیتروگلیسیرین و یا داروهای بیهوشی، هیپوولمی، انسداد کانول و لوله‌ی وریدی، وجود هوا در کانول وریدی، ورود بالن کاتتر شریان پولمونر به داخل کانول وریدی و ایجاد تنگی یا انسداد در کانول باشد. همیشه در حین گرم کردن احتمال انسداد کانول‌ها بیشتر شده زیرا گرما باعث نرم شدن لوله و کانول شده و احتمال جابجایی قلب هم وجود دارد. کاهش بازگشت وریدی ممکن است سبب ایجاد ادم شود.

 

 

 

- ساکشن کاردیوتومی

خون ساکشن شده از محیط عمل و به ویژه پریکارد می‌تواند سبب تحریک شدید سیستم انعقادی، سیستم فیبرینولیز، گلبول‌های سفید به ویژه مونوسیت‌ها، پلاکت‌ها و تولید لخته شود. ساکشن محیط عمل و مخزن وریدی یکی از عوامل مهم همولیز، انواع آمبولی، تجمع سلولی و ترشح واسطه‌های التهابی مانند سیتوکین‌ها، آندوتوکسین‌ها و آسیب پلاکت‌ها می‌باشد. خون ساکشن شده از محیط عمل مستقیم داخل مخزن رفته و توسط فیلترها کف‌زدایی شده و میکروبابل‌ها حذف و ذخیره می‌شود.

آمبولی‌ها توسط قسمت اسفنجی و سورفکتانت‌دار که باعث کاهش جذب هوای ریز توسط سلول‌ها‌ می‌شود حذف می‌شوند. مخزن و ساکشن بزرگ‌ترین منبع همولیز، تشکیل میکروآمبولی‌ها، تشکیل سلول‌های چربی، تجمع سلول‌ها، تخریب پلاکت‌ها، تشکیل ترومبین و فیبرینولیز هستند. هوای آسپیره شده با خون زخم‌ها توسط ساکشن‌ها باعث تخریب سلول‌های خونی و آسیب آن‌ها می‌شود و هم‌چنین جدا شدن هوا و نیتروژن از سلول‌های خونی به سختی انجام می‌گردد که سبب آسیب سلول‌ها و اختلال کار پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز می‌شود.

ساکشن‌ها در حین CPB سبب برخورد خون و گلبول‌های سفید با اجزای غیرطبیعی شده و پارگی گلبول‌های سفید باعث تجمع گلبول‌های سفید سالم و آسیب گلبول‌ها و همولیز بیشتر می‌شود. یک راه برگرداندن خون ساکشن شده جمع کردن آن‌ها در محفظه‌ای استریل و شستشوی آن‌ها با دستگاه سل‌سیور و غلیظ کردن و حذف میکروآمبولی‌ها و برگرداندن به بیمار است.

ماشین سل‌سیور دو نوع سانتریفوگال متناوب و دایم دارد. سانتریفوگال متناوب فقط هوا، ترومبین و میکروآمبولی‌ها را حذف می‌کند ولی سانتریفوگال دایم می‌تواند لکوسیت‌ها را نیز حذف کند. جدا کردن و دور ریختن خون ساکشن شده راه دیگر است که توسط بعضی جراحان انجام می‌شود و اعتقاد دارند خون ساکشن شده از زخم‌ها و ترشحات آن‌ها مهم‌ترین عامل ایجادکننده‌ی ترومبوزها، خون‌ریزی و التهاب بدن است.

Brooker در مطالعات حیوانی ساکشن کاردیوتومی را بزرگ‌ترین و مهم‌ترین منبع و عامل وازودیلاتاسیون شریان‌های مغز در حین CPB اعلام کرده‌ است. این پدیده هم‌چنین در انسان بعد CPB به علت آمبولی چربی‌ها نیز گزارش شده است.

هوای آسپیره شده با ساکشن کاردیوتومی به علت افزایش میکروآمبولی‌های گازی و Shear Stress و ایجاد توربولانس باعث آسیب سلول‌های خونی می‌شود. تمام این میکروآمبولی‌ها، گلبول‌های سفید، پلاکت‌های فعال شده و سیتوکین‌ها می‌توانند سبب آسیب ری‌پرفیوژن، نارسایی ارگان‌ها و واکنش التهابی سیتمیک بدن به دنبال CPB شوند. مخزن وریدی که شامل چندین فیلتر است با فیلتر شریانی نمی‌توانند تمام میکروآمبولی‌ها، میکروپارتیکل‌ها و سلول‌های خونی تحریک شده را حذف کنند.

Pearson توانایی انواع مخزن وریدی را از نظر حذف هوای ساکشن شده همراه خون مقایسه کرده و این نتایج را به دست آورده است: تزریق مستقیم خون به داخل کف‌زدا باعث جلوگیری از حرکت توربولانت خون و عبور خون از کف‌زدا مانع ریزش خون در مخزن و فیلترها شده و ماندن خون به مدت طولانی‌تر در مخزن و عبور نکردن فوری آن به داخل مدار CPB می‌تواند باعث کاهش میکروآمبولی‌های گازی و کاهش هوای آسپیره شده با خون در مخزن شود.

Edmond در مطالعاتش گزارش کرده کاهش مقدار پلاکت‌ها ارتباط با مجموع خون ساکشن شده و مقدار فلو دارد.

De jong کاهش زیاد در تعداد و عملکرد پلاکت‌ها و میزان خون‌ریزی را با مجموع هوای آسپیره شده توسط ساکشن به هم مرتبط می‌داند.

Boonstra گزارش کرده کاهش آزاد شدن بتاترومبوگلوبولین و کاهش کمتر آدنوزین‌دی‌فسفات و تحریک و تجمع کمتر پلاکت‌ها وقتی دیده شده که آن‌ها از ساکشن کنترل‌دار در بیماران CABG استفاده کرده و هوای کمتری وارد مخزن کرده بودند. از طرف دیگر میزان خون‌ریزی آن‌ها بعد عمل وقتی سرعت و حجم ساکشن و زمان پمپ طولانی شده بود افزایش می‌یافت. گاهی ممکن است یک ساکشن در طی یک عمل بیش از ۶۵ لیتر خون ساکشن کند. به نظر می‌رسد ساکشن کاردیوتومی حین CPB عامل اصلی همولیز باشد. کاهش تشکیل ترومبین، تحریک پلاکتی و واکنش التهابی بدن از دیگر عوارض ساکشن‌ها حین CPB می‌باشند.

Wright گزارش کرده اثر آسپیره کردن هوا توسط ساکشن‌ها روی مقدار و تجمع پلاکت‌ها را با افزایش صفحه‌ی فیلترها بررسی کرده است. او متوجه شد اگر پریکاردیوم با محلول نرمال‌سالین شسته شود ساکشن ممکن است عامل اصلی همولیز نباشد. فشار منفی زیاد و آسپیره شدن هوا با خون از عوامل مهم دیگر همولیز هستند. آن‌ها وقتی از ساکشن غیر رولر یا ساکشن Smart استفاده می‌کردند همولیز کمتری مشاهده کردند. مقدار خون‌ریزی و ساکشن کاردیوتومی بسته به نوع جراحی فرق می‌کند. در جراحی دریچه‌ها و بیماری‌های مادرزادی قلب به ویژه بیماران سیانوتیک ممکن است مقدار خون‌ریزی و استفاده از ساکشن در مقایسه با عمل‌های جراحی کرونر بیشتر باشد.

روش‌های کاهش عوارض ساکشن کاردیوتومی عبارتست از استفاده از روش عمل بدون پمپ، به حداقل رساندن هوای آسپیره شده با ساکشن‌ها، استفاده از فیلتر جداگانه برای ساکشن‌های کاردیوتومی که نیاز به مخزن جداگانه‌ی اضافی استریل دارند، دور ریختن خون ساکشن شده، جمع‌آوری خون ساکشن شده و برگرداندن آن‌ها با دستگاه سل‌سیور، استفاده از سرعت پایین ساکشن، استفاده از سرساکشن بزرگ، جلوگیری از ایجاد فشار منفی بالا با جلوگیری از چسبیدن نوک ساکشن، استفاده از پمپ ساکشن کنترل شده و بهبود تکنیک جراحی و هموستاز.

میزان آسیب وارده به سلول‌های خونی می‌تواند با به حداقل رساندن سرعت ساکشن و آسپیره کردن هوا کم شود. می‌توان ابتدا نوک ساکشن داخل خون گذاشته و سپس ساکشن روشن شده تا هوای کمتری آسپیره شود و از ساکشن هوا باید خودداری شود که با ساکشن Smart به راحتی قابل کنترل است.

Tabuchi توصیه کرده از ورود خون به محفظه‌ی پریکارد تا حد امکان جلوگیری کنید و برای کاهش تولید لخته می‌توانید از هپارین موضعی استفاده کنید و خون ساکشن شده را با دستگاه سل‌سیور در آخر عمل به بیمار برگردانید.

Kaza گزارش کرده استفاده از فیلتر شریانی با قطر ۲۱ میکرون به طور موثر می‌تواند میکروآمبولی‌های ۱۰ تا ۵۰ میکرونی چربی را در بیماران CABG کاهش می‌دهد.

Kincaid استفاده از Bently AF lO و Leuko Guard LD و میکروفیلتر شریانی در لاین شریانی در میمون‌ها در محدود کردن گشادی شریان‌های ریز در میمون‌ها بی‌اثر بوده وقتی از ساکشن کاردیوتومی استفاده کرده بودند.

Booke در یک مطالعه که بر روی روی کیسه‌های خون انجام داد مشاهده کرد میکروفیلترهای معمولی ۴۰ میکرونی و فیلترهای چربی

(Pall Lipi Guard) می‌توانند فقط 2/3 آمبولی‌های چربی را حذف کنند ولی فیلتر لکوسیت ۴۰۰ توانست ۹۹ درصد چربی‌ها را حذف کند.

در یک مطالعه در جراحی اورتوپدی Ramirez متوجه شد فیلترهای خون استاندارد ۴۰ تا ۲۰۰ میکرونی به طور کامل نمی‌توانند ذرات چربی را حذف کنند و فیلتر چربی Leuko Guard نیز به طور نسبی عمل کرده ولی فیلترهای لکوسیت توانستند تمام ذرات چربی را حذف کنند.

Engstrom گزارش کرده فیلترهای چربی Pall Lipi Gard می‌توانند به طور موثرتری (۷۷ درصد در برابر ۴۷ درصد) در حرارت ۱۰ درجه در مقایسه با ۳۷ درجه چربی‌ها را حذف کنند و کاهش حرارت سبب افزایش فشار فیلتراسیون و همولیز می‌شود.

Devries در بررسی ۲۸ بیمار با عمل CABG متوجه شد استفاده از نوعی فیلترهای ضدچربی برای خون ساکشن شده می‌تواند۳۰ درصد تری‌گلیسریدها و ۳۵ درصد پلاکت‌ها و ۴۷ درصد لکوسیت‌ها را حذف کند. در مقایسه‌ی این فیلترها با گروه بیماران بدون فیلتر شمارش پلاکت‌ها و میزان کراتینین در روز اول بعد عمل در گروه فیلترها بیشتر بوده و حتی کمی زودتر مرخص شده و در دو گروه میزان خون‌ریزی و هدر رفتن خون و آسیب میوکارد برابر بود. دور ریختن خون ساکشن شده محیط عمل ممکن است وقتی جراح تنددست باشد کار منطقی به نظر برسد.

Westerberg در تعدادی از بیماران با عمل‌ CABG و زمان حدود ۴۵ تا ۶۰ دقیقه خون ساکشن شده را حذف کرد. او متوجه شد در بیمارانی‌ که از خون ساکشن شده استفاده کرده میزان TNF و اینترلوکین ۶ و Ca₃ بیشتر بوده و تا ۲ ساعت بعد عمل نیز بالاتر مانده ولی فرقی در میزان ESR، CRP، تروپونین، کراتینین، هموگلوبین، خون‌ریزی، زمان بیهوشی و مصرف خون بعد عمل بین دو گروه وجود ندارد.

 

 

 

- کنترل فشار دهلیز چپ

کنترل فشار دهلیز چپ در حین و بعد عمل جراحی قلب بسیار مهم است. جهت کنترل فشار می‌توان یک کاتتر باریک و مستقیم داخل دهلیز چپ گذاشت ولی خطر ورود هوا و یا ایجاد آمبولی گاهی وجود دارد.

عارضه‌ی بعدی خون‌ریزی بعد از خروج کاتتر به خصوص در بچه‌ها است که می‌‌تواند سبب تزریق خون اضافی و یا عمل مجدد شود. می‌توان در نوزادان و اطفال کاتتر را ۴۸ ساعت بعد از عمل خارج کرد تا خطر خون‌ریزی کم شود. در مواردی که بیماری عروق ریوی مطرح است نباید از کاتتر شریان پولمونر جهت کنترل فشار آن استفاده کرد. فشار دیاستول شریان پولمونر نزدیک فشار متوسط دهلیز چپ است و اکنون کمتر از کاتتر سوان‌گانز جهت کنترل فشار شریان پولمونر و دهلیز چپ استفاده می‌شود. افزایش فشار دهلیز چپ بیش از ۳۰ میلی‌متر جیوه می‌تواند سبب ادم ریه شود.

 

 

 

- کانولاسیون شریانی

نوک کانول شریانی به طور معمول باریک‌ترین قسمت در مدار CPB می‌باشد. فشار زیاد خون حین خروج از کانول و دادن فلوی بیش از حد می‌تواند سب عوارض پرتاب (Jet) شدید خون، ایجاد حرکت گردابی و حفره، کنده شدن پلاک آتروم دیواره‌ی آئورت و در اختلاف فشار بیش از ۱۰۰ میلی‌متر جیوه در نوک کانول شریانی همولیز شدید و اختلال پروتئین‌ها نیز می‌تواند بوجود آید. در انتخاب اندازه و سایز کانول‌ها باید به فلوی حداکثر آن کانول توجه شود.

همولیز در کانول سرصاف کمتر و عوارض جت خون در کانول‌های سربسته کمتر است. بسته بودن ته کانول و خروج خون از اطراف آن، کانوله کردن دیستال آئورت صعودی و یا نزدیک شریان ساب‌کلاوین از روش‌های کاهش اثر jet در کانول شریانی است.

کانول شریانی Sideport عوارض جت کمتر، گردش خون بهتر در عروق و ایجاد فشار بهتری می‌کند و شاید حوادث مغزی کمتری هم داشته باشد.

کانول شریانی Dual Stream جهت استفاده در کانولاسیون آئورت‌های کلسیفیه ساخته شده و سبب کنده شدن کمتر پلاک‌ها و آمبولی مغزی کمتر و ایجاد هیپوترمی راحت‌تر می‌‌‌شود.

ابتدا کانولاسیون شریانی انجام می‌شود تا در صورت نیاز به دادن حجم بتوان حجم داد. چک برگشت خون از کانول شریانی، کنترل فشار و نبض آن قبل شروع CPB ضروری است.

کانول شریانی Novel دارای فیلتر ۱۲۰ میکرونی بوده و تا ۹۹ درصد جلوی آمبولی‌های شریانی را می‌گیرد اما سبب افزایش فشار قبل کانول تا ۵۰ درصد می‌شود. این کانول‌ها نیز توانسته‌ا‌ند حوادث مغزی را تا حد زیادی کاهش دهند.

کانول شریانی Softtiped جهت ایجاد زخم کمتر در آئورت و در جراحی کم‌تهاجمی استفاده می‌شود.

شریان‌های مناسب جهت کانولاسیون شریانی عبارتند از پروگزیمال و دیستال قوس آئورت، براکیوسفالیک، فمورال، ایلیاک خارجی، آگزیلاری، براکیال، ساب‌کلاوین، کاروتید، آئورت شکمی، آئورت صعودی از راه بطن چپ و دریچه‌ی آئورت.

كانولاسيون شرياني به دو دسته تقسيم ميشود:

- مركزي مانند شريان آئورت و آپكس بطن چپ 

- محيطي مانند شريان فمورال و ساب كلاوين و آگزيلاري و اينومينيت و كاروتيد 

 

 

کانول‌های شریانی به سه روش در شریان قرار می‌گیرند:

- ۵ تا ۱۰ میلی‌متر از نوک کانول مستقیم داخل شریان آئورت قرار می‌گیرد.

- روی شریان لوله‌ی پلاستیکی گرفت زده و نوک کانول داخل لوله‌ی گرفت شده محکم می‌شود.

- بدون باز کردن پوست کانول وارد شریان می‌شود که در موارد اورژانس کاربرد دارد.

همیشه نوع کانولاسیون و محل آن با توجه به بیماری آترواسکلروز آئورت تعیین می‌شود. کانولاسیون آئورت در صورت مهارت با مشکل کم و بدون خون‌ریزی قابل انجام است و همیشه باید از صحت درست بودن جهت نوک کانول اطمینان داشته باشید. اندازه‌ی کانول شریانی علاوه بر فلو با برگشت وریدی نیز ارتباط دارد و سایز کانول‌ها یک مقدار معین نداشته و شامل محدوده‌ی وسیعی می‌شود.

کانول شریانی مناسب نوزادان حدود ۶ تا ۱۰ می‌باشد. اگر جراح از کانول کوچک‌تر استفاده کند باید در طول CPB به اندازه‌ی حداکثر فلوی کانول فلو داده شود نه فلوی بیمار، زیرا فلوی بالا سبب آسیب شریان و خون می‌شود. توصیه می‌شود در این حالت FiO₂ در حین CPB از میزان معمول بیشتر تنظیم شود الا در بیماران سیانوتیک و هم‌چنین شروع هیپوترمی سریع‌تر باشد و با VBG میزان فلو کنترل شود.

در صورت استفاده از کانول سرکج و یا سرراست باید مواظب جهت نوک آن و علامت آن روی کانول باشید و چنانچه بعد از کلمپ آئورت فشار لوله‌ی شریانی خیلی بالا رفت جهت نوک کانول به خصوص در صورت استفاده از کانول سرکج از نظر کلمپ نوک کانول باید به دقت بررسی شود.

همیشه توصیه می‌شود به علت اختلاف شکل و نوع علامت‌ها، علامت نشان دهنده‌ی نوک کانول را به خاطر بسپارید و بعد کنترل کنید. همیشه کنترل فشار لوله‌ی شریانی توصیه می‌شود زیرا رسیدن فشار لوله‌ی شریانی به 350 تا 4۰۰ میلی‌متر جیوه ممکن است سبب پارگی لوله‌ها، رابط‌ها و ایجاد حفره در نوک کانول شود.

همیشه باید با دقت زیاد کانول را با توجه به فلوی نرمال و حداکثر بیمار و فلوی مجاز کانول که توسط سازنده‌ها مشخص می‌شود انتخاب کرد. برخی جراحان در دایسکشن آئورت از کانولاسیون شریان آگزیلاری و یا ساب‌کلاوین استفاده می‌کنند زیرا این دو شریان آترواسکلروز نداشته و فلوی خوب عروق مغزی و دست و بازو دارند و خطر پرفیوژن رتروگرید شریان فمورال یعنی گسترش آمبولی‌های مغزی را ندارند.

عوارض کانولاسیون شریان آگزیلاری و ساب‌کلاوین عبارتند از آسیب عصب براکیال، ترومبوز شریان آگزیلاری و دایسکشن آن‌ها.

در کانولاسیون شریان آگزیلاری و ساب‌کلاوین باید از گرفت پلاستیکی برای برقراری فلوی بازو و دست چپ به شماره‌ی ۸ تا ۱۰ میلی‌متر استفاده کرد. کانولاسیون این شریان می‌تواند باعث پرفیوژن شریان بازو و کاروتید مشترک با هم ‌شود. توصیه می‌‌شود فشار قبل و بعد گرفت در صورت امکان کنترل شود. این دو شریان از راه توراکوتومی و انسزیون قابل کانوله کردن هستند. شریان براکیوسفالیک با کانول شماره ۷ یا ۸ قابل کانوله کردن می‌باشد.

کانولاسیون آئورت شکمی با گرفت و لوله‌ تراشه‌ی کاف‌دار نیز گزارش شده است. اکنون از کانولاسیون براکیال و براکیوسفالیک و کاروتید کمتر استفاده می‌شود. در بیماران تا ۴۰ گیلوگرم و عمل‌های مجدد و پرخطر به راحتی می‌توان از شریان بی‌نام و ورید IVC استفاده کرد. انواع مختلفی از کانول‌ها با جنس‌های متفاوتی برای کانولاسیون شریانی ساخته شده است.

 

بعضی از این کانول‌ها که برای آئورت صعودی ساخته شده‌اند سرراست و بعضی سرکج و بعضی از آن‌ها دارای پره‌هایی نزدیک نوک کانول بوده تا به ثابت شدن در محل کمک کنند و مانع ورود بیشتر کانول به آئورت می‌شوند.

بررسی کانول‌های شریانی راهی برای اندازه‌گیری افت فشار در آن‌ها است و یک معیار قابل قبول در یک کانول شریانی اندکس عملکردی یا اختلاف فشار در فلوهای مختلف می‌باشد. کوچک‌ترین قسمت کانول که وارد شریان می‌شود باید مطمئن، سازگار با خون و بافت‌ها و سایز بزرگ باشد تا اختلاف فشار به حداقل برسد.

کانول شریانی با نوک بلند سر راست بدون قسمت برجسته (Bardic Type) جهت کانولاسیون شریان فمورال و نوک بعضی کانول‌ها از پلاستیک سفت یا فلز برای کاهش عوارض در نوک کانول ساخته شده‌اند. اختلاف فشار بیش از ۱۰۰ میلی‌متر جیوه در نوک کانول می‌تواند باعث همولیز و نقایص پروتئینی شود بنابراین همیشه لازم است برای هر فلو کانولی انتخاب شود تا اختلاف فشار در نوک آن بیش از ۱۰۰ نشود.

Drews در چند آزمایش مشاهده کرد در کانول کوچک و سر راست میزان همولیز نسبت به دیگر کانول‌ها بیشتر است. تکنیک‌های حاضر برای بررسی همولیز کانول‌های شریانی دستگاه سرعت‌سنج و آنالیزر فلو با استفاده از داپلر رنگی، داپلر لیزر و MRI می‌باشد.

شرکت Edwards Life Science که شرکت تولیدکننده‌ی لوازم طبی است کانول Dispersion را برای کاهش عوارض Jet خون معرفی کرده است.

Grooters در سه بیمار با استفاده از TEE و کنترل سرعت خروج خون کانول Soft flow را با کانول Dispersion و کانول نوک فلزی مقایسه کرد. میزان فلو در هر سه کانول در حدود ۵ لیتر و فشار لاین شریانی مشابه اما سرعت Jet خون در کانول Dispersion کمتر ولی سرعت خروج خون در ۱ سانتی‌متر اول در کانول Soft بیشتر اما در ۲ و ۳ سانتی‌متر بعد آن خیلی کمتر بود.

Gerdes نوعی کانول آئورت به نام Medos معرفی کرده که می‌تواند با نوک مخصوصی باعث کاهش عوارض Jet خون شود.

Scharfschwerdt نوعی کانول با نوک مخصوص ساخته که خون در آن حالت چرخشی پیدا کرده و خارج می‌شود و گرادیان فشار در آن کم می‌باشد. این کانول‌ها فقط در آزمایشگاه استفاده شده بنابراین خیلی مورد تایید نمی‌باشند.

Brodman در یک مطالعه توانست ۲۹ کانول شریانی متفاوت را بررسی کرده و نتیجه گرفت کانول شریانی 3-Mhealth و CR-Bard در فلوی مشابه حدود ۵ لیتر اختلاف گرادیان نوک کانول کمتر از ۵۰ می‌باشد و بعضی کانول‌های دیگر در فلوی ۴ لیتر گرادیان بیش از ۱۰۰ داشته‌اند. باید تمام کانول‌ها توسط سازندگان تست شده و اختلاف گرادیان آن‌ها در فلوهای مختلف مشخص شده و نتیجه‌ی تست Bench Top آن‌ها معلوم باشد. البته اطلاعات به دست آمده از آزمایش‌های Brodman خیلی قابل قبول نبوده زیرا آن‌ها از آب به جای خون و خون آنالوگ به جای مایع در آزمایش‌ها استفاده کرده‌اند. نوع و سایز کانول‌ها نتوانسته بودند میزان میکروآمبولی‌ها را که توسط ترانس‌کرانیال داپلر بررسی شد تغییر دهند.

کانول شریانی Dual stream توانسته در آزمایش‌ها خون‌رسانی بهتری برای عروق جانبی آئورت برقرار کند. جریان خون در این کانول به دو قسمت تقسیم شده و 1/3  آن به عروق مغزی و 2/3 آن به عروق دیگر منتقل می‌شود و عروق قوس آئورت در فلوی کامل خون بهتری دریافت کرده و آمبولی کمتری وارد بدن می‌شود. این کانول جلوی عبور آمبولی‌ها را به مغز گرفته و در سرد کردن مغز بهتر عمل می‌کند و می‌تواند مغز را در حین CPB بهتر سرد کند.

ورود کاتتر توسط TEE می‌تواند به راحتی صورت گیرد و حدود ۷۵ تا ۹۵ درصد کاهش در آمبولی‌های مغزی در این کانول‌ها نسبت به دیگر کانول‌ها گزارش شده و سرد و گرم کردن مغز با این کانول خیلی راحت‌تر و بهتر بوده و در یک آزمایش در ۲۰ بیمار سرد و گرم کردن مغزی و سیستمیک بهتری در این کانول‌ها گزارش شده است اما آزمایش‌های بعدی نتوانسته میزان آمبولی‌های مغزی و آسیب‌های عصبی را کم و پیش‌آگهی آن‌ها را خوب نشان دهد.

کانول شریانی Aegis نوعی کانول تعدیل شده‌ی Dual stream با یک مجرای خروجی خاصی بوده که در آزمایش‌ها توانسته میزان آمبولی‌های مغزی را کاهش دهد و در آزمایش‌های Cook این کاهش تا۹۱ درصد گزارش شده است.

استفاده از کانول Novel در بیماران با ریسک بالای عوارض مغزی حدود ۹۷ درصد میزان آمبولی‌ها را کم کرده اما نتوانسته‌ به طور کل شیوع عوارض عصبی را چندان کاهش دهند.

Horvath در طی استفاده از کانول Novel گزارش کرد در ۲۰۰۰ بیمار از آن استفاده کرده و میزان آمبولی‌ها تا ۹۸ درصد کاهش پیدا کرده است. هنوز برای اثبات فواید این کانول‌ها مدارک بیشتری مورد نیاز است.

در یک مطالعه استفاده از کانول Two Stage (۲۲ - ۲۲) در بیماران CABG و کانولاسیون وریدی اینومینیت سبب کاهش عوارض عصبی شده است. این کانول به صورت رتروگرید از راه ورید اینومینیت وارد دهلیز راست می‌شود‌.

در اوایل پیدایش CPB بیشتر از کانولاسیون شریان فمورال و ساب‌کلاوین استفاده می‌شده و از سال ۱۹۵۹ توسط Nunes و Bailey کانولاسیون آئورت صعودی شروع شد. مزایای کانولاسیون آئورت صعودی نسبت به فمورال و ایلیاک شامل راحتی، امنیت، عدم نیاز به برش اضافی، عدم محدودیت در سایز کانول، عدم خطر اختلال در پرفیوژن مغز، ایجاد پرفیوژن آنتی‌گرید، عدم خطر ایجاد ایسکمی پا، خطر بسیار کمتر ایجاد دایسکشن آئورت و عدم ایجاد مشکلات زخم و عوارض پا می‌باشد.

 

 

 

- کانولاسیون آئورت صعودی

دیستال آئورت صعودی بهترین و معمولی‌ترین محل برای کانولاسیون شریانی است زیرا عوارض آن کم و دسترسی به آن آسان است. کانولاسیون بعد از خراشیدن آئورت و قرار دادن پرس جهت هموستاز راحت‌تر انجام می‌شود. همیشه خطر دایسکشن آئورت در حین کانولاسیون وجود دارد بنابراین اکثر جراحان فشارخون سیستول کمتر از ۱۰۰ و یا فشار متوسط شریانی بین ۶۰ تا ۸۰ را برای کانولاسیون قبول دارند. برگشت خون به داخل کانول نشانه‌ی رفتن نوک آن به داخل شریان آئورت می‌باشد. کانول طوری فیکس می‌شود که جریان خون به داخل آئورت و در خط وسط جریان پیدا کند و به دیواره‌ها کمتر برخورد کند. محل کانول با پالس نبض‌دار و فشار آن باید توسط مانیتورینگ کنترل شود و با فشار رادیال مقایسه گردد و همیشه باید کانول در محل خود محکم و ثابت بماند.

عوارض کانولاسیون آئورت عبارت است از ورود مشکل کانول به آئورت، خون‌ریزی، پارگی آئورت، قرار گرفتن نوک کانول مقابل دیواره‌ی آئورت و یا دریچه و یا شریان‌های مغزی و آسیب آن‌ها، آمبولی پلاک‌ها، فلوی کم شریان مغزی، خروج بد کانول و آسیب آئورت، دایسکشن آئورت، آنوریسم تاخیری آئورت، آمبولی‌ها و آتروم‌ها. تشخیص عوارض کانولاسیون آئورت با کنترل فشار لوله‌ی شریانی، شریان رادیال و مقایسه‌ی آن‌ها، مشاهده‌ی مستقیم شریان آئورت در ابتدای CPB و کانولاسیون و کلمپ آئورت انجام می‌گیرد.

شریان رادیال در ابتدای CPB ممکن است فشارخون را به علت انقباظ و هیپوترمی به درستی نشان ندهد. فشار لوله‌ی شریانی بعد کانولاسیون و قبل شروع CPB نزدیک فشار رادیال بوده و کمی اختلاف دارد. اختلاف زیاد فشار آن ممکن است به دلیل دایسکشن و نرفتن نوک کانول به داخل شریان آئورت باشد.

علایم دایسکشن آئورت به علت کانولاسیون عبارت‌اند از تغییر رنگ آئورت نزدیک کانول به عنوان اولین علامت، افزایش فشار شریان آئورت، کاهش درناژ وریدی، سرمای نامناسب و غیرقرینه‌ی صورت و گردن به نشانه‌ی اختلال در پرفیوژن مغزی.

شیوع دایسکشن به علت کانولاسیون در آئورت 0/5 درصد است و بیشتر این بیماران دچار بیماری ریشه و قوس آئورت هستند. تشخیص و درمان با TEE و کاهش فلو تا حد امکان برای جلوگیری از وسعت آن، کانولاسیون دیستال آئورت یا شریان‌های محیطی، شروع هیپوترمی تا ۲۰ درجه و ترمیم آئورت با استفاده از ایست گردش خون در صورت نیاز می‌باشد.

فشار سیستول کمتر از ۱۰۰، کلمپ آئورت دور از پلاک‌ها، چک فشار و برگشت خون و تزریق ۱۰۰ سی‌سی خون از راه کانول شریانی و کاهش فلو و فشار در زمان گذاشتن و برداشتن کلمپ از راه‌های کاهش دایسکشن آئورت می‌باشد.

میزان موفقیت در عمل دایسکشن بستگی به زمان تشخیص و مهارت جراح دارد. تشخیص سریع ۷۵ درصد و تشخیص بعد عمل فقط ۵۰ درصد موفقیت به همراه دارد. خون‌ریزی تاخیری، عفونت و آنوریسم آئورت از عوارض دیررس کانولاسیون آئورت می‌باشد.

تکنیک‌های جراحی برای کانولاسیون آئورت توسط جراحان زیادی مطالعه شده و محل کانولاسیون می‌تواند بسته به نوع کانول، نوع عمل، وضعیت دیواره‌ی آئورت و مهارت جراح فرق کند. آترواسکلروز با یا بدون کلسیفیکاسیون سبب ایجاد مشکل در کانولاسیون و گذاشتن کلمپ و گرفت عروقی می‌شود. جابجایی آتروم‌ها و کنده شدن آن‌ها توسط فلوی زیاد خون خروجی از کانول یکی از عوامل مهم Stroke در حین عمل می‌باشد. آترواسکلروز می‌تواند سبب دایسکشن حین عمل و اختلال عملکرد کلیه بعد عمل شود.

اکثر جراحان قبول دارند که می‌توانند آترواسکلروز را با لمس آئورت تشخیص داده و محل مناسب کانولاسیون و کلمپ آئورت را پیدا کنند. این روش حساسیت کمی داشته و نسبت به اسکن اپی‌آئورتیک از دقت کمتری برخوردار است.

Mills و Everson پیشنهاد کردند که ۱۰ تا ۲۰ ثانیه جلوی فلوی ورودی وریدی برای کاهش فشارخون شریانی تا ۴۰ الی ۵۰ میلی‌متر جیوه گرفته شود تا دقت لمس شریان آئورت و بررسی آتروم‌ها بهتر شود. پروپ‌های اپی‌واسکولر مخصوصی برای بررسی وضعیت آتروم‌های آئورت وجود دارد که نیاز به داشتن وقت و مهارت کافی دارد. در صورتی که بین پروپ و آئورت پر از مایع باشد تصویر بهتری دیده می‌شود. از TEE هم می‌توان استفاده کرد ولی حساسیت خیلی زیادی ندارد زیرا از نظر Views‌های مختلف محدودیت داشته و فقط از یک جهت می‌تواند آئورت را بررسی کند.

گروهی معتقدند با این روش می‌توان فهمید کدام بیمار نیاز به اسکن اپی‌آئورتیک دارد. اسکن اپی‌آئورتیک و TEE مکمل یکدیگر بوده و بهتر است با هم استفاده شوند.

Beique معتقد است از اسکن اپی‌آئورتیک در تمام بیمارانی که سابقه‌ی ایسکمی خاموش، Stroke، بیماری شدید عروق محیطی، کلسیفیکاسیون قابل لمس در آئورت صعودی، علامت کلسیفیکاسیون در CXR، بیماران بالای ۶۰ سال و آن‌ها که توسط TEE آترواسکلروز متوسط داشته‌اند باید استفاده شود.

گروهی پیشنهاد کرده‌اند اسکن اپی‌آئورتیک در تمام بیماران بالای ۵۰ سال اگر آترواسکلروز داشته‌اند استفاده شود و توصیه کرده‌اند محل کانول، گرفت‌ها و کلمپ عروقی با آن بررسی شود. اگر آترواسکلروز شدید در آئورت وجود داشته و تشخیص داده شود باید شریان فمورال بررسی و انتخاب شود. در این موارد باید آئورت نزولی توسط TEE از نظر وجود آتروم‌های شدید بررسی شده تا خطر آمبولی به مغز با فلوی رتروگرید از کانول فمورال کاهش یابد. در این موارد می‌توان از کانولاسیون شریان آگزیلاری، ساب‌کلاوین و اینومینیت استفاده کرد.

گروهی توصیه کرده‌اند اگر آتروم‌های آئورت نزولی یا صعودی زیاد است باید از کانول‌های بلند شریانی برای کاهش اثرات Jet خون در قسمت پروگزیمال آئورت صعودی استفاده کرد. عده‌ای معتقدند می‌توان در صورت وجود آتروم‌های زیاد از اندارترکتومی در هیپوترمی شدید و ایست گردش خون استفاده کرد.

در یک مطالعه روی ۲۶۸ بیمار با آتروم‌های شدید انجام اندارترکتومی سبب افزایش میزان Stroke از ۱۲ به ۳۵ درصد و افزایش مورتالیته از ۱۲ به ۱۹ درصد شد. انجام اندارترکتومی در چند مطالعه‌ی دیگر سبب افزایش Stroke و مورتالیته شده است. می‌توان گفت اندارترکتومی شریان کرونر راست از چپ کمتر عارضه دارد.

اگر آئورت صعودی به طور کامل کلسیفیه بود (آئورت چینی یا Porcelain) باید از روش‌های دیگری برای کانولاسیون و جراحی استفاده شود. آئورت نباید کلمپ شود و محل دیگری برای کانولاسیون باید انتخاب شود و از نوع گرفت‌های دیگری استفاده شود و یا می‌توان از اندارترکتومی در DHCA و یا در صورت امکان از روش بدون پمپ استفاده شود. در این بیماران گرفت زدن روی آئورت صعودی کلسیفیه بیشترین خطر را به همراه دارد.

Liddicoat معتقد است اگر آتروم‌ها داخل مجرای آئورت دیده نشدند می‌توان از بالن داخل مجرا یا سند فولی استفاده کرد. بالن یا سند از راه سوراخ محل بدون آتروم داخل آئورت شده و در محل بدون آتروم باد شده و آئورت را می‌بندد.

مطالعات ثابت کرده‌اند بهبود پیش‌آگهی عصبی با بررسی اکوکاردیوگرافیک آئورت، انتخاب درست روش عمل و تکنیک جراحی دیده شده و توانسته عوارض را کم کند. گروهی از جراحان از دو پرس آئورت و عده‌ای از یک پرس محکم و عمیق آئورت استفاده می‌کنند. Unal و همکارانش در باره‌ی پرس‌های آئورت، تکنیک‌ها و ابزار جدید مطالعات و بررسی‌هایی داشته‌اند.

اکثر جراحان قبل از زدن سچور از زخمی کردن آئورت سود می‌برند و گروهی از جراحان از کلمپ نسبی آئورت به خصوص در اطفال هرگز استفاده نمی‌کنند تا آسیب آئورت کم شود.

فشار شریانی متوسط حین کانولاسیون ۷۰ تا ۸۰ و گاهی تا ۱۲۰ هم گزارش شده است. فشار بیشتر ممکن است سبب دیسکشن آئورت شود و میزان خون‌ریزی را افزایش دهد و اگر خیلی کم باشد آئورت کلاپس شده و زدن پرس و ورود کانول مشکل‌تر می‌شود و احتمال آسیب دیواره‌ی خلفی آئورت افزایش می‌یابد. بعد انسزیون آئورت برای کنترل خون‌ریزی می‌توان از انگشت یا ورود کانول استفاده کرد.

Rinaldi و همکارانش پیشنهاد کرده‌اند در حین کانولاسیون آئورت فقط لایه‌ی زیر انتیما زخمی شود نه بیشتر و برای کانولاسیون گاهی استفاده از دیلاتاتور لازم بوده و در صورت استفاده از کانول شریانی سرراست نوک کانول را پس از ورود چرخانده تا در جهت درست قرار بگیرد و اجازه داده می‌شود کمی خون از کانول خارج شده تا هوای داخل کانول و یا ذرات آتروم بیرون رفته و هم محل آن و قرار گرفتن در آئورت تایید شود. پس از وصل به مدار CPB وجود ضربان در لوله و ایجاد فشار نشانه‌ی ورود کانول به آئورت بوده و فشار لوله‌ی شریانی باید در محدوده‌ی فشار رادیال بیمار باشد.

فشار لوله‌ی شریانی تا سه برابر فشار بیمار می‌تواند باشد. جهت درست نوک کانول باید بررسی و تایید شود که بسیار مهم است. بیشتر جراحان ۱ تا ۲ سانتی‌متر از نوک کانول شریانی را وارد آئورت کرده و جهت نوک آن را در وسط شریان قرار داده تا آسیب دیواره و اختلال پرفیوژن عروق قوس آئورت پیش نیاید. شریان‌های براکیوسفالیک، کاروتید چپ و ساب‌کلاوین چپ به ترتیب از قوس آئورت جدا می‌شوند.

Grooters در چند آزمایش ثابت کرده قوس آئورت بیشترین آترواسکلروز را داشته و برخورد خون به دیواره‌ی آئورت می‌تواند سبب کنده شدن و آمبولی آتروم‌ها و صدمات مغزی شود.

Barbut در یک مطالعه پلاک‌های بزرگ آتروم در قوس آئورت را ۱۸ درصد و در آئورت صعودی ۵.۵ درصد گزارش کرده‌ است.

Weinstein در یک بررسی ثابت کرده که بیشترین میزان Stroke در سمت چپ بدن اتفاق می‌افتد.

Grooters برای کاهش میزان Stroke توصیه کرده کانول طوری قرار گیرد تا فلوی خون مستقیم به سمت آئورت صعودی برود.

گروهی معتقدند می‌توان از کانول بلند شریانی در پروگزیمال آئورت نزولی برای کاهش سرعت و عوارض Jet خون و آمبولی‌ها استفاده کرد. گاهی این عوامل نیز باعث کنده شدن آتروم‌ها می‌شود.

Mullges در چند بیمار CABG از کانول شریانی بلند در آئورت نزولی و در چند بیمار از کانول کوتاه در آئورت صعودی استفاده کرده و نتایج آن‌ها را با داپلر ترانس‌کرانیال مقایسه کرد که معلوم شد استفاده از کانول بلند در آئورت نزولی از میزان آمبولی‌ها کاسته ولی تست‌های عصبی بعد ۹ روز در دو گروه هیچ تفاوتی نداشت.

عوارض کانولاسیون ریشه‌ی آئورت عبارتند از عدم توانایی وارد کردن کانول به علت لایه‌ی ادونتیس و پلاک‌ها و انسزیون خیلی کوچک و فشار کم آئورت، بد قرار گرفتن نوک کانول، ایجاد آمبولی آتروم‌ها، آمبولی هوا از کانول، آسیب دیواره‌ی خلفی آئورت به علت فشار کم آئورت، خون‌ریزی بعد برداشتن کانول از اطراف کانول، اختلال دریچه‌ی آئورت به‌علت فلوی رتروگرید از کانول، اختلال در فلوی عروق قوس آئورت و فلوی مغز، انسداد آئورت در نوزادان، دایسکشن آئورت، فشار زیاد لاین شریانی.

فشار بالای لوله‌ی شریانی در ابتداي CPB نشانه‌ی قرار گرفتن نوک کانول در لایه‌ی عروق، انسداد نوک کانول با کلمپ آئورت به خصوص در کانول سرکج، جهت اشتباه نوک کانول، دایسکشن آئورت، انسداد لوله‌ی شریانی و کانول به علت وجود کلمپ در مسیر آن و یا استفاده از کانول کوچک می‌باشد.

ورود کانول به داخل عروق قوس آئورت و یا جریان مستقیم فلو به داخل آن‌ها ممکن است باعث آسیب مغزی غیرقابل برگشت و کاهش پرفیوژن سیستمیک شود. فشار بالای لاین شریانی و شریان رادیال در این مواقع ممکن است نشانه‌ی ورود کانول به داخل عروق قوس آئورت به همراه اختلال در بازگشت وریدی، سرمای غیر قرینه‌ی گردن، هیپرترمی یک طرفه، ادم، خون‌ریزی زیر پوست و گشادی مردمک‌ها می‌باشد. کنترل اندازه‌ی مردمک‌ها و ملتحمه بعد شروع CPB توصیه شده است.

لمس و معاینه‌ی کاروتیدها قبل CPB می‌تواند نبض غیرقرینه آن را آشکار کند و ممکن است توسط کانول‌ها نیز کمتر شده و با CPB نبض‌دار افزایش پیدا کند. فشار رادیال در صورت وارد شدن کانول شریانی به داخل عروق قوس آئورت در ابتدای شروع CPB ناگهان افزایش پیدا می‌کند. کنترل نبض هر دو کاروتید بعد کانوله شدن آئورت توصیه شده زیرا ممکن است گاهی نوک کانول شریانی بلندتر بوده و زیاد داخل رفته و جریان خون یک شریان را مختل کند.

علامت Coanda (برخورد خون به دیواره‌ی روبرو و ایجاد فشار کم در دیواره‌ی پشت) می‌تواند به علت هیپوپرفیوژن کاروتید بوجود آید که مشخص شده می‌تواند دلیل اختلال عملکرد مغز باشد.

Salerno نشان داد اکثر اختلالات EEG بعد عمل به علت بد قرار گرفتن کانول شریانی بوده و شاید مرتبط با هیپوپرفیوژن کاروتید نیز باشد. دایسکشن آنتی‌گرید آئورت مربوط به کانولاسیون آئورت صعودی حدود ۱ تا ۹ در هزار بیماران اتفاق می‌افتد. TEE یا اسکن اپی‌آئورتیک ممکن است در تشخیص دایسکشن آئورت کمک کننده باشد.

در صورت وجود این موارد فوری باید از نظر دایسکشن آئورت کنترل شود: کاهش ناگهانی بازگشت وریدی، کاهش ناگهانی حجم، افزایش فشار لوله‌ی شریانی، مدارکی دال بر کاهش پرفیوژن اندام‌ها مانند اولیگوری، گشادی مردمک‌ها، تغییرات ECG مبنی بر ایسکمی میوکارد، آبی رنگ شدن ریشه‌ی آئورت به علت هموراژی بین لایه‌های شریان، خون‌ریزی از محل سوزن‌ها و یا کانول آئورت، هماتوم شریان آئورت که نشانه‌ی پارگی بوده و با انسزیون مشخص می‌شود. آسیب و زخم کوچک می‌تواند ترمیم شود ولی بعد ممکن است نیاز به عمل پیدا کند بنابراین تعویض آن بهتر است.

خون‌ریزی، عفونت و ایجاد آنوریسم تاخیری از مشکلات کانولاسیون آئورت می‌باشد. محل کانولاسیون آئورت در گزارش‌های یک مرکز جراحی قلب در 1/3 موارد دچار آنوریسم شده و حدود ۴۰ درصد آن‌ها دچار عفونت شده و مورتالیتی با این عوارض حدود ۵۰ درصد بوده است.

 

 

 

- کانولاسیون شریان فمورال

اندیکاسیون کانولاسیون محیطی عبارتند از انسزیون‌های کوچک، چسبندگی عروق بزرگ به دهلیز و بطن چپ، انسزیون از پهلو، حمایت از گردش خون قبل و یا حین عمل، PCI در بیماران بدحال و پرخطر، عمل‌های مجدد، عدم توانایی در کانولاسیون آئورت، آنوریسم و دایسکشن آئورت، ایست قلبی، خون‌ریزی شدید، هیپوترمی شدید عمدی یا تصادفی، آنوریسم مغزی، تومور عروق بزرگ، پیوند ریه و نارسایی ریه.

آئورت صعودی اولین محل در صورت امکان برای کانولاسیون می‌باشد که عوارض کمی دارد. شریان فمورال و ایلیاک محل‌های بعدی هستند.

عوارض کانولاسیون شریان فمورال و ایلیاک عبارتند از دایسکشن، تنگی تاخیری، ترومبوز، خون‌ریزی، فیستول لنفاوی، عفونت، آمبولی، ایسکمی پا بعد از ۳ تا ۶ ساعت فلوی رتروگرید ناقص. برای جلوگیری از ایسکمی پا می‌توان از گرفت لوله‌ای (شکل Y حرف انگلیسی) استفاده کرد.

دایسکشن رتروگرید وسیع در آئورت خطرناکترین عارضه می‌باشد که گاهی با هموراژی داخل شکم همراه است. شیوع کمتر از ۱ درصد و مورتالیتی تا ۵۰ درصد دارد و بیشتر در افراد بالای۴۰ سال با بیماری شریانی اتفاق می‌افتد. تشخیص دایسکشن توسط TEE انجام می‌شود.

درمان دایسکشن فمورال و رتروگرید وسیع در آئورت عبارت است از کانولاسیون فوری دیستال آئورت یا شریان آگزیلاری یا ساب‌کلاوین و برقراری فلوی آنتی‌گرید در لومن True. همیشه نیاز به ترمیم دایسکشن نمی‌باشد مگر تا ریشه‌ی آئورت ادامه پیدا کند که علایم آن شبیه دایسکشن آئورت می‌باشد.

کانولاسیون شریان فمورال و ایلیاک از نظر اندازه محدود هستند و فلوی بر عکس خون مانند فلوی نرمال اثر دارد. اکنون کیت‌های اورژانس فمورال در دسترس هستند که برای کانولاسیون فوری استفاده می‌شوند و عوارض روش کت‌دادن را ندارند ولی هنوز بعضی جراحان از روش کت‌دادن استفاده می‌کنند.

یک مورد بی‌حسی و سکته‌ی مغزی و بی‌حرکتی در سمت راست بدن به علت رفتن کانول آئورت به داخل کاروتید راست گزارش شده است. کانولاسیون شریان فمورال یا ایلیاک (از راه انسزیون رتروپریتونئال سوپرااینگواینال) در صورت وجود آنوریسم صعودی یا نبودن محل مناسب برای کانولاسیون عمل‌های مجدد، بیماران بدحال با بیهوشی موضعی، پارگی عروق بزرگ و دایسکشن آنتی‌گرید آئورت به علت کانولاسیون آئورت می‌تواند انجام شود. کانولاسیون فمورال به انسزیون جداگانه نیاز داشته و سایز کانول‌های آن نیز محدود می‌باشد. عوارض Jet خون و اختلاف گرادیان نوک کانول در کانول‌های فمورال شبیه کانول شریانی آئورت می‌باشد.

Lees در چند آزمایش حیوانی متوجه شد که هیچ تفاوتی بین فلوی خون رتروگرید و آنتی‌گرید و مقاومت عروق محیطی در کانولاسیون فمورال و آئورت وجود ندارد. عوارض کانولاسیون فمورال عبارتند از ترومای عروق، پارگی، دایسکشن، تنگی تاخیری، ترومبوز، خون‌ریزی، فیستول لنفاوی، عفونت، آمبولی، ایسکمی اندام.

چون پرفیوژن رتروگرید باعث قطع جریان خون پا می‌شود ممکن است عوارضی مانند اسیدوز، سندرم کمپارتمان، نکروز عضلات، آسیب اعصاب پا در صورت باقی ماندن کانول بیش از ۳ تا ۶ ساعت دیده شود. خطر ایسکمی دیستال اندام توسط رابطی به شکل Y (حرف انگلیسی) یا سه راهی و استفاده از دو کانول برای فلوی رتروگرید و آنتی‌گرید پا با استفاده از تکنیک Seldinger و قرار دادن یک کانول شماره‌ی ۸ تا ۱۴ از راه همان انسزیون برای برقراری فلوی دیستال فمورال برای حفظ فلوی پا انجام می‌شود.

Vandersalm استفاده از یک گرفت پلی‌تترا فلورواتیلن و وصل کردن یک سر آن به شریان فمورال و سر دیگر آن به کانول فمورال را توصیه می‌کند تا جریان خون پا حفظ شود. البته این تکنیک نمی‌تواند خطر ایسکمی پا را کاهش دهد اما می‌تواند خطر آسیب شریان و دایسکشن رتروگرید را کم کند. در صورت استفاده از گرفت داکرون ممکن است میزان خون‌ریزی کم شود. اگر از پرفیوژن دیستال پا استفاده شود و ورید فمورال هم کانوله شود می‌توان از یک متد برای افزایش درناژ وریدی استفاده کرد تا میزان ادم کم شود. می‌توان برای بهبود درناژ وریدی از تورنیکت استفاده نکرده و از یک کانول اضافی شماره‌ی ۱۲ در ورید صافن سود برد.

Beyersdorf روشی معرفی کرده تا اگر ایسکمی اندام اتفاق بیفتد بتوان پرفیوژن اندام را بهبود بخشیده و عواض را کاهش داد. اگر آتروم‌های زیادی در قوس آئورت یا آئورت نزولی وجود داشته باشد پرفیوژن فمورال ممکن است باعث ایجاد آتروآمبولی کرونر و مغز شود بنابراین کنترل و بررسی فمورال با TEE توصیه می‌شود.

اگر آترواسکلروز شدید تشخیص داده شد باید از روش دیگری برای کانولاسیون استفاده شود. پرفیوژن فمورال ممکن است سبب تشدید دایسکشن آئورت شود که در این صورت محل دیگری برای کانولاسیون توسط برخی جراحان پیشنهاد شده است.

دایسکشن رتروگرید آئورت مهم‌ترین عارضه‌ی کانولاسیون فمورال است که ممکن است باعث هموراژی رتروپریتونئال و یا گسترش دایسکشن و گرفتاری دیواره‌ی جانبی عروق قوس آئورت و ریشه‌ی آن شود. میزان آن ۲ تا ۱۳ در هزار گزارش شده و بعضی میزان آن را با افزایش سن بیماران مرتبط می‌دانند. آمار دیگر مراکز نیز در همین حدود می‌باشد.

دایسکشن رتروگرید به علت ترومای مستقیم کانول یا ترومای غیر مستقیم برخورد خون در حضور آترواسکلروزیس و در بیماران بیش از ۴۰ سال بیشتر اتفاق می‌افتد. دایسکشن رتروگرید آئورت می‌تواند علایمی شبیه دایسکشن آنتی‌گرید داشته باشد ولی تشخیص آن بسیار مشکل‌تر است اگر به آئورت صعودی گسترش پیدا نکند. در این بیماران ممکن است فقط کاهش ناگهانی بازگشت وریدی و فشارخون شریانی و اولیگوری دیده شود. در این حالت TEE می‌تواند در تشخیص و ترمیم آن بسیار کمک کننده باشد.

در صورت ایجاد دایسکشن و Flap باید پرفیوژن رتروگرید قطع و فلوی آنتی‌گرید از راه کانولاسیون آئورت صعودی یا انقباض خود قلب شروع و ادامه یابد تا مشکل حل شود. بعضی از این دایسکشن‌ها نیاز به ترمیم ندارند. در صورت ایجاد دایسکشن بلافاصله باید CPB قطع و مایع درمانی شروع شده و می‌توان از وصل لوله‌ی شریانی به کانول وریدی استفاده کرد و حجم داد تا محل مناسب دیگری برای کانولاسیون پیدا شود. اگر دایسکشن بعد از اتمام عمل رخ داد باید در صورت امکان آئورت صعودی کانوله و ترمیم انجام شود.

Carey با همین روش ۶ بیمار از ۷ بیماری را که دچار دایسکشن رتروگرید فمورال شده بودند توانست درمان کند. گروهی اعتقاد دارند در این موارد باید از زدن گرفت روی آئورت صعودی استفاده کرد.

همیشه قبل از شروع کامل CPB یک تست انفوزیون حجم از راه پمپ از لاین شریانی می‌تواند استفاده شود تا در صورت افزایش غیرطبیعی فشار لاین شریانی که ممکن است نشانه‌ی دایسکشن آئورت باشد فوری فلوی پمپ قطع و از گسترش آن جلوگیری کرد.

گروهی از جراحان معتقدند برای ترمیم دایسکشن آئورت و کاهش خطر دایسکشن رتروگرید بهتر است از شریان آگزیلاری به جای شریان فمورال استفاده شود.

Dhareshwar برای جراحی دایسکشن نوع A استفاده از شریان فمورال را برای کانولاسیون توصیه می‌کند. Voci در ۲۷ بیمار مبتلا به دایسکشن نوع A از کانولاسیون شریان فمورال چپ استفاده کرده که در ۴۸ درصد آنان فقط مجرای True و در ۴۱ درصد هر دو مجرای True و False و در ۱۱ درصد فقط مجرای False پرفیوز شده بود ولی با کانولاسیون فمورال راست در ۱۳ درصد موارد مجرای False پرفیوز شده بود. قدرت پالس نمی‌تواند در تشخیص پرفیوز شریان فمورال کمک کننده باشد.

Orihashi توسط TEE مدارکی پیدا کرد که نشان می‌داد دایسکشن جدیدی در آئورت شکمی با کاهش فلوی شریان ایلیاک یا شریان مزانتریک یا وجود یک Flap در ۳ بیمار با آنوریسم و دایسکشن مزمن آئورت بوجود آمده است. تمام دایسکشن‌های جدید به نوعی در ارتباط با اسیدوز متابولیک بوده‌اند. این مطالعات ثابت کرد در دایسکشن آئورت می‌توان از کانولاسیون شریان فمورال استفاده کرد.

Muhs گزارش کرده است در کمتر از یک درصد از بیمارانی که در آن‌ها از کانولاسیون فمورال راست استفاده کرده بوده در کمتر از ۳۰ روز آسیب شریانی دیده شده است.

 

 

 

 - کانولاسیون آئورت شکمی

 Coselli و Crawford گزارش کردند از پرفیوژن رتروگرید از راه گرفت آئورت شکمی در زمانی که کانولاسیون آئورت صعودی مشکل بوده با موفقیت استفاده کرده‌اند.

 

 

 

- کانولاسیون شریان آگزیلاری

استفاده از کانولاسیون شریان آگزیلاری به جای شریان فمورال وقتی که کانولاسیون آئورت صعودی امکان ندارد از راه کانولاسیون مستقیم یا گرفت ۸ میلی‌متری توصیه می‌شود. شریان ساب‌کلاوین از راه توراکوتومی چپ نیز قابل کانوله کردن می‌باشد.

مزایای شریان آگزیلاری نسبت به شریان فمورال شامل عدم آترواسکلروز، فلوی خوب کولترال‌ها، کاهش خطر ایسکمی، بهبودی بهتر و عوارض کمتر زخم می‌باشد. خطر آمبولی آتروم‌ها با ایجاد فلوی آنتی‌گرید از بین می‌رود. کانولاسیون شریان آگزیلاری برای ایجاد هیپوترمی عمیق قبل از ترمیم دایسکشن نوع A می‌تواند استفاده شود و اختلال در پرفیوژن و گسترش دایسکشن که ممکن است در پرفیوژن فمورال اتفاق بیفتد در این نوع کانولاسیون اتفاق نمی‌افتد.

استفاده از شریان آگزیلاری راست در حین جراحی دایسکشن آئورت حاد توسط عده‌ای استفاده می‌شود و عده‌ای از کانولاسیون شریان آگزیلاری چپ استفاده می‌کنند. گاهی کانولاسیون شریان آگزیلاری باعث اختلال در پرفیوژن عروق قوس آئورت می‌شود و هم‌چنین وجود انسداد در شریان ساب‌کلاوین می‌تواند سبب اختلال در فلو شده بنابراین کنترل فشار هر دو دست قبل انتخاب این روش ضروری است.

استفاده از شریان آگزیلاری راست توسط عده‌ای انجام می‌شود. شریان از راه یک انسزیون ۴ تا ۱۰ سانتی‌متری در قسمت زیر و دو سوم کلاویکول پیدا شده و یا از راه عضلات دلتوپکتورال (Deltopectoral) به آن دسترسی پیدا می‌کنند و باید مواظب کشش و آسیب شبکه‌ی براکیال بود. ممکن است ورید آگزیلاری نیز برای کانولاسیون وریدی استفاده شود.

برای کانولاسیون شریانی باید از سچور و کانول ۲۰ یا ۲۲ سرراست و یا کانول قابل انعطاف استفاده کرده و ۲ تا ۳ سانتی‌متر آن داخل شریان گذاشته می‌شود. شریان‌های جانبی رادیال یا براکیال چپ به طور معمول برای مانیتورینگ و کنترل فشار شریانی می‌توانند استفاده شوند. هم‌چنین گرفت ۸ تا ۱۰ میلی‌متری می‌تواند به شریان آگزیلاری دوخته شده و کانول داخل گرفت قرار می‌گیرد. برای این اقدام باید فشار رادیال راست را مانیتور کرد. می‌توان پرفیوژن آنتی‌گرید مغزی را با انسداد شریان براکیوسفالیک از راه کاروتید راست و شریان‌های مغزی برقرار کرد که در حین هیپوترمی عمیق و ایست گردش خون برای جراحی قوس آئورت قابل استفاده است. در این حالت می‌توان از پرفیوز شریان کاروتید چپ نیز استفاده کرد.

برای کانولاسیون می‌توان از گرفت‌های لوله‌ای سود برد و کنترل فشارخون شریان رادیال راست در پرفیوژن آنتی‌گرید مغز برای تنظیم فشار مغزی لازم است. با توراکوتومی لترال می‌توان به شریان آگزیلاری و با انسزیون بلند لترال عضله‌ی پکتورالیس بزرگ و یا از راه اینتراتوراسیک به شریان ساب‌کلاوین دسترسی پیدا کرد.

مطالعات‌ زیادی در باره‌ی استفاده از شریان ساب‌کلاوین وجود دارد که عوارض کمی گزارش کرده‌اند اما در یک گزارش از ۸۲۳ مورد استفاده از شریان ساب‌کلاوین عوارض بیشتری گزارش شده است.

تعدادی از جراحان گزارش کرده‌اند که نتوانسته‌اند از راه شریان آگزیلاری به علت خون‌ریزی شدید، مقاومت بالا، دایسکشن، شریان کوچک، آناتومی غیرطبیعی و دایسکشن مزمن پرفیوژن را برقرار کنند. آن‌ها بیشتر از شریان ساب‌کلاوین راست (۹۸ درصد) و کانولاسیون مستقیم (۷۷ درصد) و گرفت (۲۳ درصد) استفاده کرده بودند.

استفاده از گرفت سبب کاهش آسیب شریان، برقرار ماندن فلو، جلوگیری از دایسکشن و سندرم کمپارتمان شده و قدرت کنترل فشار پرفیوژن مغزی را با کنترل فشار شریان رادیال در حین استفاده از شریان اینومینیت در DHCA بوجود می‌آورد.

مرکز پزشکی Cleveland با بررسی داده‌ها به این نتیجه رسیده که میزان آسیب شریان و دایسکشن آئورت زمانی که از گرفت لوله‌ای استفاده شود کم خواهد شد و هم‌چنین Schachner و همکارانش اختلال در پرفیوژن را با استفاده از گرفت لوله‌ای توانستند اصلاح کنند.

در یک گزارش دیگر استفاده از شریان ساب‌کلاوین نیز باعث اختلال در پرفیوژن، فلوی ناکافی و دایسکشن موضعی  آئورت شده است.

Griepp و همکارانش در مرکز پزشکی Mount sinai در نیویورک کانولاسیون مستقیم شریان ساب‌کلاوین را پیشنهاد کرده زیرا به زمان کمتری نیاز داشته، میزان خون‌ریزی کمتر بوده و سبب هیپرپرفیوژن دست کانوله شده نمی‌شود. آن‌ها از کانول ۲۰ تا ۲۶ و فنردار سرراست در ۲۸۴ مورد استفاده کرده بودند. هنوز بین کانولاسیون مستقیم و استفاده از گرفت لوله‌ای اختلاف نظر وجود دارد.

یک مرکز با استفاده از کانولاسیون شریان ساب‌کلاوین عوارضی مانند دایسکشن آئورت و اینومینیت را گزارش کردند که با استفاده از گرفت لوله‌ای این عوارض کمتر می‌شد.

در یک مرکز خطر اختلال پرفیوژن حین استفاده از شریان ساب‌کلاوین راست در مقایسه با شریان فمورال در دایسکشن نوع A کمتر گزارش شده که با گزارش یک مرکز دیگر مبنی بر اختلال پرفیوژن با استفاده از شریان ساب‌کلاوین در دایسکشن نوع A اختلاف دارد.

Dhareshwar معتقد است فایده‌ی استفاده از شریان آگزیلاری نسبت به شریان فمورال هنوز به طور کامل روشن نشده و مهم‌تر بودن استفاده از مانیتور مغزی برای تشخیص اختلال پرفیوژن از محل کانولاسیون قابل بحث می‌باشد. البته آن‌ها از داپلر ترانس‌کرانیال، اکسیمتری مغزی، الکتروانسفالوگرافی و کنترل اکسیژن ورید ژگولار استفاده کرده بودند.

 

 

 

- کانولاسیون شریان اینومینیت و براکیال

قرار دادن کانول شریانی توسط یک پرس در شریان اینومینیت به جای شریان آگزیلاری قابل قبول بوده زیرا نیازی به انسزیون جداگانه نداشته وبا کانول شماره‌ی حدود ۲۰ فلوی کافی در قوس آئورت برقرار می‌کند. چند مرکز به طور موفق در ۱۰۱ بیمار از کانولاسیون شریان براکیال راست استفاده کرده و عوارض کمی گزارش کرده‌اند.

 

 

 

- کانولاسیون شریان کاروتید مشترک چپ

Veron در یک مطالعه در ۴۲ بیمار از کانولاسیون کاروتید مشترک چپ در جراحی آئورت نزولی با توراکوتومی چپ خلفی استفاده کرده است. او برای کانولاسیون از انسزیون اکسترا توراسیک گردن و گرفت لوله‌ای به قطر ۸ میلی‌متر و کانول ۲۲ استفاده کرده و توانسته پرفیوژن مغزی با فلوی حدود ۱۰ تا ۱۵ سی‌سی/کیلوگرم در دقیقه و حرارت ۱۲ درجه و فشار پرفیوژن کمتر از ۸۰ در حین ایست گردش خون برقرار کند که البته در ۲۴ بیمار از پرفیوژن شریان فمورال نیز استفاده کرده بود.

 

 

 

- کانولاسیون از نوک بطن چپ

پرفیوژن آنتی‌گرید آئورت می‌تواند توسط کانولاسیون از راه نوک بطن چپ و عبور کانول از دریچه‌ی آئورت به داخل ریشه‌ی آئورت انجام شود. کانول شریانی فنردار شماره‌ی ۱۰ برای همین منظور در نوزادان استفاده شده و وقتی کانول در آئورت قرار گرفت افرادی مانند Robicsek از نوعی کلمپ عروقی استفاده کرده که اطراف کانول در آئورت قرار می‌گیرد و هم‌چنین از یک کانول دو سوراخه استفاده کرده که هم برای پرفیوژن آئورت و هم برای ونت بطن چپ استفاده می‌شود.

 

 

 

- تیوبینگ مدار CPB

حداقل ترومای خون، حجم کمتر پرایم، مقاومت کم مقابل فلو، عدم نشت خون و جذب هوا و آمبولی نکته‌های مهم در انتخاب تیوبینگ و کانکشن‌ها می‌باشد. تیوبینگ برای کاهش ترومای خون باید نرم، جدار داخلی صاف، خیس نشدنی، غیر سمی و جلوگیری از سرعت خون بیش از ۱۰۰ سانتی‌متر در ثانیه با نمره Reynold کمتر از ۱۰۰۰ باشد.

توربولانس و تلاطم در جریان خون وقتی اتفاق می‌افتد که فشار اینرسی بر فشار ویسکوزیته غلبه کند که با عدد رینولد بالا ارتباط دارد.

عدد رینولد به این روش محاسبه می‌شود: غلظت × سرعت × قطر ÷ ویسکوزیته. عواملی مانند نرمی لوله، تاب خوردگی لوله و وضعیت داخلی لوله این عدد را تغییر می دهد. فلوی ۴.۵ در لوله‌ی ۱.۴، ۶.۵ در لوله‌ی ۳.۸ و فلوی ۹.۵ در لوله‌ی ۱.۲ عدد رینولد بیش از ۱۰۰۰ دارند.

فلوی ۲.۱ در لوله‌‌ی ۱.۴ و ۳.۷ در لوله‌ی ۳.۸ و فلوی ۵ لیتر در دقیقه در لوله‌ی ۱.۲ عدد رینولد کمتر از ۱۰۰۰ دارند.

سرعت بیش از ۲۰۰ سانتی‌متر در ثانیه در لوله‌ی ۱.۴ با فلوی ۳.۴ و در لوله‌ی ۳.۸ با فلوی بیش از ۶ لیتر دیده می‌شود و سرعت کمتر از ۱۰۰ سانتی‌متر در ثانیه در لوله‌ی ۱.۴با فلوی ۱.۷، در لوله‌ی ۳.۸ با فلوی ۳.۹ و در لوله‌ی ۱.۲ با فلوی کمتر از ۶ لیتر در دقیقه بوجود می‌آید.

 

حجم پرایم در ۱ متر از لوله‌ها: حدود ۲۹ سی‌سی در لوله‌ی ۱.۴ و ۶۵ سی‌سی در ۳.۸ و ۱۱۵ سی‌سی در لوله ۱.۲ مي‌باشد.

هم‌چنین اختلاف فشار باید در تیوبینگ حداقل باشد. اختلاف فشار کمتر از ۱۰ میلی‌متر جیوه در لوله‌ی ۱.۴ با فلوی ۰.۹، در لوله‌ی ۳.۸ با فلوی ۴ لیتر و در لوله‌ی ۱.۲ با فلوی ۷ لیتر دیده می‌شود.

انتخاب لوله‌ی بزرگ و قطور این منظور را تامین می‌کند ولی تیوبینگ قطور میزان پرایم بیشتری نیاز دارد. انتخاب لوله‌ی کوچک از نظر اندازه می‌تواند سبب کاهش حجم پرایم و کاهش مقاومت در مقابل فلو و اختلاف فشار شده که در نهایت به خون آسیب کمتری وارد می‌شود.

ویژگی‌های یک لوله‌ی خوب عبارتست از شفافیت، حالت ارتجاعی، قابل انعطاف و نرم، مقاوم مقابل تا شدن، سفت و محکم و بادوام مقابل پارگی، کنده نشدن ذرات داخل لوله، تحمل استریل شدن با گرما و سازگار با خون. به نظر می‌رسد لوله‌ی PVC تمام این ویژگی‌ها را داشته باشد.

مواد مشابه پلاستیک مانند دی‌اتیل هگزیل فتالات (DEHP)، پلی‌اولفین (Polyolefin) که خیلی گران و پرهزینه است و سیلیکون و لاتکس نیز استفاده شده است. از سیلیکون و لاتکس برای هدپمپ نیز استفاده شده که کنده شدن ذرات داخلی و ناسازگاری با خون از مشکل آن‌ها برشمرده شده است.

هنوز مطالعات زیادی لازم است تا مواد بهتری جایگزین شود. گزارش شده خون ممکن است سبب کدر شدن لوله‌ی PVC و زرد شدن لوله‌ی سیلیکون هدپمپ شود. ممکن است لوله‌ی PVC از خارج و سیلیکون از داخل ترک بردارد در صورتی كه آسیب ببیند.

کانکشن‌ها از جنس پلی‌کربنات، شفاف، خیس نشدنی، قابل اتصال خوب با لوله‌ی PVC، با تغییر کم گردش خون و عدم ایجاد توربولانس هستند. کانکشن‌ها با زاویه‌ی کمتر خمیده سبب ایجاد توربولانس کمتری می‌شوند. کانکشن‌ها باید آنقدر محکم باشند تا از نشت خون در فشارهای خیلی بالا و بیش از ۵۰۰ میلی‌متر جیوه و آمبولی هوا جلوگیری شود. حساسیت و اصطکاک شیار کانکشن‌ها نسبت به لوله و تیوبینگ‌ها زیاد بوده و سبب سفتی لوله‌ی دور کانکشن‌ می‌شود ولی برای سفتی بیشتر از باند پلاستیکی یا تورنیکت در محل اتصال لوله‌ها و کانول استفاده می‌شود. باند شدن هپارین یا مواد ترکیبی دیگر به لایه‌ی داخلی لوله‌ها و سطوح دیگر سبب افزایش توان سازگاری آن‌ها با خون می‌شود.

 

 

 

- انتخاب اندازه‌ی تیوبینگ CPB

انتخاب اندازه و قطر لوله‌ها بسیار مهم بوده و باید همیشه کوچک‌ترین سایز جهت کاهش عوارض همودیلیشن و پاسخ التهابی بدن انتخاب شود.

بیماران اطفال با وزن بیشتر از ۵۵ تا ۶۰ کیلوگرم و یا بیش از ۱۲ سال بزرگسالان محاسبه می‌شوند. در انتخاب لوله‌‌ها همیشه توجه به فلوی حداکثر صورت گیرد و تیوبینگ به اندازه‌ی حداکثر فلو انتخاب شود.

 

 

 

 

 

جدول انتخاب تیوبینگ با توجه به حداکثر فلو

 

 

 

- مخزن وریدی– شریانی

مخزن وریدی یا Holding Tank یا دهلیز راست همیشه قبل از هدپمپ قرار داشته و سبب نوعی تعادل بین فلوی خون شریانی و برگشت وریدی شده و از قطع شدن فلو تا لحظاتی جلوگیری می‌کند. این مخزن با داشتن فشار کم محلی برای دریافت خون وریدی با ظرفیت بالا بوده و به برگشت خون از راه جاذبه کمک می‌کند. این مخزن محلی برای ذخیره‌ی خون اضافی در حین عمل بای‌پس قلب و ریه می‌باشد.

گاهی برگشت وریدی اضافی از طرف بیمار ادامه داشته تا وقتی که CPB شروع شده و فشار وریدهای سیستمیک به حداقل برسد. گاهی به یک تا سه لیتر حجم نیاز داشته تا از بدن بیمار خارج و وارد مدار شده تا CPB کامل شود. حجم‌های اضافی به ویژه در بیماران نارسایی قلب یا دریچه‌ای ممکن است دیده شود. مخزن وریدی هم‌‌چنین مانند یک مخزن جدا کننده‌ی هوا از خون وریدی عمل کرده و می‌تواند تمام مایعات، خون و دارو را که به سیستم اضافه می‌شود تصفیه کند.

یکی از مهم‌ترین وظایف مخزن وریدی برای پرفیوژنیست این است که اگر برگشت وریدی کاهش یابد می‌تواند تا مدتی باعث برقراری فلو شده و از آمبولی هوا جلوگیری کند.

زمانی که از بابل اکسیژناتور استفاده می‌شود مخزن وریدی مهم‌ترین قسمت اکسیژناتور بوده زیرا محلی برای اکسیژنه شدن خون و کف‌زدایی می‌باشد و بنابراین می‌توان به آن مخزن شریانی نیز گفت.

برگشت وریدی در بابل اکسیژناتور به طور مستقیم به محفظه‌ی اکسیژناسیون وارد می‌شود بنابراین لوله‌ی وریدی باید به طور خیلی راحت خون را به مخزن وارد کند. مخزن وریدی در مامبران اکسیژناتور اولین قسمت مدار گردش خون برون‌پیکری بوده و به طور مستقیم خون وریدی را دریافت کرده و ذخیره می‌کند. مخزن وریدی به دو صورت سفت و نرم وجود دارد. خون از هدپمپ گذشته و وارد محل تبادل گازها می‌شود.

مخزن وریدی سخت (Open) (Hard-Shell) از نوعی پلاستیک بسیار سفت و مخزن وریدی نرم از پلاستیک نرم (Closed) و قابل جمع شدن ساخته شده است.

مزایای مخزن وریدی سخت عبارتست از دقت و راحتی در اندازه‌گیری حجم داخل مخزن، هوا‌گیری راحت لوله‌ی وریدی، ظرفیت بالا، پرایم راحت‌تر و امکان کاربرد ساکشن در مخزن برای کمک به برگشت وریدی.

بعضی مخزن‌های وریدی سفت دارای فیلترهای ماکرو و میکرو و محلی برای ورود خون ساکشن شده از محیط عمل هستند. در مخزن نرم یا بسته اکسیژناسیون محدودتر ولی خطر آمبولی وسیع هوا به علت کلاپس شدن مخزن بعد خالی شدن کاهش پیدا کرده زیرا اجازه‌ی ورود هوا به داخل مدار را نخواهد داد.

(Closed collapsible reservoir) یا مخزن وریدی نرم خیلی راحت‌تر هوا را از کانول‌های وریدی کشیده و وارد مخزن می‌کند که لازم است این هوا به خارج رانده شود.

Schonberger در هنگام استفاده از مخزن‌های سفت تحریک بیشتر سلول‌های خونی را نسبت به مخزن‌های نرم گزارش کرده است که ممکن است به علت فیلترهای اضافی و هوای داخل مخزن باشد. سیلیکون دفومر ممکن است سبب ورود سیلیکون به خون شده و سبب ایجاد گرانولوم سیلیکونی و تشدید واکنش التهابی بدن شود. مطالعات کلینیکی در مقایسه بین مخزن‌های سفت و نرم نتایج ضد و نقیضی گزارش کرده‌اند.

Schonberger و همکارانش از بین رفتن خون بیشتر و ترانس خون زیادتر در مخزن‌های سفت نسبت به نرم را گزارش کردند.

Nishida پس از مطالعه‌ی فراوان دریافت اختلاف بسیار کمی در تست‌های آزمایشگاهی و نتایج عمل و پیش‌آگهی بیماران در دو گروه مخزن‌های سفت و نرم وجود دارد.

Fukada در یک مطالعه وقتی از CPB نسبی در جراحی آئورت نزولی استفاده کرد اختلافی در عملکرد کلیه و دیگر ارگان‌های بدن در دو گروه مخزن نرم و سفت مشاهده نکرد ولی در گروه‌ مخزن نرم زمان بهوش آمدن بیماران کوتاه‌تر و میزان تزریق خون بیشتر بود.

Tanaka و همکارانش در عمل‌های دریچه‌ای قلب با مدار هپارینه مخزن‌های نرم و سفت را مقایسه کردند. آن‌ها مشاهده کردند در آزمایش‌های بعد عمل اختلاف مهمی در میزان گلبول‌های سفید، پلاکت‌ها، فیبرینوژن، ترومبین، آنتی‌ترومبین، مهارکننده‌ی کمپلکس پلاسما، آلفا ۲ پلاسمین، دی‌دایمر، اینترلوکین ۶، پلیمر‌ فونوکلئار الاستاز و هموگلوبین آزاد وجود ندارد. البته در این مطالعه حجم بیماران کم بوده و آن‌ها از ساکشن مخزن و سل‌سیور استفاده کرده و شاید همین عوامل روی نتایج آن‌ها تاثیر گذاشته است.

مخزن وریدی حین CPB به خصوص حین ایست گردش خون مانند یک مخزن عمل می‌کند. همیشه قبل از پمپ اصلی قرار داشته و فشار کمی دارد و با نیروی جاذبه‌ی زمین عمل می‌کند و سبب ورود خون می‌شود.

قسمت Bubble Trap مخزن سبب جدا شدن و حذف اکسیژن مخلوط شده با خون وریدی می‌شود. مایعات، خون و محلول ساکشن شده به این قسمت وارد می‌شوند.

همیشه بین ۱ تا ۳ لیتر خون در مدار CPB کامل قرار دارد و اگر برگشت وریدی ناگهان متوقف شود مخزن سبب برقراری فلو تا لحظاتی می‌شود. مخزن‌های وریدی نوع سفت در عمل‌های باز و نوع نرم در عمل‌های بسته کاربرد دارد. همیشه افزایش حجم پرایم به دنبال استفاده از مخزن دیده می‌شود. 

معایب مخزن وریدی نرم عبارتند از هواگیری مشکل‌تر، ظرفیت کمتر، عدم امکان وصل ساکشن و بروز اختلال در آزمایش‌های ABG.

مخزن‌ها به طور معمول طوری ساخته می‌شوند که همراه ساکشن‌ها حداقل ورود هوا و آسیب سلول‌های خونی اتفاق بیفتد. هوا و ذرات آمبولی در مخزن قبل از آنکه به بیمار برگردد توسط فیلترهای متعدد خونی حذف می‌شود. مخزن‌ها محلی برای افزودن سرم، دارو و خون به مدار CPB می‌باشد و سطح حداقل و حداکثری جهت جلوگیری از بروز آمبولی هوا و ایجاد اختلال در کف‌زدا مشخص شده است.

حجم تاخیری همان حجمی است که همیشه در حین CPB در مخزن گیر افتاده و با توقف پمپ وارد مخزن می‌شود.

حجم زمان واکنش همان حجمی است که در صورت قطع درناژ وریدی باید در مخزن باشد تا بتوان اقدامی مناسب ترتیب داد. برای محاسبه این حجم که نزدیک حجم حداقل است می‌توان میزان فلو را به عدد ۶ تا ۱۲ تقسیم کرد.

گاهی ممکن است در حین عمل جراحی قلب و CPB حجم خون زیادی از داخل حفره‌های قلب، محیط عمل، پریکارد، پلور و زخم‌ها ساکشن شده تا از اتساع حفره‌های قلب و آمبولی هوا جلوگیری کرده و دید جراح بهتر شود. اگر حجم خون زیاد باشد شاید لازم باشد حجم به مخزن برگشته و یا از دستگاه سل‌سیور استفاده شود تا خون جمع‌آوری شده به بیمار برگردانده ‌شود.

مخزن که خون ساکشن شده از قلب و پریکارد یا جاهای دیگر را دریافت می‌کند دارای محفظه‌ی کف‌زدا بوده که حاوی اسفنج پلاستیکی می‌باشد و سبب کاهش سطحی و مانع ایجاد کف می‌شود. ورود خون به مخزن می‌تواند مداوم و یا با استفاده از کلمپ لوله‌ی وریدی منقطع باشد.

وقتی از مخزن سفت با اکسیژناتور مامبران استفاده می‌شود مخزن به عنوان محفظه‌ی برگشت خون وریدی و ساکشن‌ها عمل می‌کند. اغلب اوقات خون ساکشن ‌شده در مخزن خیلی زیاد به ماده‌ی ضدکف و فیلترها نیاز داشته تا بعد آن با خون وریدی مخلوط شود.

در مورد نحوه‌ی کاربرد ساکشن گفته شده که بیشتر اوقات برای ساکشن از پمپ رولر استفاده می‌شود و عیب این روش آن است که اگر نوک ساکشن به دیواره‌ی قلب و پریکارد بچسبد فشار منفی زیادی توسط رولر پمپ در لوله‌ی ساکشن بوجود آمده و ممکن است باعث همولیز گلبول‌های قرمز شود.

همیشه لازم است سرعت ساکشن با توجه به نیاز جراح تنظیم شده و وقتی استفاده نمی‌شود و یا چسبیده است اطلاع داده شده و سرعش کم شود. توصیه می‌شود پمپ ساکشن نیز کالیبره شده و همیشه در کمترین سرعت نگه‌داری شود. برای کاهش خطر همولیز گلبول‌های قرمز می‌توان از ساکشن دیواری که به مخزن وصل شده استفاده کرد که باعث جلوگیری از ایجاد فشار منفی زیاد و همولیز می‌شود ولی امکان آمبولی هوایی را در سیستم بیشتر می‌کند.

راه دیگر تنظیم سرعت ساکشن استفاده از پدال ساکشن برای جراح است که اکنون کمتر استفاده می‌شود. گروهی از نوعی ساکشن استفاده کرده که می‌تواند هوا را از خون جدا کرده و فشار منفی ایجاد شده را به حداقل برساند و آسیب خون را کم کند که Jet-Driven Aspirator نام دارد.

Von segesser نوعی ساکشن کنترل‌دار به نام Smart Suction System طراحی کرده تا هوا با خون مخلوط نشده و فشار منفی کمی داشته و همولیز کم شده و پلاکت‌ها بهتر حفظ شوند. توصیه شده در صورت امکان لوله‌ی دور پمپ ساکشن 3/8 و بقیه‌ی آن 1/4 باشد.

 

 

 

- مدار کوچک CPB

در سال‌های اخیر انجام عمل‌های CABG بدون پمپ در بین برخی جراحان رواج پیدا کرده و استفاده از مانیتورینگ خون وریدی، کنترل برون‌دهی قلب با کاتتر سوان‌گانز و پرکردن قلب با مایع در حین عمل‌ CABG بدون پمپ کمک کننده است.

در بین پرفیوژنیست‌ها در CPB مدرن استفاده از

(Minimal Extra corporeal Circuits) مدار مینییاتوری (MECC) رواج یافته که به نام بای‌پس ساده (Simplified Bypass Systems) یا (SBS) و Minimally Invasive Extracorporeal Circuits (MIEC) نیز گفته می‌شود.

در مدارهای جدید تمام سطوح مصنوعی، حجم پرایم و میزان تماس خون با گازها کاهش یافته و از حجم پرایم حداقل استفاده می‌شود که باعث کاهش واکنش‌های التهابی، همودیلیشن و جابجایی مایع بین بیمار و مدار CPB می‌شود. در این سیستم از پمپ سانتریفوگال، اکسیژناتور مامبران، مدار تعدیل شده و ساده، مخزن وریدی، ساکشن کاردیوتومی و تبادل‌گر حرارت با فیلتر شریانی استفاده می‌شود. حجم پرایم این مدار ۵۰۰ سی‌سی بوده که با تکنیک RAP کمتر می‌شود.

در آزمایش‌های Gourley مدار مینیاتوری سبب کاهش واکنش‌های التهابی و کاهش عوارض شده و اکنون گزارش‌های متعددی از موفقیت سیستم MECC در عمل‌های CABG یا آئورت و جراحی دریچه‌ی میترال وجود دارد.

گزارش‌های زیادی نشان داده‌اند مدار مینییاتوری باعث کاهش واکنش‌های التهابی، تحریک سیستم انعقادی، فیبرینولیز، همودیلیشن و استفاده‌ی کمتر از خون شده و بهبود عملکرد سیستم عصبی و مغزی را به دنبال داشته ولی گروهی نتوانسته‌اند این فواید را در مطالعات‌شان نشان دهند. این اختلاف نتایج ممکن است مربوط به استفاده از تکنیک‌های مختلفی مانند استفاده از کورتون‌ها، آپروتینین، میزان هپارین، نوع سطوح و مدار تعدیل شده و جمعیت بیماران مورد مطالعه باشد.

گروهی معتقدند قسمتی از فواید استفاده از مدار مینییاتوری مانند کاهش همودیلیشن و واکنش‌های التهابی بدن را می‌توان با هموستاز دقیق، مدار پوشیده با هپارین و کاهش استفاده از ساکشن با مدار معمولی CPB نیز بدست آورد.

بزرگ‌ترین نگرانی در استفاده از مدار مینییاتوری امکان آمبولی هوا می‌باشد زیرا آن‌ها مخزن وریدی و اکثریت فیلتر شریانی ندارند. مدل‌های جدید از نظر ساخت پیشرفت‌هایی داشته و برخی سنسورهای حساس به هوا نیز به آن‌ها اضافه شده است. در این سیستم باید جراح مواظب باشد تا از محل کانول‌های وریدی هوا وارد نشود و به طور معمول باید از یک تورنیکت اضافی در اطراف دهلیزها استفاده شود و دقت پرفیوژنیست نیز باید اضافه شود.

در مطالعات Mueller بهترین حالت فیلتره کردن هوا در بعضی وسایل زمانی بوده که هوا حدود ۵ تا ۲۰ سی‌سی بوده است.

Perthel گزارش کرده در سیستم MECC همیشه کمی هوا در لوله‌ی وریدی و شریانی و شریان‌های مغزی دیده می‌شود. گرچه این محققان از لیگاتور اضافی دهلیز راست در اطراف کانول وریدی در بیماران گروه MECC استفاده کرده بودند. آن‌ها هم‌چنین نشان دادند مقدار کمی از هوا تعداد بابل‌ها را افزایش نمی‌دهد و نمی‌تواند از فیلترهای MECC عبور کند و بنابراین اعلام کردند شاید پمپ سانتریفوگال هوا را به بابل‌های کوچک تقسیم کرده و علت و علایم آن نیز نامعلوم است.

Norman و همکارانش ورود هوا در مدار کوچک بدون مخزن وریدی را بررسی کرده و گزارش دادند وقتی هوا در گروه MECC وارد لوله‌ی وریدی می‌شود آمبولی بیشتری دیده می‌شود.

معایب دیگر مدار مینییاتوری نبودن مخزن وریدی، تبادل‌گر حرارت، نیاز به دستگاه سل‌سیور در انتهای عمل و افزایش هزینه‌ها می‌باشد. ذخیره‌ی خون در دستگاه سل‌سیور سبب کاهش پلاکت‌ها و پروتئین‌های پلاسما می‌شود. هنوز برای استفاده‌ی مرتب مدار مینییاتوری توصیه‌ای نشده بنابراین مطالعات بیشتری نیاز می‌باشد.

 

 

 

- مدار پوشیده با هپارین

هپارین با اتصال یونی و کووالانسی در تمام مدار CPB با سطوح داخلی می‌تواند باند شود. در مطالعات متعدد این لوله‌های پوشیده با هپارین نتایج ضد و نقیضی داشته‌اند و هنوز مدارک قابل قبولی وجود ندارد که نشان دهد این لوله‌ها نیاز به هپارین را کم کرده و یا روی خون‌ریزی و ترومبوآمبولی‌ها اثری دارند. البته مطالعات متعدد ثابت کرده‌اند که مدار هپارینه میزان کلمپلمان‌های التهابی C₃ و  C₅را کم می‌کنند ولی نمی‌توانند میزان التهاب بدن به CPB را کاهش دهند.

در محیط آزمایشگاهی و مطالعات تجربی مدار پوشیده با هپارین توانسته است سبب کاهش مصرف هپارین و التهاب بدن شود که البته آن‌ها از ساکشن‌ها و خون محیط عمل استفاده نکرده بودند.

اکنون از دو ماده‌ی فسفریل‌کولین و تریلیوم جهت پوشش مدار داخلی استفاده کرده‌اند که در مرحله‌ی آزمایش و استفاده قرار دارند و استفاده از پلی‌استیل ‌اتیل‌اکریلات (PAEA) در مدار CPB در آزمایش‌ها نتایج خوبی به همراه داشته و سبب کاهش جذب پروتئین‌ها توسط سطوح و دفع فیبرینوژن و برادی‌کینین و تولید ترومبین و کمپلمان‌ها شده است. مدار هپارینه جهت کاهش میزان مصرف هپارین در بیماران حین CPB و گردش خون برون‌پیکری بوجود آمده است.

به طور کلی می‌توان گفت هنوز مدارکی دال بر مفید بودن آن‌ها بدست نیامده ‌است.

مواد مختلفی تاکنون با سازگاری بیشتر جهت کاهش واکنش التهابی بدن و مصرف هپارین برای پوشش داخلی سطوح CPB استفاده شده است. روش باند کردن هپارین به سطوح داخلی مدار از سال ۱۹۸۰ شروع شده که شواهدی از کاهش التهاب بدن و مصرف هپارین دیده شده ولی فواید کلینیکی آن را نمی‌توان به راحتی نشان داد. تاکنون چندین ماده جهت باند کردن با سطوح داخلی مدار CPB مورد استفاده قرار گرفته از جمله هپارین، تریلیوم، پلی‌متوکسی‌اتیل اکریلات (PMEA)، فسفریل‌کولین، سافلین، کورلین و بیولین که در تمام مطالعات فواید آن‌ها ثابت شده است. یکی از مواد جدید E8 است.

 

 

 

- مانیتورینگ گازهای خونی In-Line

دستگاه کنترل گازهای خونی، الکترولیت‌ها و هماتوکریت می‌تواند به لوله‌ی شریانی و یا وریدی وصل شده و آن‌ها را کنترل کند. دستگاه کنترل درصد اکسیژن خون شریانی می‌تواند مانند پالس‌اکسیمتری عمل کرده و فوری جواب را نشان دهد. اکسیمتری وریدی می‌تواند تعادل بین تهیه‌ و رساندن اکسیژن و مصرف آن را بررسی کند.

گروهی اعتقاد دارند مانیتورینگ گازهای خونی مداوم به صورت In-Line یک مراقبت لازم استاندارد در حین CPB بوده و خیلی بهتر از کنترل چشمی رنگ لوله‌ی شریانی و وریدی و کنترل ABG عمل می‌کند. این وسایل در تحقیقات عالی عمل کرده و نتایج خوبی داشته‌اند. کنترل مداوم اکسیژن خون وریدی در حین CPB می‌تواند بسیار کمک کننده باشد و تیم پرفیوژن باید به دقت تمام محدودیت‌های این کار را بداند. گاهی ممکن است دستگاه نتایج اشتباه بدهد.

ECG، فشار شریانی سیستمیک، CVP، حرارت، دیورز، پالس‌اکسیمتری، CO₂ بازدمی، درصد اکسیژن خون شریانی و وریدی، میزان اکسیژن خون شریانی، آنالیزر اکسیژن، فلومتر، فشار لوله‌ی شریانی، فشار لاین کاردیو، حرارت خون شریانی و وریدی، حرارت آب، ACT و ABG در صورت امکان باید در حین CPB مانیتورینگ و کنترل شوند.

آنالیزر اکسیژن در صورت استفاده باید بین میکسر اکسیژن و اکسیژناتور نصب شده تا کاهش در غلظت و یا میزان اکسیژن فوری مشخص شده و اصلاح شود.

 

 

 

- کنترل فشار مدار CPB

توصیه می‌شود کنترل فشار مدار CPB همیشه قبل فیلتر شریانی و بهتر است از کانکشن لوله‌ی ‌خروجی هدپمپ باشد تا انسداد در هر قسمتی تشخیص داده شود اما اگر به لوله‌ی آرتر وصل شود هرگز انسداد اکسیژناتور و هدپمپ را نشان نمی‌دهد.

در یک مرکز تا خوردن لوله‌ی خروجی هدپمپ با صندلی جراح سبب دررفتن لوله‌ی هدپمپ از کانکشن آن شده است. آن‌ها فشار لوله‌ی آرتر را کنترل می‌کردند.

کنترل فشار بعد فیلتر شریانی نیز نمی‌تواند انسداد فیلتر را نشان دهد. هرگونه جابجایی کانول یا دایسکشن آئورت ممکن سبب افزایش فشار مدار شده و این فشار همیشه با اندازه‌ی کانول شریانی، فلو و فشار سیستمیک بیمار ارتباط دارد. از این فشار برای کنترل صحت محل کانولاسیون شریانی و مانیتور فشار شریان‌های مرکزی در مراحل اولیه‌ی بعد CPB زمانی که نتوان از رادیال فشار بیمار را کنترل کرد می‌توان استفاده کرد. این سیستم می‌تواند همراه آلارم شنیداری باشد.

استفاده از فلومتر در مسیر لوله‌ی شریانی در صورت استفاده از پمپ سانتریفوگال ضروری بوده و می‌تواند کالیبراسیون و فشار رولر پمپ بر هدپمپ را تایید کند.

Akers چهار نوع فلومتر را بررسی کرده و گزارش کرده استفاده از آن‌ها تاثیر مهم چندانی نداشته است.

بعضی از سازندگان کنترل اختلاف فشار قبل و بعد مامبران اکسیژناتور را توصیه کرده زیرا بوجود آمدن اختلاف زیاد اولین نشانه‌ی نارسایی اکسیژناتور می‌باشد. میزان اختلاف فشار قبل و بعد اکسیژناتور با توجه به نوع اکسیژناتور، هماتوکریت، حرارت و فلو فرق می‌کند. تماس خون و اکسیژن در اکسیژناتور بابل به صورت مستقیم و در اکسیژناتور غشایی و اکمو به صورت غیر مستقیم می‌باشد.

در یک گزارش Fisher اختلاف فشار قبل و بعد مامبران را در ۹ اکسیژناتور در حرارت نورموترمی کنترل و حدود ۱۰ تا ۳۵ میلی‌متر جیوه گزارش کرده است که به طور معمول در حین CPB تغییر نکرده مگر زمانی که هماتوکریت و حرارت تغییر می‌کرد و در حدود 0/5 تا 2/5 درصد موارد اختلاف فشار زیادی در اکسیژناتورها ممکن است دیده شود.

او سه نوع اختلاف فشار را گزارش کرده که عبارتند از: افزایش فشار در ۱۶ دقیقه‌ی اول و بازگشت به حالت اول در ۴۰ دقیقه‌ی بعد، افزایش شدید فشار بعد ۵ دقیقه و بازگشت به حالت اول بعد ۲۰ دقیقه، افزایش شدید فشار با شروع CPB و عدم بازگشت آن به حالت اول تا انتهای CPB

 

 

 

- کنترل گازهای خروجی اکسیژناتور

کنترل غلظت اکسیژن، دی‌اکسید کربن و گازهای بیهوشی سبب اطمینان از عبور اکسیژن به داخل اکسیژناتور ‌شده و اطلاعاتی در باره‌ی واکنش‌های متابولیکی و عمق بیهوشی بدست می‌آید. برخی مطالعات عدم ارتباط بین CO₂  دفعی و CO₂ خون شریانی را در حین سرد کردن گزارش کرده ولی ارتباط ضعیفی را در حین گرم کردن دیده‌اند. در یک مطالعه‌ی دیگر در اکسیژناتورهای مامبران هیچگونه ارتباطی بین CO₂ دفعی با CO₂ خون در تمام مراحل CPB ندیده‌اند اما در دو مطالعه‌ی جدیدتر ارتباط دقیقی بین CO₂ دفعی اکسیژناتور و PaCO₂ خون شریانی حدود یک mmHg و یا ۶ - ۵± گزارش شده است.