Conduct of Cardiopulmonary Bypass

 

بیش از هزاران CPB در دنیا انجام شده تا اصول اولیه و مهم هدایت CPB کشف شود. ابتدا پزشکان در سال ۱۹۵۰ در آزمایشگاه با مدل‌های حیوانی CPB را تجربه کرده و آموختند و به مرور زمان استفاده از وسایل یکبار مصرف در CPB بوجود آمد. نیاز به برنامه‌ی آموزشی و کاربرد تکنولوژی بتدریج فرا رسید و تربیت پرفیوژنیست یعنی کسی که بتواند سیستم پرفیوژن را ماهرانه و مطمئن هدایت کند شروع شد. برخی پرفیوژنیست را متخصص خون‌رسانی معرفی کرده‌اند.

وسایل و تجهیزات مختلفی می‌تواند در CPB استفاده شده و در چند سال گذشته آگاهی نسبت به حوادث خطرساز CPB بسیار بیشتر شده و سبب بوجود آمدن پروتکل‌های متعدد بین‌المللی و گایدلاین‌ها شده است. انتخاب تجهیزات مناسب، ست کردن و پرایم کردن صحیح مدار و کنترل همه‌ی آن‌ها با چک لیست سبب بهبود عملکرد CPB شده است.

چک لیست نوعی وسیله‌ی افزایش دهنده‌ی safety در CPB می‌باشد. استفاده از سیمولاتور نیز برای کاهش خطاها و آموزش دانشجویان در برخی مراکز استفاده می‌شود. در برخی مراکز دانشجوی پرفیوژن باید ۵۰ مورد حادثه را با سیمولاتور ببیند و کار کند.

در یک مطالعه مشخص شد ۱۶ درصد مراکز هیچ‌گونه پروتکلی ندارند، ۸۲ درصد مراکز در مورد حوادث پروتکل ندارند، ۹۶ درصد مراکز می‌خواهند پروتکل داشته باشند، ۱۰۰ درصد مراکز داشتن پروتکل را ضروری می‌دانند، ۲۴ درصد مراکز هرگز تعویض اکسیژناتور انجام نداده‌اند، ۴۴ درصد مراکز هرگز آمبولی وسیع هوا نداشته و تمرین نکرده‌اند، فقط ۳۰ درصد مراکز چک لیست دارند، ۲ درصد مراکز بدون Level دتکتور و ۶ درصد مراکز بدون بابل‌دتکتور و ۹ درصد مراکز بدون کنترل فشار سیستم CPB کار می‌کنند.

هدایت CPB توسط افرادی باید صورت گیرد که بتوانند مانند یک تیم کار کنند. تیم جراحی، بیهوشی، پرفیوژنیست‌ها و پرستارها با همکاری هم سبب پیشبرد عمل جراحی شده و روی هدایت CPB تاثیر گذاشته بنابراین همکاری آن‌ها بسیار کمک کننده است. ارتباط درست و موثر اعضای گروه برای هدایت CPB و پیش‌آگهی مناسب بیمار ضروری است.

گرچه جراح مسئول مستقیم بیمار جهت خروج از اتاق عمل می‌باشد ولی او نیاز به یک رابطه‌ی نزدیک و کار گروهی با بیهوشی و پرفیوژنیست‌ها دارد. این سه گروه یعنی جراح، بیهوشی و پرفیوژنیست باید آزادانه و راحت با هم ارتباط داشته باشند. این کار مشترک سبب می‌شود CPB خوب انجام شود. جهت کار مشترک و CPB خوب باید ابتدا جلسه‌ای مشترک گذاشته و پروتکل‌ها و تکنیک‌ها و روش عمل مشخص و نوشته شده و همه در جریان قرار بگیرند. جراح روش جراحی، حرارت دلخواه، روش کانولاسیون و نوع کاردیوپلژی را مشخص می‌کند و در حین جراحی قدم به قدم وصل شدن به CPB را هدایت می‌کند. جراح می‌تواند نوع و روش القای بیهوشی را انتخاب کند. پرفیوژنیست آماده‌ی راه‌‌اندازی دستگاه می‌شود. اقدامات لازم و بررسی‌های ضروری را انجام می‌دهد. او مسئول ست کردن، پرایم کردن دستگاه و هم‌چنین کنترل و راه‌اندازی CPB، مانیتورینگ وضعیت انعقادی، تزریق داروهای لازم و ثبت کارهای انجام شده می‌باشد. متخصص بیهوشی نیز میدان عمل بیهوشی، ونتیلاسیون و پرفیوژن را هدایت می‌کند. پزشک بیهوشی ماهر در عمل‌های پیچیده بسیار کمک کننده می‌باشد و در اصلاح پوزیشن و امکان TEE به جراح کمک می‌کند و هم‌چنین پیشرفت عمل، ونتیلاسیون و نحوه‌ی CPB را نیز زیر نظر دارد. کنتراندیکاسیون‌های TEE عبارتند از انسداد ازوفاژ، دیورتیکول ازوفاژ، خون‌ریزی قبلی ازوفاژ، تومور ازوفاژ و TEF یا فیستول تراکئوازوفاژ.TEF شامل ۵ حالت بوده و نوعی آترزی مری دیده شده و عمل خوردن در این بیماران باعث خفگی، سیانوز، و اتساع معده می‌شود.

 

ست کردن دستگاه CPB

پرفیوژنیست مسئول ست کردن دستگاه و آماده کردن آن و تمام اجزای مورد نیاز می‌باشد. بیشتر پرفیوژنیست‌ها از بسته‌ی استریل و از قبل آماده شده استفاده می‌کنند که با لوازم دیگری به دستگاه CPB وصل می‌شود. ست کردن دستگاه ۵ تا ۱۵ دقیقه و گاهی کمتر طول می‌کشد که باید با رعایت تمام نکات استریل و در محیط اتاق عمل انجام شود و تمام تاریخ‌ها باید کنترل شود. پس از ست کردن می‌توان آن را ۳ تا ۷ روز در محیط اتاق عمل و زیر پارچه‌ی تمیز نگه‌داری کرد ولی اگر پرایم شود باید در عرض ۸ تا ۳۶ ساعت استفاده شود. بهتر است در انتها توسط چک لیست کنترل و ثبت شده و تاریخ و ساعت ست کردن نیز روی آن نوشته شود.

 

مدار CPB

مطالعه‌ی پرونده و روش جراحی قبل از ست کردن دستگاه بسیار بسیار ضروری بوده و انتخاب تجهیزات باید با توجه به ضرورت عمل و نیاز بیمار صورت گیرد. می‌توان از مدار استاندارد CPB برای بیشتر بزرگسالان استفاده کرد اما برای اطفال و یا بزرگسالان کوچک‌تر باید مدار CPB با توجه به نیاز بیمار و عمل جراحی انتخاب شود. مدار CPB اغلب یکبارمصرف بوده و استریل آماده شده ولی دیگر تجهیزات مانند هیترکولر باید قبل استفاده تمیز و چک شود. مدار CPB بعد کنترل تاریخ و سالم بودن بسته‌بندی وسایل استریل مورد استفاده قرار می‌گیرد که اغلب با حضور بیمار و حاضر شدن جراح و پرسنل در اتاق عمل انجام می‌شود. یک اکسیژناتور با تمام تجهیزات مورد نیاز برای CPB اورژانس در بعضی مراکز همیشه آماده بوده تا در صورت نیاز در دسترس باشد. نحوه‌ی ست کردن مدار CPB بین پرفیوژنیست‌ها فرق کرده اما باید طوری باشد که بتوان به صورت فوری استفاده کرد. مدار CPB اغلب شامل اکسیژناتور، فیلتر شریانی، پمپ رولر یا سانتریفوگال، کاردیوپلژی و هموفیلتر بوده و تمام این قسمت‌ها باید در حالت استریل به یکدیگر وصل شده و برای کوتاه کردن مدار از وسایل استریل استفاده شود. قسمت هیترکولر و کاردیو و ساکشن‌ها همیشه پس از ست کردن مدار باید برای رسیدن به حداکثر فلو کنترل شوند. کل مدار باید از نظر اتصالات درست و عدم نشت آب کنترل شده و می‌توان برای هواگیری بهتر ابتدا مدار را با CO₂ پرایم کرد تا هوا خارج شود. از این تکنیک برای هواگیری بهتر فیلتر شریانی و مامبران اکسیژناتور نیز استفاده می‌شود. پرایم مدار با سرم نرمال‌سالین برای خروج CO₂ مرحله‌ی بعد بوده و سپس با سرم مناسب مانند رینگرلاکتات مدار پرایم می‌شود. قدرت حلالیتCO₂  حدود ۳۰ برابر بیشتر بوده و سبب تسهیل در هواگیری مدار می‌شود و بعد آن باید از ورود هوا به داخل مدار جلوگیری شود.

میزان فلو با کالیبراسیون قبل عمل و فلومتر الکترونیکی باید مرتب کنترل شود. برگشت خون وریدی به مدار CPB می‌تواند با کنترل حجم مخزن بررسی شود. پرفیوژنیست باید همیشه مراقب باشد. افزایش حجم خون نشانه‌ی افزایش بیشتر برگشت وریدی از فلوی سیستمیک بوده و دقت در افزایش و کاهش حجم مخزن باید با کاهش یا افزایش فلو همراه باشد و توصیه شده حجم مخزن حدود 1/4 میزان فلو باشد تا حداقل حدود ۱۵ ثانیه بعد قطع برگشت وریدی فرصت اقدام مناسب باشد. توصیه‌هایی از طرف سازندگان اکسیژناتورها شده که سطع مایع در مخزن از یک سطح مشخصی کمتر نباشد تا هوا وارد مدار CPB نشود. پرفیوژنیست باید با هوشیاری بتواند درخواست‌های جراح را حدس بزند و نباید فقط حواسش در اطراف CPB و اقدامات خود باشد. او باید به طور دایم عملکرد CPB و محیط عمل و دیگر پرسنل را زیر نظر داشته باشد. عدم توجه به محیط عمل و بیمارو CPB و یا بیهوشی می‌تواند سبب ایجاد اشتباهاتی شود. پرفیوژنیست باید تمام حواسش در حین CPB جمع بوده تا مشکلی پیش نیاید. پرفیوژنیست باید میزان فلو واکسیژن را با جواب ABG بیمار به طور مناسب تنظیم کند. فلوی گاز می‌تواند توسط فلومتر و یا مانیتور اکسیژن و آلارم حداقل و حداکثر اکسیژن تنظیم شود. گازهای بیهوشی اگر استفاده شوند باید از خروجی اکسیژناتور به بیرون اتاق عمل هدایت شده و قدرت ساکشن طوری تنظیم شود تا اختلالی در اکسیژناسیون اکسیژناتور و خطر آمبولی هوا بوجود نیاید. فشار زیاد لوله‌ی شریانی ممکن است به علت انسداد اکسیژناتور، محل بد کانول و یا تا خوردن آن باشد. می‌توان آلارم فشار را طوری تنظیم کرد که هدپمپ با افزایش شدید فشار لاین شریانی متوقف شود. کنترل فشار دیستال و پروگزیمال مامبران می‌تواند با افزایش فشار قبل مامبران نشانه‌ی انسداد و نارسایی باشد. فشار قبل و بعد مامبران با هم فرق داشته و بوجود آمدن فشار زیاد قبل مامبران بدون افزایش فشار بعد مامبران نشانه‌ی انسداد و نارسایی می‌باشد.

کنترل دقیق سرد و گرم کردن بیمار می‌تواند با کنترل حرارت لوله‌ی شریانی، وریدی، نازوفارنگس، حرارت کاردیو و هیترکولر انجام شود. هرگز نباید در مرحله‌ی گرم کردن اختلاف حرارت لوله‌ی شریانی و بیمار بیش از ۸ تا ۱۲ درجه و اختلاف بین حرارت لوله‌ی وریدی و هیترکولر نیز بیش از ۸ تا ۱۲ درجه باشد تا باعث ایجاد آمبولی نشود. باید حداقل از کنترل حرارت دو محل در حین CPB مانند نازوفارنگس، مثانه، تمپان، رکتال و ازوفاژ استفاده کرد. باید گاهی هیترکولر از نظر دما و چرخش آب کنترل شود. حرارت مری ممکن است با سرمای داخل پریکارد تغییر کند. درجه حرارت مرکزی بدن نسبت به محیطی هم زودتر کاهش و هم سریع‌تر افزایش می‌یابد. حرارت پیشانی و شانه نشان‌دهنده‌ی حرارت محیطی بوده و با حرارت مرکز بدن اختلاف دارد بنابراینبرای تعیین حرارت داخلی بدن مناسب نبوده ولی تعریق می‌تواند نشانه‌ی پاسخ بدن به گرم شدن و یا بیدار شدن باشد. هیپرترمی مغز می‌تواند با کنترل دقیق حرارت بیمار، خون و ممانعت از رسیدن خون شریانی با حرارت بیشتر از 37/5 درجه به مغز پیشگیری شود. مغز خیلی زود در مرحله‌ی گرم کردن به علت نزدیکی به کانول شریانی و ورود خون زیاد و گرم ممکن است گرم شده و گرمای اضافی باعث ایجاد هیپرترمی آن شود. هیپرترمی مغزی سبب افزایش نوروترانسمیترها، اسپارتات، رادیکال‌های آزاد، افزایش پرمابلیته، افزایش ضایعات و هیپوکسی مغزی می‌شود. در یک گزارش عنوان شده کنترل حرارت لوله‌ی شریانی و وریدی توانسته هیپرترمی را تشخیص داده و پیشگیری کند.

سرعت پمپ ساکشن باید طوری باشد که بتواند خون یا هوا را از محیط عمل خارج کرده و سبب افزایش فشار منفی زیاد و انسداد لوله و همولیز نشود. در حین استفاده از پمپ رولر برای ونت باید طوری سرعت آن تنظیم شود که امکان آمبولی هوا از بین برود زیرا وریدهای پولمونر در فشار بالای ونت می‌توانند سبب ورود هوا از جدار آلوئول‌ها به داخل وریدها و ایجاد آمبولی کنند.

 

پرایم مدار CPB

محلول با الکترولیت بالانس شده و یا محصولات خونی می‌توانند از راه مخزن وریدی به مدار CPB اضافه شوند و از فیلتر پره‌بای‌پس که سوراخ ۰.۲ تا ۵ میکرون دارد عبور کند. این فیلتر در لوله‌ی شریانی قرار داشته و می‌تواند هر نوع ذره‌ای را از مدار حذف کند. در یک مطالعه استفاده از فیلتر ۰.۲ میکرون پره‌‌بای‌پس برای حذف ذرات نتوانسته سبب بهبود پیش‌آگهی بیماران بعد عمل شود. این فیلتر قبل از کانولاسیون و بعد از گذشت یک زمان مناسب و گردش مایع با حداکثر فلو در مدار شاید حدود ۱۰ دقیقه در محیط عمل از لوله‌ی شریانی جدا می‌شود. ممکن است اضافه کردن دارو و خون به مدار در بیماران اطفال و یا بزرگسالان کم وزن و آنمیک نیاز باشد که باید فیلتر پره‌بای‌پس حذف شود.

مدار CPB برای بزرگسالان ۱ تا ۱.۵ لیتر مایع با الکترولیت‌های بالانس شده و pH نزدیک نرمال مانند رینگرلاکتات، نورموسول و پلاسمولیت نیاز دارد و قبل از وصل به بیمار باید چرخانده شود تا هوا و ذرات دیگر توسط میکروفیلترها گرفته شود. لاکتات موجود در سرم رینگرلاکتات می‌تواند تبدیل به بیکربنات و گلوکز شود که در دیابتی‌ها کنترل BS ضروری‌تر می‌شود. در یک بیمار با وزن حدود ۶۵ کیلوگرم و حجم پرایم ۱.۵ لیتری حدود 1/3حجم خون شده و هماتوکریت را 1/3 کاهش می‌دهد و در صورت استفاده از کاردیوپلژی کریستالویید کاهش هماتوکریت بیشتر خواهد بود.در بیماران کم وزن، اطفال و آنمی قبل عمل ممکن است جهت رساندن هماتوکریت ابتدای CPB به ۲۰ درصد نیاز باشد که خون به پرایم اضافه ‌شود.

لازم است از زمان ورود بیمار به اتاق عمل بالانس مایعات بیمار، محاسبه‌ی خون‌ریزی احتمالی، میزان دیورز و میزان تزریق مایعات توسط پرسنل بیهوشی محاسبه شده و حجم خون و میزان هماتوکریت با کنترل وزن، قد و سطح بیمار به دست می‌آید. حجم خون در نوزادان پره‌ترم ۱۰۵ سی‌سی/کیلو، ترم ۹۳ سی‌سی/کیلو، ۱ سالگی ۷۰ تا ۸۰ سی‌سی/کیلو می‌باشد. هموگلوبین در نوزاد حدود ۱۴ تا ۲۰ بوده و بعد ۲ سالگی به ۱۲ می‌رسد.

محلول ایزوتونیک یا کمی هیپرتونیک، الکترولیت مشابه خون، تنظیم مقدار پرایم با اندازه‌ی لوله‌ها و HCT را کمتر از ۲۰ نکند مگر در آنمی مزمن شدید از نکات عمده‌ی انتخاب نوع و میزان پرایم هستند. محلول پرایم مدرن مشابه پلاسما از نظر الکترولیتی مانند رینگرلاکتات، پلاسمولیت و نورموسول با یا بدون قند بوده و مقدار آن به اندازه‌ی مدار CPB و قد و وزن بیمار متفاوت است. محلول‌های مورد استفاده برای پرایم تاکنون خون انسانی و حیوانی، نرمال‌سالین و محلول‌های دیگری بوده است. عده‌ای محلول‌های حاوی گلیسرین و گروهی از سرم‌های شبیه خون مانند Orgasol برای پرایم استفاده کرده‌اند و هنوز اکثر مراکز از پرایم کریستالویید استفاده میکنند.

میزان هماتوکریت اولیه باید مشخص شود تا نیاز به تزریق خون و مقدار آن مشخص شود. باید از تکنیک RAP برای کاهش حجم پرایم و میزان همودیلیشن استفاده کرد. در این تکنیک بعد وصل لوله‌ی شریانی به کانول شریانی باید اجازه داد تا به آهستگی خون وارد کانول شریانی و لوله‌ی شریانی شده و از بالا وارد مخزن شود و از طرف دیگر سرم داخل مخزن و اکسیژناتور از مدار خارج و داخل کیسه یا سرم خالی وارد می‌شود. این تکنیک کنترل دقیق همودینامیک بیمار را لازم دارد. با این روش بسته به همکاری جراح و بیهوشی و وضعیت بیمار تا ۱۰۰۰ میلی‌لیتر می‌توان از بیمار بزرگسال حجم گرفت و جایگزین سرم نمود. تکنیک RAP یا پرایم اتولوگ برای اولین بار در سال ۱۹۶۰ در برزیل استفاده شده است. در برخی مراکز تا ۶۰ درصد بیماران از RAP استفاده می‌شود. در یک مطالعه در ۴۰۰۰ بیماری که از تکنیک RAP استفاده شده هیچ عارضه‌ای دیده نشده است. همکاری جراح و بیهوشی، ایجاد پوزیشن ترندلبرگ، تزریق فنیل‌افرین در صورت نیاز در RAP کمک کننده است. در یک مطالعه کاهش حجم پرایم سبب کاهش تزریق خون شده و در یک مطالعه RAP سبب کاهش همودیلیشن و تزریق خون در بزرگسالان شده است. در مورد استفاده از کلوییدهایی مانند آلبومین، دکستران، استارچ و ولوون و غیره هنوز اختلاف نظر وجود دارد. اگر چه استفاده از آن‌ها سبب به حداقل رسیدن کاهش فشار اسموتیک و کم شدن ورود مایع به فضای خارج سلولی می‌شود که هنوز مورد قبول همگان نبوده و فوایدشان نیز اثبات نشده است و هر کدام از این سرم‌ها نیز عوارضی دارد. هنوز در مورد استفاده از آلبومین در پرایم مدارک معتبری بدست نیامده و گران بوده و ممکن است ایجاد حساسیت کند اما توسط گروهی در نوزادان و اطفال استفاده می‌شود. در یک مطالعه اثر سرم استارچ روی عملکرد کلیوی اطفال بررسی و گزارش شده که تاثیر منفی نداشته است.

غلظت هموگلوبین و آلبومین هر دو در حین CPB تغییر می‌کند و از نظر تئوری کاهش غلظت هموگلوبین و آلبومین سبب ورود مایعات از داخل عروق به فضای بین سلولی می‌شود. در یک مطالعه افزایش مایعات خارج سلولی با همودیلیشن دیده شد که بدون همودیلیشن دیده نشد. پرمابلیتی عروق ریز در حین CPB افزایش پیدا کرده و مقداری آلبومین به مایعات بین‌بافتی و سلولی نشت می‌کند. تزریق آلبومین ممکن است سبب حساسیت و التهاب بدن و نشت بیشتر آلبومین به فضای خارج عروقی شود. هنوز به درستی نمی‌توان اثرات اضافه کردن آلبومین به پرایم را مطالعه کرد. در برخی مراکز جراحی قلب حین CPB آلبومین نیز استفاده می‌کنند به خصوص در افراد مسن و یا افرادی که سطح آلبومین آن‌ها پایین است و یا بیمارانی که باید سطح آلبومین را بالا نگه داشت. خطر انتقال عفونت با آلبومین در صورت غیرفعال‌سازی صحیح از بین می‌رود. آلبومین قابل رقیق شدن با نرمال‌سالین و دکستروز ۵ درصد بوده نیاز به تزریق با فیلتر نداشته و نگه‌داری آن در یخچال است. آلبومین یکی از پروتئین‌های مهم پلاسماست که ۸۰ درصد فشار اسمزی کلوییدی را ایجاد می‌کند و کاهش فشار اسمزی سبب ادم بدن می‌شود. ژلاتین یا هماکسل ممکن است سبب افزایش خون‌ریزی به دلیل اختلال در سیستم انعقادی و هیپرکلسیمی‌شود. سرم دکستران ۴۰ و۷۰ از کلوییدهای کوتاه‌اثر طبیعی و استارچ و ولوون ازکلوییدهای مصنوعی هستند.

 

 

در تیرماه سال ۱۳۹۲ سازمان غذا و داروی آمریکا یا FDA طی اطلاعیه‌ای در وب سایت WWW.FDA.gov اعلام کرد:

۱. از سرم استارچ در بیماران بدحال مانند سپسیس، بیماران بدحال ICU، اختلالات کلیوی، جراحی قلب و CPB به علت افزایش مورتالیته و عوارض کلیوی و انعقادی و خون‌ریزی استفاده نکنید.

۲. در صورت بروز اختلالات کلیوی یا انعقادی سریع مصرف آن‌ها را قطع کنید.

۳. به علت چندین گزارش در مورد نارسایی کلیه بعد از مصرف استارچ در طی ۹۰ روز بعد باید عملکرد کلیوی بیمارانی که این سرم‌ها را دریافت داشته‌اند تا مدتی تحت کنترل باشد.

 

انواع پرایم در مراکز معتبر در سال ۱۳۸۶

- مرکز استانفورد: مانیتول ۲۵ گرم، هپارین ۱۰ هزار واحد، بیکربنات ۲۵ میلی‌لیتر، آمینوکاپروییک اسید (ACA) ۵ تا ۱۰ گرم و نورموسول

- مرکز تگزاس: هپارین ۵۰۰۰ واحد، آلبومین، بیکربنات ۲۰ میلی‌لیتر، دکستروز ۵ درصد با نرمال‌سالین ۴۵ درصد ۴۰۰ میلی‌لیتر و پلاسمولیت و استارچ

- مرکز پنسیلوانیا: هپارین ۵۰۰۰ واحد، مانیتول ۲۵ گرم، بیکربنات ۴۵ میلی‌لیتر و پلاسمولیت A

- مرکز کسینجر: هپارین ۵۰۰۰ واحد، بیکربنات ۲۵ میلی‌لیتر، ACA۵ تا ۱۰ گرم و مانیتول ۱۲.۵ گرم و پلاسمولیت A

شوک هموراژی، برداشتن کبد، سوختگی‌ها، ایسکمی و هموراژی مغزی، تغذیه‌ی وریدی، هیپربیلی‌روبینمی، نفروپاتی حاد، آسیت،سیروز، پیوند اعضا (کبد)، پلاسمافرزیس و ARDS از اندیکاسیون‌های تزریق آلبومین هستند. در یک مطالعه گزارش شده در صورت خون‌ریزی فعال در بچه‌ها و هموگلوبین بیش از ۱۶ می‌توان از تزریق آهسته‌ی آلبومین ۲۰ درصد در صورت CVP کمتر از ۱۵ استفاده کرد.

 

 

نتایج به دست آمده از بررسی مرکز ما در سال ۱۳۹۳ در مورد نوع پرایم در ۳۵ مرکز جراحی قلب در خارج از کشورمان (خارج از ایران) عبارتند از:

. پرایم کریستالویید: ۶۲ درصد

. پرایم کریستالویید و کلویید: ۳۷ درصد

. پرایم کلویید بدون کریستالویید: هیچ مرکزی این نوع پرایم را استفاده نمی‌کردند.

. استفاده از نرمال‌سالین در پرایم: ۸ درصد مراکز

. دکستروز: ۲.۸ درصد (۱ مرکز)

. مانیتول: ۴۸ درصد

. آلبومین: ۱۴ درصد (۵ مرکز)

. هپارین: ۱۰۰ درصد مراکز

• در یک مطالعه افزودن آلبومین و خون به پرایم در نوزادان و اطفال و عملکرد کلیوی بررسی شده کهفرقی بین آن دو دیده نشده است.
• در يك مطالعه هيپوآلبومينمي سبب تشديد آنيون گپ شده است. 

 

داروهای پرایم

هنوز اتفاق نظر در این مورد وجود ندارد و در مراکز مختلف داروهای مختلفی به پرایم اضافه می‌کنند که به آن‌ها اشاره می‌شود.

مانیتول: بیشتر مراکز به مقدار ۰.۵ گرم/کیلوگرم در بزرگسالان و ۲۵۰ میلی‌گرم/کیلوگرم در اطفال داخل پرایم یا در طی عمل و یا 1/2 اول و 1/2 حین گرم کردن از مانیتول استفاده می‌کنند. اضافه کردن مانیتول به پرایم ممکن است سبب افت فشار ابتدای CPB می‌شود و برخی به صورت انفوزیون آهسته آن را تزریق می‌کنند. مانیتول باعث برقرار ماندن فشار اسموتیک، کاهش اختلال در عملکرد کلیه و تسهیل در دفع رادیکال‌های آزاد می‌شود. مانیتول ۱۲ ساعت اثر دارد و تزریق زیاد آن سبب دیورز شدید می‌شود. اضافه کردن مانیتول به پرایم از حجم مورد نیاز به سرم‌ها کاسته ولی ممکن است باعث افت فشارخون ابتدای  CPBشود. توصیه شده مانیتول برای جلوگیری از افت فشارخون در طی ۵ دقیقه داده شود. مانیتول در یک مطالعه در اختلالات کلیوی سبب تشدید آن شده اما سبب تشدید دیورز نشده است.

 

گلوکز و لاکتات: شواهدی وجود دارد که اضافه کردن گلوکز و لاکتات به پرایم سبب افزایش عوارض عصبی می‌شود اما هنوز در برخی مراکز برای هر لیتر پرایم ۳.۵ گرم گلوکز ابتدا در حین یا انتهای CPB استفاده می‌کنند. گلوکز خاصیت دیورتیکی دارد و اکنون شواهد معتبری موجود است که هیپرگلیسمی در هیپوترمی سبب عوارض مغزی و عصبی می‌شود. در صورت اضافه کردن گلوکز باید این نکته مد نظر باشد و کنترل BS نیز توصیه می‌شود. هنوز در مورد اضافه کردن گلوکز و لاکتات به مایع پرایم اتفاق نظر وجود ندارد.

برخي توصيه كرده اند ميزان گلوكز پرايم كمتر از 100 نباشد به خصوص در اطفال و نوزادان

در يك مطالعه بيشترين ارتباط بين گلوكز و لاكتات 6 ساعت پس از عمل جراحي قلب بوده است.

 

هپارین: معمولا با دوزmg۱/کیلوگرم و یا۱۰تا ۲۵ میلی‌گرم/لیتر يا حداكثر 200 ميلي گرم به پرایم اضافه می‌شود. بیشتر مراکز هپارین به پرایم اضافه می‌کنند و این موضوع پذیرش عمومی پیدا کرده ‌است. البته این نکته قابل ذکر است که در صورت اضافه کردن خون به پرایم، برای هر یک واحد خون می‌توان ۲۰ میلی‌گرم هپارین اضافی تزریق کرد و در صورت اختلالات انعقادی می‌توان از حداقل هپارین استفاده کرد. توصیه می‌شود ACT قبل تزریق هپارین و حین  CPBکنترل و در صورت نیاز هپارین تزریق شود. اضافه کردن هپارین به پرایم پذیرش عمومی پیدا کرده گرچه برخی معتقدند پرایم می‌تواند بدون هپارین باشد.

 

کورتیکواستروییدها: درباره‌ی اضافه کردن کورتون‌ها به پرایم هنوز اختلاف نظر وجود دارد. بعضی مدارک نشان می‌دهد کورتیکواستروییدها پرفیوژن بافتی، ادم بدن و عوارض ریوی پرفیوژن را کاهش می‌دهند و در هیپوترمی و ایست گردش خون ممکن است سبب حفاظت مغز شوندالبته بعضی مطالعات این اثرات کورتون‌ها را نشان نداده‌اند. مشخص شده این داروها نمی‌توانند فعالیت سیستم کمپلمان را کاهش دهند. به طور معمول دگزامتازون تا ۱ میلی/کیلوگرم و یا متیل‌پردنیزولون۳۰ میلی‌گرم/کیلوگرم بدون تکرار می‌توانند استفاده شوند. بعضی مراکز از کورتون‌ها هرگز بخاطر عوارض‌شان استفاده نمی‌کنند و بعضی مراکز از دوز حداقل یعنی دگزامتازون ۸ میلی‌گرم برای یک فرد بزرگسال استفاده می‌کنند. هنوز مدارک معتبری دال بر مفید بودن استفاده از کورتون‌ها در پرایم به دست نیامده است.

در یک مطالعه مشخص شده استفاده از یک دوز کورتن در CPB سبب افزایش قند خون تا ۲۴ ساعت می‌شود به این علت برخی در حین CPB با استفاده از کورتن مخالفند. در مورد قدرت کورتن‌ها گفته شده هیدروکورتیزون (۱)، پردنیزولون (۴)، متیل‌پردنیزولون (۵) و دگزامتازون ۲۵ می‌باشد.

 

لازیکس: برخی معتقدند تزریق دیورتیک‌ها حین CPB مفید است و در مراکز زیادی به پرایم اضافه می‌شود. ممکن است تزریق mg ۲–۱/کیلوگرم ابتدای گرم کردن نسبت به تزریق آن در هیپوترمی و یا ابتدای CPB مفید‌تر باشد. برخی مراکز در صورت نیاز مانند هیپرکالمی، حجم زیاد مخزن، کاهش هماتوکریت، ادم بدن و اولیگوری از لازیکس استفاده می‌کنند. توصیه می‌شود برای کاهش حجم مخزن و افزایش هماتوکریت از هموفیلتر استفاده شود و لازیکس در صورت تایید اولیگوری با دوز حداقل تزریق شود.

طبق توصیه کتاب ON-BYPASS در اطفال از لازیکس می‌توان استفاده نکرد زیرا سبب ایجاد دیورز شدید می‌شود. هیپوکالمی از مواردی است که از لازیکس نباید استفاده کرد. در یک مطالعه انفوزیون لازیکس قبل عمل در بیماران بدحال و اختلالات کلیوی سبب کاهش آسیب و اختلالات کلیوی نشده است. ميتوان گفت به طور روتين نبايد از لازيكس در پرايم استفاده شود و اكنون مدتي است كه در مركز ما از لازيكس در پرايم و حين CPB استفاده نميشود. داروهاي پرايم در مركز ما اكنون فقط هپارين بوده و مانيتول در حين CPB داده ميشود. 

 

 

فنتولامین و فنوکسی‌بنزامین: این داروها آلفابلوکر بوده و می‌توانند انقباض عروق بوجود آمده توسط کاتکول‌آمین‌ها را بر طرف کرده و سرما و گرمای یکنواختی ایجاد کرده و پرفیوژن بافتی را افزایش دهند. فنتولامین کوتاه اثر بوده و بادوز۲.۰ میلی/کیلوگرم بلوس ابتدای سرد و گرم کردن داده می‌شود. فنوکسی‌بنزامین طولانی اثر و با دوز ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم ابتدای سرد و گرم کردن داده می‌شود. در بعضی مراکز به جای فنوکسی‌بنزامین و فنتولامین از نیتروپروساید سدیم استفاده می‌کنند که می‌تواند فشار شریانی را ۲۰ میلی‌متر جیوه کاهش دهد ولی فلوی مغزی در حین هیپوترمی را تغییر نمی‌دهد.

 

داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک مانند آپروتینین، ترانس‌آمین و آمینوکاپروئیک اسید هستند که اکنون از آپروتینین به علت چند مورد نارسایی کلیه و عوارض دیگر استفاده نمی‌شود مگر در بیماران خاص و در شرایط ویژه. آمینوکاپروئیک اسید و ترانس‌اکسامیداسید قبل، حین و بعد CPB تزریق و سبب کاهش خون‌ریزی و احتیاج به تزریق خون شده‌اند. آمینوکاپروئیک اسید با دوز mg۱۰ قبل انسزیون، mg۱۰ حین عمل و mg۱۰ بعد عمل و یا به صورتmg۱۵۰/کیلوگرم با انسزیون پوست،mg۳۰/کیلوگرم در ساعت به مدت ۴ ساعت با شروع CPB انفوزیون می‌شود.

ترانس‌آمین با دوز ۱ گرم قبل انسزیون نیم گرم داخل پرایم و۴۰۰ میلی‌گرم در ساعت در حین عمل قابل استفاده است. البته در مراکز مختلف می‌تواند دوز و زمان تزریق این دارو متفاوت باشد. ترانس‌آمین به دو صورت Low Dose (mg۱۰/کیلوگرم) وHigh Dose (mg۳۰/کیلوگرم) استفاده می‌شود. نیمه‌‌عمر آن ۸۰ تا ۱۲۰ دقیقه و دفع کلیوی دارد. برخی مراکز در عمل‌های کوچک و کم خطر و کوتاه مدت از دوز 1/2 آن استفاده می‌کنند. گفته شده استفاده از آنتی‌فیبرینولیتیک‌ها در CABG بدون پمپ ممنوع است. در یک مطالعه استفاده از ترانس‌آمین قبل و حین عمل نسبت به بعد عمل بررسی و گزارش شده استفاده از ترانس‌آمین بعد عمل اثر کمی در کنترل خون‌ریزی نسبت به قبل و حین عمل داشته و توصیه شده قبل و حین عمل استفاده شود. اين داروها در عملهاي كوتاه مدت و يا بدون CPB توصيه نشده اند. 

 

 

در بعضی مراکز از بی‌کربنات مخصوصا در اطفال و کلسیم mg۲۰۰ برای هر لیتر و یک گرم منیزیم در پرایم برای تحمل بهتر بیهوشی (تشدید اثر برخی داروهای بیهوشی) در بزرگسالان استفاده می‌کنند.

 

 

حرارت پرایم مناسب در ابتدای CPB هنوز معلوم نیست. در نوزادان و اطفال می‌تواند ۵،۱۸، ۲۲، ۳۰، ۳۵ و ۳۷ درجه باشد. اگر حرارت پرایم سرد باشد عملکرد قلب فوری تحت تاثیر قرار گرفته و تعداد ضربان قلب کاهش و انقباض‌ها مختل می‌شود. دادن حجم پرایم سرد در شروع CPB ممکن است سبب ورود مایع سرد به کرونرها و ایجاد آریتمی و ایسکمی کند. به نظر می‌رسد حرارت پرایم در بیماران بدحال و CPR شده می‌تواند حدود ۸ درجه باشد. در یک بررسی در بیماران CPR از تزریق سریع سرم ۸ درجه استفاده کرده که نتایج خوبی داشه است.حرارت پرایم در بیماران یخ‌زده و شدیدا هیپوترم باید نزدیک حرارت بیمار باشد و با گرادیان ۴ درجه گرم شوند. یکی از معیارهای اساسی حرارت پرایم توجه به حرارت بیمار در ابتدای CPB است. در بیماران آگلوتینین سرد حرارت پرایم نباید هرگز از ۳۲ درجه کمتر شود.

جهت کاهش حجم پرایم و میزان همودیلیشن می‌‌توان از تیوبینگ کوتاه، باریک‌تر و حجم کمتر در مخزن استفاده کرد. این روش‌ها ممکن است سبب افزایش آمبولی‌ها شود ولی با استفاده از سنسور سطح مخزن و دریچه‌ی کلاپس‌کننده در انتهای مخزن می‌توان آمبولی‌ها را کاهش داد. کاهش حجم پرایم سبب کاهش تزریق خون و همودیلیشن و کاهش عوارض آن‌ها و عوارض CPB می‌شود. حجم پرایم در لوله‌ی 1/2 هر اینچ ۳.۵ سی‌سی، 3/8 حدود ۱.۸ سی‌سی و 1/4 هر اینچ حدود ۰.۸سی‌سی است.

در برخی مراکز برای کاهش بیشتر حجم پرایم و فعالیت سیستم التهابی و انعقادی بدن مخزن وریدی و ساکشن‌ها را حذف و بقیه سیستم را با هپارین پوشانده‌اند که به آن مدار مینیاتوری گفته می‌شود. روش دیگر برای کاهش حجم پرایم‌ تکنیک RAP می‌باشد. در این تکنیک خون بیمار بعد از کانوله شدن وارد مخزن شده و جایگزین مایع پرایم می‌شود و مایع اضافی کریستالویید از مدار خارج می‌شود. در این تکنیک گاهی افت فشارخون دیده شده که استفاده از فینل‌افرین می‌تواند مفید باشد. در یک فرد بزرگسال با هماتوکریت حداقل ۳۳ درصد بدون مشکل خاص دیگری ممکن است بتوان با این تکنیک تا۸۰۰ سی‌سی و یا بیشتر خون به راحتی جایگزین مایع پرایم کرد و از حجم سرم‌ها کاست. این روش‌ها اگر چه عوارض انتقال خون و همودیلیشن را کم می‌کنند ولی به نظر گروهی بر نتایج و پیش‌آگهی بیماران تاثیری ندارند. مشخص شده نوع پرایم روی بالانس نیتروژن بعد عمل تاثیری ندارد. مشخص شده مدار مینیاتوری در CABG سبب کاهش ترانسفوزیون خون، تروپونین، AF، نارسایی کلیه، تولید ترومبین، اینترلوکین‌ها، عوارض عصبی و مورتالیته شده ‌است. خون ساکشن شده در این روش آخر عمل با سل‌سیور شسته و به بیمار داده می‌شود. باید فشار سل‌سیور کمتر از ۱۵۰ باشد و گرچه شستن خون خوب است اما بدون شستن هم می‌توان خون را به بیمار برگرداند. دستگاه سل‌سیور به فیلتر ۴۰ میکرونی نیاز داشته و احتمال آمبولی هوا با آن یک در ۳۰ هزار بوده و هزینه‌ی زیادی داشته و خون شسته شده باید در عرض ۴ تا ۶ ساعت تزریق شده و در بانک خون تا ۲۴ ساعت قابل نگه‌داری است. خون درن‌ها را با سل‌سیور و یا فیلتر ۴۰ میکرونی می‌توان به بیمار برگرداند. در یک مطالعه مدار مینیاتوری سبب کاهش نارسایی حاد کلیه شده است.

‌‌روش دیگر برای کاهش حجم پرایم استفاده از کیسه‌ی استریل برای تخلیه کردن حجم داخل لوله‌ی وریدی در ابتدای CPB می‌باشد. در این روش و روش قبلی نباید خون وارد کیسه شود. هماتوکریت بالاتر در حین CPB، کاهش واکنش دفاعی بدن، کاهش وضعیت هیپردینامیکی و کاهش تزریق خون نتایج استفاده از این تکنیک‌ها بوده است. ممکن است این تکنیک‌ها در بیماران کم‌حجم و فشارپایین قابل انجام نباشد و یا به میزان کمی انجام شود.

CPB پس از تزریق ضدانعقاد و کانولاسیون به در خواست جراح و اطلاع بیهوشی توسط پرفیوژنیست با برداشتن کلمپ‌های لوله‌ی شریانی و وریدی آغاز می‌گردد. توصیه می‌شود برداشتن کامل کلمپ وریدی و کامل شدن فلو در عرض ۱ تا ۲ دقیقه انجام شود تا از عوارض شوک هیپوولمیک جلوگیری شود. پرفیوژنیست با شروع CPB باید این موارد را کنترل کند: کافی بودن درناژ وریدی، قابل قبول بودن فشار لوله‌ی شریانی، اکسیژنه شدن کافی خون، قابل قبول بودن فشار وریدهای سیستمیک، خالی شدن کافی قلب، کافی بودن فشارخون سیستمیک، کافی بودن مقدار و درصد هوای ورودی به اکسیژناتور، توجه به سرعت ونت و ساکشن‌ها. تا زمانی که قلب ضربان دارد و تا قطع برون‌ده قلبی و جریان خون ریه توصیه می‌شود ونتیلاسیون قطع نشود و با کلمپ آئورت و شروع سرما ونتیلاسیون قطع شود.

 

 

نکات بسیار مهم که پرفیوژنیست طبق گایدلاین‌ها باید آن‌ها را کنترل کند عبارتند از: میزان فلو، فشارخون، حرارت، ABG و VBG تا به طور کافی متابولیسم سلولی در حین CPB حمایت شود. وازودیلاتاسیون و کاهش BP مانند دیالیز می‌تواند اتفاق بیفتد که با افزایش فلو تا حد مجاز و تزریق فینل‌افرین ۱۰۰ میکروگرم می‌تواند درمان شود. بعد از شروعCPB و رساندن فلو به ۲.۲ تا ۲.۴ لیتر در دقیقه برای هر مترمربع بدن و برقراری کامل گردش خون سیتمیک مخصوصادر نوزادان و اطفال به علت کمپلیانس بالای قلب و تحمل کم مقابل پره‌لود زیاد اگر قلب تخلیه نشود باید فلو کم شده و کانول‌های وریدی از نظر محل مناسب کنترل شوند. برون‌ده قلب نوزاد ۳۵۰ سی‌سی/کیلو در دقیقه و در بزرگسالان ۷۵ سی‌سی/کیلو در دقیقه می‌باشد و به این دلیل مصرف اکسیژن در قلب نوزادان بیشتر از بزرگسالان است. وجود هموگلوبین جنینی در نوزاد سبب کاهش حمل اکسیژن می‌شود. باید دانست همیشه بیشترین اتساع عروق در وریدها اتفاق افتاده و ظرفیت اتساع وریدهای بدن ۸ برابر شریان‌ها بوده و اتساع پذیری وریدهای ریوی مانند وریدهای عمومی بوده ولی اتساع پذیری شریان ریوی ۶ برابر شریان‌های عمومی است. شریان‌های ریوی جدار نازکی داشته و می‌تواند حجم زیادی از خون به اندازه‌ی کل شریان‌ها را در خود جای دهد. میزان خون عروق برونش حدود ۱ تا ۲ درصد برون‌دهی قلب را شامل شده و باعث رساندن خون اکسیژنه به ریه می‌شود.کل حجم خون ریه‌ها ۴۵۰ سی‌سی بوده و ۹ درصد کل حجم خون را شامل می‌شود و قابل تغییر بین 1/2 تا ۲ برابر می باشد.

پرشدن شریان‌های بزرگ و کوچک در یک فرد بالغ با ۵۰۰ سی‌سی تاثیر زیادی نداشته ولی با ۷۵۰ سی‌سی در بعضی مواقع فشار میانگین حدود ۱۰۰ ایجاد خواهد کرد. حجم کل وریدهای عمومی بدن ۲۵۰۰ تا ۳۵۰۰ سی‌سی بوده و تزریق ۵۰۰ سی‌سی خون در وریدها تاثیری نداشته و حتی از بین رفتن ۲۵ درصد حجم کل خون تاثیر زیادی ندارد. فشار وریدهای بدن در اندام‌های تحتانی حدود ۹۰ و در شریان‌های نزدیک قلب حدود ۱۰۰ و در شریان پاها حدود ۱۹۰ میلی‌متر جیوه می‌شود. تزریق خون به یک رگ سبب افزایش فشار آن شده ولی بعد چند دقیقه تا چند ساعت فشار رگ با انبساط رگ کاهش یافته و فشارخون رسیده به مویرگ‌ها حدود صفر می‌شود. فشار وریدهای جمجمه به طور معمول منفی بوده و کلاپس نشده ولی می‌توانند هوا را به سوی خود بکشند. معلوم شده حرکت پاها سبب سفت شده عضلات و افزایش فشار وریدها شده که باعث حرکت خون به سمت جلو می‌شود و دریچه‌های ریوی مانع برگشت خون می‌شوند و فشار وریدی پا در حال حرکت کمتر از ۲۵ می‌باشد. بی‌حرکتی کامل بعد از ۳۰ ثانیه سبب رسیدن فشار وریدهای تحتانی به ۹۰ و شروع ادم و تورم ساق پا شده و بعد از ۱۵ دقیقه حدود ۱۵ درصد حجم خون به داخل بافت‌ نفوذ می‌کند. همیشه حدود ۶۰ درصد حجم خون در وریدهای بدن قرار دارند. گفته شده کاهش اکسیژن و مواد غذایی می‌تواند سبب اتساع عروق شود. خالی نشدن قلب نوزادان و اطفال مسئله بسیار مهمی بوده که پرفیوژنیست باید آن را کنترل کند زیرا عوارض آن نسبت به بزرگسالان بسیار بیشتر و جدی‌تر است.

در دوره‌‌ی ابتدایی CPB ممکن است SvO₂ به کمتر از ۵۰ درصد برسد که توصیه می‌شود با شروع آن در بزرگسالان مقدار هوا برابر یا 1/2 فلو و درصد آن ۸۰ - ۷۰ درصد باشد. در نوزادان و اطفال مقدار هوا بین ۷۵–۵۰ درصد فلو و درصد هوا بین ۷۰ - ۶۰ درصد کافی بوده و در نوزادان و اطفال سیانوزه جهت جلوگیری از عوارض ری‌اکسیژنه شدن خون با اکسیژن بالا مقدار هوا ۵۰ درصد فلو و درصد آن ۵۰ درصد توصیه می‌شود و در این موارد کنترل فوری ABG و VBG جهت اصلاح هوا و درصد آن لازم است. تا زمان روشن بودن ونتیلاتور و کلمپ نشدن آئورت می‌توان از مقدار و درصد هوای کمتری استفاده کرد. در صورت وجود افزایش فشار پولمونر باید با افزایش هوا و شروع نیتروگلیسیرین آن را کنترل کرد.

ساکشن خون توسط ساکشن غیر پمپ در حین CPB، از دست رفتن خون از طریق گازهای آغشته به خون، افزایش تدریجی مایعات بین‌بافتی و ادم بدن و دیورز بیمار ممکن است سبب کاهش حجم مدار CPB شود که با اضافه کردن سرم با الکترولیت و pH نرمال یا نزدیک به نرمال و نگه‌داری حجم کافی در مخزن جبران می‌شود. در صورت HCT کمتر از ۲۰ درصد باید از ساکشن پلور و هموفیلتر استفاده و سپس می‌توان خون به مدار اضافه کرد و هماتوکریت را به حدود ۲۰ رساند. مقاومت سیستم عروقی معمولا در ابتدای CPB ابتدا کاهش و سپس افزایش می‌یابد و در بیماران CAD افزایش مقاومت سیستم عروقی خیلی بیشتر است.

کلمپ لوله‌ی شریانی با درخواست جراح مبنی بر شروع CPB برداشته و آهسته فلو آغاز شده و کلمپ لوله‌ی وریدی به صورت کامل یا نسبی بسته به نیاز جراح بر ادامه‌ی ضربان قلب و یا خالی شدن فوری آن بعد کاهش حجم مخزن برداشته می‌شود. فلوی CPB در اکثر مواقع در عرض ۳۰ ثانیه می‌تواند کامل شود. فلوی سیستمیک از راه محاسبه‌ی فلوی سطح بدن در بزرگسالان و فلوی سطح و وزن در اطفال محاسبه شده که به طور معمول فلوی سطح ۲/۲ تا 2/4 لیتر/مترمربع بدن در دقیقه و یا ۵۰ تا ۶۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم در دقیقه در حرارت نوموترمی کافی می‌باشد. عواملی مانند سطح بدن، میزان هیپوترمی، وضعیت اسیدوباز، اکسیژن مصرفی بدن، میزان بلوک سیستم عصبی و عضلانی، محتوای اکسیژن خون، سطح بیهوشی و میزان تحمل بافت‌ها مقابل ایسکمی روی فلوی مورد نیاز بدن تاثیر دارند. در برخی مطالعات از کافی بودن فلوی ۱.۲ لیتر در دقیقه/مترمربع بدن در بزرگسالان در هنگام هیپوترمی بدون عوارض جدی گزارشاتی دارند. در یک مطالعه بروز عوارض عصبی در فلوی ۳۰ تا ۵۰ سی‌سی/کیلو در دقیقه و فشار ۳۰ تا ۶۰‌ گزارش شده است. در یک مطالعه گزارش شده در حرارت ۲۸ درجه فلوی کمتر از ۴۰ سی‌سی/کیلو استفاده شده و عوارض کمی داشته است. از فلوی بیشتر می‌توان در اطفال و یا حین گرم کردن استفاده کرد. می‌توان از فلوی کمتر به دلیل نیاز کمتر به اکسیژن در حرارت‌های پایین‌تر استفاده کرد.

شنت کوچک بالای فیلتر شریانی را می‌توان بعد از کامل شدن فلو جهت حذف هرگونه آمبولی هوا از لوله‌ی شریانی باز کرد. بسته به قطر و طول و فشار لوله‌ی شنت‌ها ممکن است بین ۱۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر و گاهی بیشتر خون به مخزن برگشت کند. برای اندازه‌گیری حجم خون برگشتی به داخل مخزن می‌توان لوله‌ی وریدی را کلمپ کرده تا مشخص شود خون برگشتی سبب برقراری چه مقدار فلو می‌شود. میزان این شنت‌ها در بزرگسالان بیشتر بوده اما در نوزادان و اطفال ممکن است آنقدر زیاد باشد که بیمار هیپوپرفیوز شود. بعضی مراکز شنت کوچک بالای فیلتر‌ شریانی را دایمبسته و بعضی مراکز به طور متناوب باز و بسته کرده و عده‌ای همیشه باز نگه می‌دارند.

قلب در CPB نسبی (Partial) ضربان داشته و مقداری از خون وریدی به دهلیز راست و بطن راست وارد و با انقباض قلب به ریه‌ها رفته و به آئورت برمی‌گردد اما همه‌ی خون وریدی بدن درCPBکامل (Total) به دستگاه CPB برمی‌گردد. CPB نسبی بهتر تحمل شده و علت آن شاید ادامه‌ی جریان خون ریوی باشد. ‌شاید برای بار اول در سال ۱۹۵۲ از روش Beating در حالی که قلب ضربان داشته توسط لیلهی استفاده شده و عمل‌های اول با روش VF و Beating قلب انجام و سپس کاردیو درست شده است. برای بار اول در سال ۱۹۵۶ تعویض دریچه‌ی قلب با روش Beating انجام شده و در سال ۱۹۶۰ تلاشی برای تعویض دریچه‌ی آئورت به شکل Beating صورت گرفته است. در سال ۱۹۶۵ دکتر McGoon حدود ۱۰۰ تعویض و ترمیم دریچه‌ی آئورت را در حالت Beating گزارش کرد. Eyster در سال ۱۹۷۶ تعویض دریچه‌ی میترال را در حال Beating گزارش کرده است. Lichtenstein در سال ۱۹۹۱ استفاده از هیپوترمی خفیف را برای کاهش عوارض توصیه کرده است.

در هنگامOn-Pump Beating Heart Surgery   مصرف اکسیژن در حال خالی بودن قلب تا ۵۰ درصد کم شده و استفاده از هیپوترمی ۳۵ تا ۳۲ درجه نیز ۵ تا ۲۰ درصد مصرف اکسیژن و تا ۵۰ درصد ضربان قلب را کمتر کرده و فشار متوسط شریانی بیش از ۴۰ سبب رسیدن خون کافی به میوکارد می‌شود. اسمولول نیز با کم کردن تعداد ضربان قلب سبب کاهش مصرف اکسیژن می‌شود. نگه‌داری تعداد ضربان قلب و کنترل الکترولیت‌ها و فشارخون در حین عمل مهم بوده و فشارخون پس از تزریق ضدانعقاد کافی بیش از ۴۰، فلو ۲/۲ برای هر مترمربع بدن، حرارت تا ۳۲ درجه و هماتوکریت بیش از ۱۸ توصیه می‌شود.

پرفیوژن آنتی‌گرید از راه ریشه‌ی آئورت بدون کلمپ آئورت یا با کلمپ آئورت، پرفیوژن کرونرها با کانولاسیون آن‌ها (۲۰۰ تا ۳۰۰ سی‌سی در دقیقه)، پرفیوژن کرونرها از راه گرفت کرونر، پرفیوژن رتروگرید از راه سینوس کرونر، پرفیوژن هم‌زمان آئورت و سینوس کرونر با یا بدون کلمپ آئورت، پرفیوژن هم‌زمان سینوس کرونر و ابتدای کرونر، پرفیوژن همزمان کرونر چپ (۳۰۰ سی‌سی در دقیقه) و سینوس کرونر (۲۰۰ سی‌سی) از روش‌های پرفیوژن قلب و میوکارد در حالت Beating هستند.

در یک مطالعه روی ۳۴ بیمار برای تعویض دریچه‌ی آئورت از روش رتروگرید مداوم با خون گرم اکسیژنه انجام شده و هیچ مشکل خاصی گزارش نشده است. در یک مطالعه روش Beating در بیمارانی که EF کمتر از ۴۰ درصد داشته نسبت به CPB با کاردیو و کلمپ آئورت نتایج بهتری داشته است.در یک مطالعه استفاده از CPB در EF کمتر از ۴۰ درصد سبب افزایش مورتالیتی شده است. میزان مورتالیتی در این بیماران (EF كمتر از ۴۰ درصد) زیاد است.

حفظ پرفیوژن کافی میوکارد در حین عمل بسیار ضروری و لازم بوده حدود ۰.۸تا ۱ سی‌سی/یک گرم عضله‌ی قلب در دقیقه لازم است. در پرفیوژن رتروگرید فشار پرفیوژن ۴۵ تا ۶۰ و فلوی ۲۰۰ تا ۵۰۰ سی‌سی در دقیقه سب رسیدن خون کافی به میوکارد در حالت عمل Beating می‌شود. در یک مطالعه فلوی رتروگرید در دقیقه حدود ۷ سی‌سی/کیلو توصیه شده است. پرفیوژن ناکافی میوکارد با تغییر ECG، رنگ میوکارد و کاهش برگشت خون به انتهای کرونر مشخص می‌شود.

حرارت مایع پرایم باید بیش از ۳۱ باشد تا از ایجاد VF جلوگیری شود. کاهش حرارت تا ۳۲ خود سبب جلوگیری از ایجاد VF می‌شود. نگه‌داری فشار ریشه‌ی آئورت حدود ۵۰ تا ۶۰ سبب جلوگیری از باز شدن دریچه‌ی آئورت و ممانعت از ورود هوا و ایجاد آمبولی در عمل‌های داخل قلبی می‌شود. هواگیری بطن چپ بعد عمل داخل قلبی با پوزیشن ترندلبرگ، قطع ساکشن بطن چپ، ممانعت از باز شدن دریچه‌ی میترال و VSD، ساکشن آئورت صعودی، پرکردن ریه‌ها و پرکردن حفره‌های قلب با خون و سرم انجام می‌شود. هواگیری بد بطن چپ با افزایش VF در ارتباط است. هواگیری دهلیز چپ با پوزیشن ترندلبرگ، قطع ساکشن دهلیز چپ و ممانعت از ایجاد سوراخ روی دهلیز چپ یا ASD و ساکشن آئورت صعودی و پرکردن ریه‌ها انجام می‌شود. برای هواگیری دهلیز و بطن راست باید TAPهای کانول اجوف فوقانی و تحتانی قبل بستن دهلیز و بطن باز شود. ساکشن مداوم دهلیز و بطن چپ از راه ASD و یا انسزیون آن می‌تواند به خصوص در اطفال سبب ایجاد محیطی بدون خون شود. پرکردن حفره‌های قلب و ماساژ بطن راست برای هواگیری لازم است. درناژ مداوم سینوس کرونر نیز سبب دید عالی و محیط بدون خون می‌شود. از باد کردن سند فولی به طور موقتو بستن نقایص با آن، تزریق اسمولول و انفوزیون آن برای ایجاد برادیکاردی (۳۰ تا ۵۰) و کاهش فلو تا حد ممکن می‌توان برای کاهش شنت خون و محیط بدون خون استفاده کرد. حرارت کمتر از ۳۲ درجه‌ی پرایم و هیپوتانسیون در ابتدای شروع CPB ممکن است سبب VF شود. حرارت مناسب پرایم حدود ۳۲ تا ۳۳ می‌باشد. کلمپ آئورت به طور معمول در حین عمل Beating نیاز نبوده مگر زمانی که کنترل دقیق فشار و حجم خون وارد شده به کرونر، سرد کردن بیمار بدون اینکه سرما وارد قلب شود و قلب سرد شود و یا برعکس، نیاز به تزریق اسمولول به داخل کرونرو کاهش خطر آمبولی هوا لازم باشد انجام می‌شود.

خون از راه Arterio-Sinusoidal، Arterio-Luminal وریدهای تبزین در صورت استفاده از پرفیوژن آنتی‌گرید و رتروگرید با هم به خصوص در هیپرتروفی میوکارد و تنگی شدید کرونر به حفره‌های قلب تخلیه می‌شود. توصیه شده قلب در عمل‌های دریچه‌ای خالی بوده و از پرفیوژن آنتی و رتروگرید استفاده شود. این توصیه در نوزادان و اطفال کاربرد چندانی ندارد. On-Pump Beating Heart Surgery و پرفیوژن مداوم قلب سبب واکنش سیستمیک التهابی کمتر بدن از طریق کاهش میزان اینترلوکین‌ها و TNF می‌شود. شواهد نشان می‌دهد آسیب میوکارد در روش Beating کمتر است. گرچه عوارض عصبی روش Beating مانند روش هیپوترمی و کاردیو می‌باشد اما فوایدی روی ریه‌ها، کبد، سیستم هورمونی و ایمنی بدن دارد. عوارض کلیوی آن مشابه روش هیپوترمی و کاردیو بوده ولی سبب عوارض کمتری در گروه بیماران دیالیزی شده است. جلوگیری از عوارض ایسکمی میوکارد، آسیب ری‌پرفیوژن و کاردیوی سرد هیپرکالمیک از فواید دیگر روش Beating می‌باشد و در مواردی چون ترمیم دریچه‌ی میترال، انجام ابلیشن برای فیبریلاسیون دهلییزی مزمن، VSD کوچک، Residual Leakage، ایجاد بلوک قلبی راحت‌‌تر و زمان CPB کمتر انجام می‌شود. همیشه تغییر تکنیک در این روش به روش کلمپ و کاردیو وجود دارد. کاهش دایسکشن، کاهش آسیب گرفت‌های کرونر و کاهش آسیب به عروق بزرگ در عمل مجدد از دیگر مزایای این روش است. حرکت قلب و محدودیت در پوزیشن دادن، افزایش همولیز و آمبولی از معایب روش Beating هستند. این روش برای بیشتر بیماری‌های مادرزادی قلب و عمل‌های قلب و عروق قابل اجرا می‌باشد.

با گذشت زمان جراحان بیشتری از این روش استفاده می‌کنند. روش Beating در هر سنی قابل اجرا بوده و حتی برخی در عمل‌های مادرزادی قلب آن را ارجح می‌دانند. در یک مطالعه گفته شده روش Beating  در اطفال کمتر از ۱۰ کیلو سبب تغییرات شدیدتری در میزان کلسیم، گازهای خونی و ماندن بیشتر شنت‌های داخل بطنی در اطفال کمتر از ۳ ماهه می‌شود. گرچه روش Beating برای عمل‌های دریچه‌ای روشی مناسب بوده ولی برخی گزارش‌ها مبنی بر مناسب نبودن آن در عمل میترال به علت اشکال در پوزیشن دادن به قلب وجود دارد.در یک مطالعه ذکر شده روش Beating ممکن است سبب افزایش آسیب کرونرها به علت پرفیوژن کرونرها شود. اکنون گزارشاتی مبنی بر استفاده از روش Beating در عمل بنتال و تعویض کامل قوس آئورت وجود دارد. باید گفته شود روش Beating در عمل‌های جراحی قلب یک روش فوق العاده و عالی بوده و برای بیشتر عمل‌های قلبی به خصوص هیپرتروفی‌ها، بیماران پرخطر با EF پایین، جراحی داخل قلبی پیچیده، جراحی مجدد، تعویض دریچه‌ی میترال در بیماران با آئورت شکننده، حاملگی، در بیماران Sickle Cell، نیاز به کاهش برگشت خون به قلب، VSD بزرگ، جراحی میترال با دهلیز چپ کوچک، نارسایی خفیف آئورت و Vegetation شدید دریچه‌ی میترال اندیکاسیون دارد.

انجام روش Beating به وضعیت بیمار و مهارت جراح بستگی دارد. طبق مطالعات مشخص شده CPB کامل نسبت به نسبی عوارض بیشتری دارد حتی بعضی مراکز در جراحی آئورت جهت راحتی کار و کاهش عوارض از CPB نسبی استفاده می‌کنند یعنی برای بیمار از راه توراکوتومی چپ کانولاسیون آئورت نزولی انجام می‌گیرد و انقباض قلب حین عمل ادامه دارد و ریه‌ها نیز فعال هستند مانند بای‌پس قلب چپ؛ ولی نکته مهم این است که میزان خون وریدی و شریانی اندام فوقانی و تحتانی باید هماهنگ باشد. در حین CPB کامل بعضی عوامل از بیرون قابل کنترل هستند مانند برون‌ده قلبی با فلوی پمپ، فشار شریانیو CVP، فشار پولمونر، هماتوکریت، محلول‌های پرایم، گازهای خونی، سطح نیتروژن، میزان مصرف اکسیژن، میزان اکسیژن خون وریدی، pH، اسید لاکتیک، فلوی خون محیطی و حرارت و تعدادی از عوامل توسط خود بیمار تنظیم می‌شود مانند مقاومت عروق سیستمیک و عملکرد ارگان‌ها. مکانیسم‌های دفاعی و التهابی بدن از عوامل غیرقابل کنترل در بدن هستند. صد درصد بودن اکسیژن بیهوشی، کنترل ABG و استفاده از پالس‌اکسیمتری مفید بوده ولیABG نمی‌تواند کاهش اکسیژن خون را به درستی نشان دهد. در این حالت دفع تمام CO₂ از اکسیژناتور می‌باشد.

اکسیژناتورها مختلف و دارای خصوصیات متفاوت و دستورالعمل‌های خاصی هستند. جریان گاز در شروع CPB باز شده و بتدریج با افزایش فلو زیاد می‌شود. شروع گاز می‌تواند قبل از شروع CPB باشد ولی سازندگان اکسیژناتورها توصیه کرده‌اند ابتدا فلوی CPB برقرار و بعد فلوی گاز شروع شود و در پایان ابتدا فلوی گاز قطع شود تا امکان آمبولی هوا بوجود نیاید. کفایت اکسیژناسیون با کنترل رنگ خون لوله‌ی شریانی، PaO₂، SvO₂ و میزان هوا و درصد اکسیژن انجام می‌شود. تنظیم فلوی گاز با فلوی پمپ با نسبت ۰.۵ تا ۱ به ۱ بسته به سن، حرارت و PaCO₂ بوده و کنترلSvO₂ يک اقدام مفید برای کنترل کفایت فلو و عملکرد اکسیژناتور می‌باشد.استفاده از گازهای بیهوشی مانند سوفلوران، دسی‌فلوران و ایزوفلوران که شل‌کننده نیز بوده و سبب کاهش عملکرد میوکارد شده از راه مدار CPB به شرط وجود سیستم جمع کننده‌ی گاز و قبول ریسک آسیب اکسیژناتور و وسایل پلاستیکی آن قابل قبول بوده که البته خیلی توصیه نشده ولی می‌توان با این روش فشارخون بیمار را در حین CPB کنترل کرد و ۱۵ دقیقه قبل خاتمه‌ی CPB باید این گازها قطع شوند. وصل تیوبینگ اضافی مورد نیاز بوده و باید از ورود گاز به اکسیژناتور مطمئن بوده و برای کنترل آن باید محل ورود گاز به اکسیژناتور قبل شروع CPB چک شده و فشار گاز باید حدود ۴۰ سانتی‌متر آب و حداکثر فلوی گاز کمتر از ۲۰۰ میلی‌لیتر در دقیقه باشد.

تمام ونت و ساکشن‌ها باید قبل CPB کنترل شده و نوک لوله‌ داخل سالین گذاشته و چک شود. باید جلوی ایجاد فشار منفی اضافی که می‌تواند سبب همولیز شود گرفته شده و استفاده از دریچه‌ی یک‌طرفه در لوله‌ی ونت می‌تواند از آمبولی هوا جلوگیری کند. جهت حرکت ونت و ساکشن باید توسط پرسنل در محیط عمل کنترل شوند. گاهی برای کنترل فشار در لوله‌ها از فرو بردن سرسوزن داخل آن‌ها استفاده می‌شود. توصیه می‌شود زمان نیاز به ونت توسط جراح اعلام شده و در غیر آن خاموش باشد. خارج کردن و استفاده نکردن از ونت باید به پرفیوژنیست اطلاع داده شود. همشه قطع ونت سبب کاهش حجم اکسیژناتور شده که باید مراقب بود. سرعت ونت در اطفال نیز بسیار مهم بوده و بادقت باید تنظیم شود زیرا می‌تواند سبب کاهش فلو و هیپوپرفیوژن شود.

چندین عامل در اتاق عمل می‌تواند سبب تهدید سلامتی پرسنل شوند. خطر فرو رفتن سرسوزن و اشیای تیز در دست و بدن و امکان آلودگی با خون همیشه وجود دارد. همیشه جراح و تیم CPB امکان آلوده شدن با خون را داشته وبنابراین واکسیناسیون بر علیه ایدز و هپاتیت B و C لازم است. آگاهی و دقت در کار می‌تواند از میزان خطرات بکاهد. مطالعات نشان می‌دهد امکان آلودگی به هپاتیت B و C حدود ۳۰ تا ۴۰ و برای ایدز حدود 0/015 درصد می‌باشد. میزان انتقال خطر ایدز با سرسوزن و اشیای تیز 0/2 تا 0/5 درصد است. آزمایش روتین سرولوژی برای همه‌ی بیماران مورد تایید نبوده و هزینه‌ی زیادی دارد.بنابراین پیشگیری توصیه شده و همه‌ی بیماران را باید مثبت در نظر گرفت. استفاده از دستکش، گان، ماسک صورت و حتی چشم و نظافت کامل دستگاه بعد هر عمل لازم و ضروری است. شاخص‌های سرولوژیک HBS-Ag و HBe-Ag نشانه‌ی عفونت‌زا بودن فرد بوده وAnti-HBe نشانه‌ی شروع دوره‌ی بهبودی وHBc-Ab نشانه‌ی بهبودی و HBs-Ab مرحله‌ی انتهایی بهبودی را نشان می‌دهد. تزریق ایمونوگلوبولین در صورت مواجهه با خون و عدم واکسیناسیون توصیه شده و کنترل Anti-HBs در صورت تزریق واکسن لازم بوده و اگر مقدار آن از ۱۰ کمتر باشد واکسن توصیه می‌شود. در افراد کم خطر و یا منبع ناشناخته اقدام خاصی نیاز نمی‌باشد. ‌

گردش خون بیمار به طور دایم در مدار CPB نیاز به کنترل اندازه‌ی تیوبینگ مدار از نظر کفایت پرفیوژن داشته و کنترل خارجی شامل میزان فلو، میزان فشار ایجاد شده در سیستم، CVP، HCT، نوع محلول پرایم، میزان اکسیژن خون شریانی، دی‌اکسید کربن، نیتروژن، حرارت مایع پرایم و بیمار بوده و کنترل داخلی شامل کنترل PvO₂، SVR، مصرف اکسیژن بدن، pH، لاکتات و فلوی ارگان‌ها و عملکرد اندام‌ها بوده که باید مرتب کنترل شوند. کنترل عملکرد فیزیولوژیک اندام‌ها در حین CPB مشکل بوده و اغلب انجام نمی‌شود. بیشترین دقت و مانیتورینگ‌های عمل به طور معمول در حین CPB انجام شده و بعضی مانیتورینگ‌ها می‌تواند در عمل‌های ساده و کوتاه مانند ASD که وقت زیادی در صورت مهارت جراح نیاز نداشته انجام نشود. کنترل عملکرد اندام‌ها به طور معمول در عمل‌های کوتاه نیاز نمی‌باشد. بعضی کنترل‌ها مانند CVP، PAP، فشار دهلیز چپ، حرارت میوکارد، کنترل ECG و EEG می‌تواند توسط پرفیوژنیست و بیهوشی هر دو انجام شود. افزایش فعالیت قلب با منحنی‌های QRS آهسته و یکنواخت می‌تواند دلیل گرم شدن میوکارد و کاردیوی ناکافی و نیاز به تزریق کاردیوی بعدی باشد. میزان دیورز باید مرتب کنترل شده که یک نشانه‌ی خوبی از پرفیوژن کافی می‌باشد. وضعیت انعقادی خون باید در حین CPB به طور مرتب با توجه به جواب قبلی تست‌های انعقادی و حرارت بیمار و زمان عمل کنترل شود. میزان بیهوشی و شل بودن بیمار در حین CPB کنترل و در صورت نیاز تزریق داروی شل‌کننده به مقدار نصف دوز زمان انتوباسیون، دادن گاز بیهوشی از مدار CPB و تزریق مخدرها و خواب‌آورها در ابتدای گرم کردن ممکن است لازم باشد. گاهی کاهش SvO₂ یا حرکت بیمار دلیل بر نیاز به تزریق داروهای اضافی بیهوشی می‌باشد. البته تزریق بنزودیازپین‌ها در بیماران جوان توصیه شده و در بیماران مسن توصیه نمی‌شود.

خون‌رسانی مداوم به سیستم قلبی و عروقی در حین CPB توسط ایجاد فلو در CPB و چند فاکتور مانند SVR و ظرفیت وریدها انجام می‌شود. چندین دارو ممکن است برای کنترل عضلات صاف عروق یا فلوی استاندارد و فشار پرفیوژن کافی مورد استفاده قرار گیرد. بحث در باره‌ی فلوی کافی و فشار پرفیوژن در حین CPB باید با توجه به مصرف اکسیژن، فلو و مکانیسم‌های تنظیم فشارخون انجام گیرد. پیشرفت‌های خوبی در ۵۰ سال گذشته در این باره دیده شده اما هنوز نکات مبهم و ناشناخته‌ای در باره‌ی قدرت خودتنظیمی منطقه‌ای عروق بدن وجود دارد. نمی‌توان فشار پرفیوژن را شاخصی برای کفایت جریان خون دانست زیرا فشار پرفیوژن وابسته به ویسکوزیته و جریان خون می‌باشد. وسایل مغناطیسی و صوتی داپلر برای سنجش جریان خون می‌تواند استفاده شود.

مصرف اکسیژن ارتباط زیادی با نیاز به فلوی نرمال در حین CPB دارد و فرمول Fick مشخص می‌کند میزان برون‌دهی قلب و محتوای اکسیژن خون شریانی و وریدی چقدر است. بررسی میزان مصرف اکسیژن بدن می‌تواند کفایت فلو و هموگلوبین را بررسی کند. مصرف اکسیژن کل بدن بستگی به سن، سطح و توده‌ی بدن دارد. مصرف اکسیژن در نوزادان با وزن ارتباط زیادی داشته که در حدود ۸ میلی‌لیتر/کیلوگرم در دقیقه بوده ولی در بزرگسالان حدود ۴ میلی‌لیتر/کیلوگرم در دقیقه است و این میزان مصرف اکسیژن در اطفال دو ماهه به حداکثر خود یعنی ۹ تا ۱۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم در دقیقه می‌رسد. می‌توان گفت مصرف اکسیژن در حرارت ۱۵ درجه حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد حالت نورموترمی می‌رسد. البته نیاز تمام ارگان‌ها به صورت یکنواخت کاهش پیدا نکرده به عنوان مثال مغز در حرارت ۱۸ درجه ۴۵ تا ۶۰ دقیقه و کلیه تا ۹۰ دقیقه تحمل ایست گردش خون دارد. ایست و خالی بودن قلب و کاهش فشار وارده به آن سبب کاهش نیاز و مصرف اکسیژن می‌شود. گفته شده تا ۴۰ درصد کاهش مصرف اکسیژن مربوط به برداشتن فشار از روی قلب می‌شود. توقف قلب ۵۰ درصد، کاهش فشار روی قلب ۴۰ درصد و هیپوترمی حدود ۱۰ درصد سبب کاهش نیاز به اکسیژن میوکارد می‌شود.

فلوی موثر در حین CPB همان فلویی است که از اکسیژناتور خارج شده و در بدن و بافت‌ها جریان پیدا می‌کند. باید در نظر داشت خون شریانی که توسط ونت یا ساکشن از محیط عمل خارج می‌شود می‌تواند از میزان فلوی موثر به همان مقدار بکاهد. تمام شنت‌های فیزیولوژیک و آناتومیک نیز با هدایت خون شریانی به سمت خون وریدی می‌توانند از میزان فلوی موثر کم کنند. گفته شده فلوی خون شنت برونشیال که در حالت عادی بزرگ‌ترین شنت فیزیولوژیک راست به چپ با حدود ۲ تا ۴ درصد برون‌دهی قلب بوده می‌تواند فلویش در بیماری‌های مادرزادی قلب به شدت افزایش پیدا کند و باعث کاهش جریان خون ریوی و افزایش فلوی خون کولترال‌های ریوی شود.هم‌چنینفلوی خون برونشیال در بیماری COPD می‌تواند به شدت زیاد شده و فلوی آن به ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی‌لیتر برسد و افزایش کولترال‌های برونشیال یا پولمونر می‌تواند سبب تشدید بیشتر آن شود. COPD در حین پمپ ممکن است باعث اسپاسم ریه شود که در این صورت داروی استنشاقی مانند آلبوترول، اپی‌نفرین و کورتن‌ها کمک کننده هستند.

دهلیز چپ، بطن چپ و ونت ریشه‌ی آئورت از دیگر محل‌های عادی کاهنده‌ی فلوی موثر هستند. بافت‌های ریوی و وریدهای ریوی در گردش خون برونشیال شرکت دارند. نیاز به ونت و ساکشن با افزایش فلوی شنت‌های فیزیولوژیک بیشتر می‌شود. نکات مهم بیماری‌های مادرزادی قلب شامل اهمیت زیاد گردش خون پولمونر و بطن راست، هیپرتروفی بطن راست و نارسایی آن، وجود شنت راست به چپ و یا هردو، پلی‌سیتمی، اختلال انعقادی، ایسکمی، احتقان و عفونت ریه، افزایش مقاومت عروق ریه، اختلال دیاستولی، آنمی، رشد کولترال‌ها و افزایش خطر Stroke مغزی می‌باشد. شریان برونشیال منفرد راست و چپ منشعب شده از آئورت سینه‌ای باعث خون‌رسانی به بافت‌های ریه، غدد برونشیال، دیوار‌ه‌ی عروق بزرگ و پلور احشایی می‌شود.

گفته شده درمان بیماری‌های مادرزادی قلب ۳۰ درصد در دوران نوزادی و ۵۰ درصد در سال اول انجام می‌شود. اختلال عملکرد قلب، آریتمی‌ها، بلوک‌ها، عدم ترمیم بعضی قسمت‌ها، مشکلات تنفسی و مشکلات عصبی از عوارض ترمیم بیماری‌های مادرزادی قلب می‌باشد.

جریان خون بافت‌ها را مکانیسم خودتنظیمی در حین CPB در ارتباط با فلوی CPB و فشار پرفیوژن کنترل می‌کند. مکانیسم خودتنظیمی از نظر فیزیولوژیکی اشاره به توانایی عروق ارگان‌ها از راه واکنش عصبی و شیمیایی و تاثیر مستقیم عضلات صاف عروق برای تنظیم مقاومت عروق محیطی و برقراری گردش خون حتی در صورت تغییر مهم فشار پرفیوژن دارد. این توانایی در بعضی اندام‌ها در حین CPB ادامه داشته و به خصوص در جریان بدون نبض، هیپوترمی و همودیلیشن اهمیت دارد. هر بافت طبق نیازش جریان خون خود را تنظیم می‌کند.محققانی مانند Govier، Prough و Murkin نحوه‌ی گردش خون مغزی را با تغییر فشار پرفیوژن و CO₂ حین CPB بررسی کردند. نتیجه این مطالعات نشان ‌داد گردش خون مغز و واکنش عروق مغز به CO₂ حتی تا ۲۰ درجه ادامه دارد. جریان خون مغز با تغییر فشار پرفیوژن ممکن است منحنی آن به سمت چپ منحرف شده که علامت کاهش فشار خودتنظیمی از ۵۰ به ۳۰ میلی‌متر جیوه است. این تغییر فشار خودتنظیمی ممکن است در ارتباط با کاهش فعالیت مغزی به وسیله‌ی هیپوترمی باشد. جریان خون مغزی توسط فشارخون شریانی نه فلوی CPB تامین شده و فلوی CPB نیز روی آن تاثیر دارد. اثر CPB روی خودتنظیمی دیگر ارگان‌ها زیاد مطالعه نشده ولی در طی ۶۰ سال اخیر مطالعات زیادی روی اثر CPB بر فلوی ارگان‌ها شده و به طور تجربی مشخص شده فلوی پمپ اگر حدود ۲ تا 2/5 لیتر/مترمربع بدن در دقیقه باشد کفایت می‌کند و هیپوترمی سبب تغییر مصرف اکسیژن و تغییر مقاومت عروق و گردش خون می‌شود.

میزان SvO₂، pH و میزان لاکتات معیارهای سیستمیک در رابطه با فلوی کافی در حین CPB هستند. pH ارتباط زیادی به میزان لاکتات داشته و منابع دیگری مانند شدت گلیکولیز و هیدرولیز ATP قادرند میزان یون هیدروژن و pH را تغییر دهند. مانیتور کردن پرفیوژن ارگان‌ها بهترین روش کفایت پرفیوژن ولی سخت‌ترین روش می‌باشد. کنترل EEG نمی‌تواند وقوع CVA را نشان دهد، کنترل دیورز با نارسایی کلیه بعد عمل ارتباط چندانی ندارد وABG فقط عملکرد اکسیژناتور را نشان می‌دهد. گفته شده فشار اکسیژن خون وریدی یا SvO₂ ممکن است نشانه‌ی پرفیوژن کافی نباشد. اندازه‌گیری SvO₂ یا درصد اکسیژن خون وریدی در حین CPB اهمیت زیادی داشته و ارتباط بین SvO₂ و VO₂ نشان می‌دهد SvO₂ با فلوی خوب شریانی و غلظت کافی اکسیژن افزایش یافته که نشانه‌ی کاهش VO₂ است. ممکن است هیپوکسی بعضی اندام‌ها مانند مغز، قلب و کلیه سبب تغییر زیادی در SvO₂ نشود. به هر حال کنترل SvO₂ حین CPB لازم بوده ولی میزان نرمال آن نمی‌تواند نشانه‌ی کفایت اکسیژن‌رسانی به همه‌ی اندام‌ها باشد ولی کاهش آن نشان‌دهنده‌ی عدم کفایت فلو، عدم کفایت هموگلوبین، اختلال در اکسیژناسیون خون و یا مصرف زیاد اکسیژن به علت هیپرترمی یا بیهوشی سطحی می‌باشد. به طور کلی میزان نرمال آن غیرقابل اطمینان ولی میزان کم آن قابل توجه بوده و نشان‌دهنده‌ی نوعی اختلال می‌باشد. بررسی مصرف اکسیژن یک روش برای کنترل کفایت پرفیوژن در حین CPB است که توسط Mandl و Motley گزارش شد. مصرف اکسیژن در این روش حین CPB محاسبه شده و فلوی پرفیوژن آنقدر زیاد می‌شود که تغییری در مصرف اکسیژن دیده نشود و از آن به بعد میزان فلو در همان سطح نگه‌داری می‌شود. می‌توان از این روش در حین گرم کردن برای رسیدن به فلوی کافی استفاده کرد. میزان فلو در این روش ممکن است سبب افزایش فشار پرفیوژن شود که با حمایت دارویی سبب وازودیلاتاسیون و پرفیوژن خوب به مناطق کم پرفیوژن شده می‌شود. محاسبه‌ی دقیق مصرف اکسیژن از مشکلات این روش می‌باشد. کنترل میزان هوشیاری یا بیهوشی قبل CPB می‌تواند به عنوان معیار اولیه و پایه با حرارت‌های مختلف بررسی شود. کنترل هوشیاری در صورت اصلاح نشدن با میزان حرارت و مصرف اکسیژن پایه ممکن است باعث هیپرپرفیوژن شود. میزان مصرف اکسیژن در بیماران بیهوش، شل و تحت ونتیلاسیون بسیار پایین‌تر از بیماران هوشیار است.Parolari مصرف اکسیژن و علایم همودینامیک را در یک مطالعه در فلوی ۲.۲ تا 2/4 لیتر/مترمربع بدن در دقیقه در ۱۰۱ بیمار بررسی کرد. او مشاهده کرد ارتباط منظمی بین میزان اکسیژن‌رسانی و مصرف آن در سرد کردن و گرم کردن وجود دارد اما ارتباطی بین مصرف اکسیژن و MAP و یا SVR وجود نداشت ولی در مرحله‌ی گرم کردن ارتباطی بین آن‌ها دیده می‌شد. MAP وSVR پایین نیز با مصرف اکسیژن بالا ارتباط داشتند. شاید بتوان نتیجه گرفت وازودیلاتاتورها در مرحله‌ی گرم کردن سبب کاهش MAP و SVR شده و مصرف اکسیژن را بالا می‌برد.تجربیات نشان می‌دهد ارتباط تنگاتنگی بین فلوی CPB و اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها وجود داشته بنابراین عده‌ای توصیه کرده‌اند فلوی بالاتر در تمام مراحل CPB به خصوص گرم کردن لازم بوده تا متابولیسم بدن به طور نرمال ادامه یابد البته این توصیه به طور کامل تست و تایید نشده است.

تحقیقات زیادی برای مشخص شدن فلوی کامل و کافی انجام شده است. فلوی کمتر از 1/6 لیتر/مترمربع بدن در دقیقه یا کمتر از ۵۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم در دقیقه سبب اسیدوز شدید و افزایش لاکتات در حرارت نورموترمی می‌شود. ولی فلوی 1/8 لیتر/مترمربع بدن در دقیقه در حرارت نورموترمی می‌تواند سبب اکسیژن‌رسانی کافی شود.

توزیع جریان خون در حین CPB مانند حالت بدون CPB نرمال و یکسان نمی‌باشد. توزیع خون در حین CPB بسیار وابسته به سن بوده و عوامل دیگری از جمله میزان Hb، میزان فلوی نبض‌دار، تزریق برخی داروها، حرارت مایع پرایم، حرارت بیمار، میزان PaO₂ و pH و PaCO₂  نیز روی توزیع خون دخالت دارند. به طور معمول همه قبول دارند که میزان مصرف اکسیژن بدن حدود۲۵۰ سی‌سیدر دقیقه می‌باشد ولی نمی‌توان میزان دقیق مصرف اکسیژن را در حین CPB محاسبه کرد.

به طور کلی در حرارت ۳۵ تا ۳۷ درجه و با هماتوکریت ۲۵ درصد و با بیهوشی عمیق و عضلات شل و آرام فلوی حدود ۲/۲ تا 2/4 کافی به نظر می‌رسد. همودیلیشن میزان محتوای اکسیژن خون را از ۲۰ سی‌سی در dl به ۱۲–۱۰ سی‌سی کاهش می‌دهد پس یا باید نیاز به اکسیژن با هیپوترمی کم شود و یا باید فلو زیادتر شده تا جبران شود. افزایش میزان هوا و درصد آن نیز کمک کننده است. عواملی که میزان فلو را محدود می‌کنند عبارتند از مقاومت در کانول‌ها، توربولانس‌ها، کاهش تن عروقی سیستم وریدی و بالاخره کاهش برگشت وریدی.

CPB کامل به طور معمول نیاز به یک یا دو کانول وریدی دارد که تمام خون به سمت دستگاه پمپ برگردد. تنظیم فلو می‌تواند با انتخاب یک سطح مشخص حجم در مخزن وریدی و یا برابر با برگشت خون وریدی انتخاب شود. در تنظیم فلو عوامل سن، وزن، قد، سطح بدن، هیپوترمی، شرایط محیط عمل و فشارخون سیستمیک دخالت دارند.

انتخاب فلو در حرارت ۳۷ درجه در نوزادان و اطفال تا ۴ سالگی ۵/۲ لیتر/مترمربع بدن در دقیقه و برای بزرگسالان ۲/۲ تا 2/4 لیتر/ مترمربع بدن در دقیقه کافی می‌باشد. البته در بعضی مراکز در نوزادان و اطفال از فلوهای بالاتری (2/5 تا ۳ لیتر/مترمربع بدن در دقیقه)استفاده می‌کنند. فلوی مناسب در حرارت ۳۰ تا ۳۲ درجه در نوزادان و اطفال همان ۵/۲ و در بزرگسالان 1.8 تا ۲ لیتر/مترمربع بدن در دقیقه بوده و به مدت طولانی می‌تواند ادامه یابد. فلوی مناسب در حرارت ۲۸ درجه تا سن ۴ سالگی 1.8 و برای بزرگسالان 1/6 می‌باشد و در حرارت ۲۵ درجه 1.6 تا سن ۴ سالگی و در بزرگسالان 1/5 بوده و در حرارت ۱۸ تا ۲۰ درجه در هر دو گروه یک لیتر برای هر مترمربع بدن در دقیقه به مدت طولانی به شرط مناسب بودن فشارخون قابل استفاده است.

به طور کل تنظیم فشارخون در هر دما در حد مناسب لازم و ضروری است و هیپوتانسیون شدید و طولانی مدت قابل قبول نبوده و عوارض دارد و باید درمان شود. فقط در زمان‌های کوتاه مدت می‌توان از فلو و فشارخون پایین استفاده کرد.

برای محاسبه‌ی سطح بدن از سه روش استفاده می‌شود: جدول سطح بدن با استفاده از قد و وزن، وزن ضربدر قد تقسیم به ۳۶۰۰ که سپس جذر آن گرفته می‌شود و بیشتر استفاده می‌شود و دقیق‌تر است،وزن بعلاوه‌ی قد به سانتی‌متر منهای ۶۰ که سپس باید بر ۱۰۰ تقسیم شود. استفاده از معیار وزن یا وزن × ۷۰ در بیماران سنگین‌تر از ۷۰ کیلو ممکن است سبب آسیب اکسیژناتور و بیمار شود و توصیه نمی‌شود.

فلوی افراد بزرگسال با سطح بدن ۲ مترمربع و یا بیشتر حدود 1.8 تا ۲ لیتر/مترمربع بدن در دقیقه در حرارت ۳۵-۳۷ درجه می‌باشد تا عوارض فلوی زیاد پیش نیاید و در حرارت‌های پایین‌تر می‌توان از فلوهای کمتری هم استفاده کرد. نگه‌داری فشارخون متوسط شریانی در حد نرمال نیز ضروری می‌باشد. دیده شده حتی در فلوی نرمال ممکن است جریان خون عضلات، کبد و کلیه‌ها کاهش یافته و به علت انقباظ آرتریول‌ها، ادم، اسیدوز و افزایش لاکتات دیده شود. نیتروگلیسیرین، مانیتول، جریان خون نبض‌‌دار، استفاده از میکروفیلترها، کاهش ساکشن پمپ و داروهای ضدالتهاب از راه‌های افزایش پرفیوژن عروق بسیار ریز هستند.

چون هیپوترمی میزان متابولیسم بدن و مصرف اکسیژن را کم می‌کند باید با کاهش حرارت میزان فلو هم کم شود تا عوارض فلوی زیاد پیش نیاید. با کاهش فلو ابتدا فلوی عضلات اسکلتی و پس عضلات شکم، روده‌ها و در آخر فلوی کلیه جهت تامین جریان خون مغز کم می‌شود. با کاهش فلو در هیپوترمی باید مراقب فشارخون بوده و نباید به مدت طولانی هیپوتانسیون شدید اتفاق بیفتد. کانول آئورت کوچک، اکسیژناتور مامبران و فیلترهای شریانی از علل موثر در کاهش جریان نبض‌دار خون هستند. فلوی حداقل (Low Flow)در حین CPB در حرارت ۲۰-۱۸ درجه 0.5 لیتر/مترمربع بدن در دقیقه و یا ۲۰ تا ۳۰ سی‌سی/کیلوگرم در دقیقه به مدت ۳۰ تا ۶۰ دقیقه می‌باشد که باید فشارخون در محدوده‌ی حداقل نرمال قرار داشته باشد و با کنترل گازهای خون وریدی، pH و لاکتات کفایت آن کنترل شود. طبق برخی مطالعات مشخص شده که در حرارت ۲۵ درجه فلوی ۱.۵ لیتر در دقیقه با فشارخون نرمال در یک فرد بزرگسال می‌تواند کافی باشد. در فلوی حداکثر (High Flow) فلوی ۱ و 1/4 برابر فلوی نرمال داده می‌شود که این فلوی زیاد عوارضی از جمله شنت شریانی- وریدی، همولیز خون، ایجاد حفره در آئورت، ترومای خون و آئورت و اکسیژناتور و تشکیل میکروآمبولی در آئورت از عوارض آن می‌باشد. در چند مطالعه در فلوی ۱ و 1/4 نرمال شنت شریانی- وریدی دیده شده‌ است بنابراینشاید حداکثر مجاز افزایش فلو ۱ و 1/5 فلوی نرمال باشد. افزایش SvO₂و PaO₂  در خون وریدی از نشانه‌های شانت شریانی- وریدی می‌باشد.

Kirklin در مطالعات و کتاب معتبر جراحی قلب‌باز فلوی ۲.۲ لیتر/مترمربع بدن در دقیقه را در حرارت ۲۸ یا بالاتر پیشنهاد کرده و در بیماران با سطح بدن ۲ متر مریع یا بیشتر فلوی ۱.۸ تا ۲ را جهت جلوگیری از افزایش زیاد فلو و آسیب سلول‌های خونی توصیه می‌کند.فلوی توصیه شده توسط ایشان در نوزادان و اطفال 2/5 لیتر/مترمربع در دقیقه می‌باشد. Kern در یک مطالعه گزارش کرده حداقل فلوی ۳۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم در دقیقه در حرارت ۱۸ و حدود۳۵ میلی‌لیتر/ کیلوگرم در حرارت ۲۸ درجه در اطفال برای برقراری کافی فلوی مغزی کافی به نظر می‌رسد.

 

جدول میزان فلو در بزرگسالان

. حرارت ۳۷ درجه:

۱- سطح بدن کمتر از ۲ مترمربع:  L۲.۴–۲.۲/ m²در دقیقه

- حداکثر فلو. L2.9 / ²m در دقیقه

- حداقل فلو:.۲ لیتر

۲- سطح بدن ۲ مترمربع و یا بیشتر:

۲–1/8 و حداکثر فلو:. 2/4

. حرارت ۳۲ درجه:

۱- سطح بدن کمتر از ۲ مترمربع:۲ لیتر

- حداکثر فلو:. 2.4

- حداقل فلو:. 1/8–1.5

۲- سطح بدن ۲ مترمربع و یا بیشتر:. 1/6

- حداکثر فلو:. ۲

- حداقل فلو:. 1/5

. حرارت ۳۰ درجه: 1/8

. حرارت ۲۵ درجه: 1/6

. حرارت ۲۰ درجه: ۱

. حرارت ۱۸ درجه:0.5

حداقل فلوی بزرگسالان در فشار متوسط شریانی mmHg۵۰ در هر حرارتی^CC۱۵۰۰–۱۲۰۰ سی‌سی برای هر متر مربع بدن در دقیقه می‌باشد.حداقل فلوی بزرگسالان در حرارت ۲۰ درجه 0.5/ m²در دقیقه به مدت۶۰ دقیقه است. بزرگسالان سن بیش از ۱۲ سال و یا وزن بیش از ۵۰ کیلوگرم می‌باشد. حداکثر فلوی مجازیک و یک پنجم فلوی نرمال می‌باشد.

 

 

میزان فلودر نوزادان و اطفال

 

.جدول یک:

در حرارات ۳۷–۳۰ درجه:۲.۵لیتر/ مترمربع بدن در دقیقه

در حرارت ۲۸ درجه: ۲ لیتر

در حرارت ۲۴ درجه ۱.۸لیتر

در حرارت ۲۰ درجه:۱.۵- ۱ لیتر

کمتر از ۲۰ درجه:0.8–0.5 لیتر

 

جدول دو:

تا ۷ کیلوگرم:^CC۲۰۰–۱۲۰/کیلوگرم

۱۰- ۷ کیلوگرم:^CC۱۷۵–۱۰۰/کیلوگرم

۳۰-۱۰ کیلوگرم:^CC۱۲۰–۸۰/کیلوگرم

۵۰- ۳۰ کیلوگرم:^CC۱۰۰–۷۵/کیلوگرم

بیش از ۵۰ کیلوگرم:^CC۷۵–۵۰/کیلوگرم

 

جدول سه:

تا ۲ سال:. ۲.۶ لیتر/متر مربع بدن در دقیقه

۴–۲ سال: ۲.۵ لیتر

۶–۴ سال: 2.4 لیتر

۹–۶ سال: ۲.۳ لیتر

بیش از ۹ سال: ۲.۲ لیتر

نیرویی از خون که در مقابل واحد سطح اعمالمی‌شود از تعاریف فشارخون بوده و هر یک میلی‌متر جیوه با 1/36 سانتی‌متر آب برابر می‌باشد. برای محاسبه‌ی مقاومت از عوامل بازدارنده از جریان خون در رگ، نحوه‌ی جریان خون و اختلاف پتانسیل استفاده می‌شود. فشار عروق سیستمیک ممکن است با شروع CPB به ویژه در بیماران CAD کاهش سپس دچار افزایش شده و از حالت نرمال بیشتر ‌شود. مقاومت عروق محیطی و فشارخون شریانی بیماران یکسان نیست و هنوز علت تفاوت پاسخ مقاومت عروق سیستمیک به CPB در بیماران شناسایی نشده‌‌ است. میزان جریان خون در رگ با توان چهارم قطر متناسب بوده یعنی تغییر قطر تا ۴ برابر سبب تغییر جریان خون تا ۲۵۶ برابر خواهد شد. فشارخون شریانی و مقاومت عروق سیستمیک معمولا بعد دورهای ایسکمی میوکارد و ری‌پرفیوژن قلب حدود ۳۰ تا ۴۵ ثانیه کاهش می‌یابد و علت آن ممکن است افزایش مواد وازودیلاتاتور در قلب حین ایسکمی میوکارد باشد که با ری‌پرفیوژن به درون گردش خون وارد و سبب وازودیلاتاسیون و افت فشارخون می‌شوند.

مطالعات نشان داده‌لکوسیت‌های خون در حین ایسکمی میوکارد در قلب افزایش پیدا می‌کنند و به طور معمول مقاومت عروق سیستمیک در حین CPB نیاز به تزریق دارو ندارد. بعضی مطالعات ثابت کرده‌ که در بزرگسالان فلوی مغزی در فشار متوسط شریانی کمتر از ۴۰ تغییر کرده و کم می‌شود. درمان مناسب برای کاهش فشار متوسط شریانی کمتر از ۴۰ برای بیش از چند دقیقه در حین گرم کردن و ری‌پرفیوژن، تزریق داروی تنگ‌کننده‌ی عروق است تا مقاومت عروق محیطی زیاد شده و فشارخون بالا بیاید. ممکن است افزایش فلو در مرحله‌ی گرم کردن تاثیری در بالا آوردن فشارخون نداشته باشد. گاهی فشارخون بیمار در حین و بعد CPB تا یک ساعت ممکن است به علت افزایش کاتکول‌آمین‌ها در حین CPB و بالا ماندن آنها بالا باشد. وقتی مقاومت عروق سیستمیک در مرحله‌ی گرم کردن خیلی زیاد افزایش یابد و فشار متوسط شریانی به بیش از ۱۰۰ برسد بهتر است با تزریق داروهای گشادکننده‌ی عروق فشارخون کاهش یابد. نباید از کاهش فلو به مدت زیاد و یا به مقدار زیاد استفاده کرد. از بعضی داروهای بیهوشی نیز می‌توان استفاده کرد.

عوامل موثر بر کاهش فشارخون ابتدای CPB عبارتند از کاهش مقاومت عروق به علت کاهش ویسکوزیته، شوک هیپوکسی به علت مایع پرایم بدون اکسیژن، کاهش کاتکول‌آمین‌ها به علت همودیلیشن، شوک هیپوولمیک به علت رفتن سریع روی پمپ کمتر از ۳ دقیقه، مصرف وازودیلاتاتورها قبل و حین عمل مانند کاپتوپریل، کلسیم‌بلوکرها و آمیودارون، وازودیلاتاسیون، کمبود فلو، اختلال درناژ، نارسایی دریچه‌ی آئورت، تزریق کاردیو، اختلال سیستم اتونوم، شوک هیپوترمی در صورت سرد بودن حرارت مایع پرایم، داروهای مانیتول، لازیکس، داروهای بیهوشی، pH اسیدی پرایم، کاهش منیزیم و کلسیم و تحریک سیستم کمپلمان‌ها.

کنترل عصبی گردش خون از طریق دستگاه عصبی اتونوم سمپاتیک و پاراسمپاتیک با تاثیر بر احشای داخلی و قلب و تمام عروق به جز مویرگ‌ها انجام شده و مشخص شده دستگاه عصبی سمپاتیک دارای تعداد زیادی فیبر وازوکنسترکتور در تمام قسمت‌های گردش خون و دارای تعداد کمی فیبر وازودیلاتاتور می‌باشد. مرکز وازوموتور در بصل‌النخاع قرار داشته و کنترل انقباظ عروق را بر عهده دارد و هیپوتالاموس، قشر حرکتی مغز، لوب فرونتال و تمپورال همگی روی مرکز وازوموتور تاثیر دارند.

عوامل موثر در فشارخون عبارتند از شعاع رگ (مهم‌ترین عامل)، ویسکوزیته‌ی ناشی از گلبول‌های قرمز و پروتئین‌ها، طول رگ و فلو. میزان هماتوکریت و سرعت جریان خون، حرارت و فشارخون عوامل موثر بر ویسکوزیته هستند. تاثیر غلظت پروتئین‌های پلاسما بر ویسکوزیته کم می‌باشد. مقاومت عروق تحت تاثیر ویسکوزیته و تون عضلات قرار داشته و ویسکوزیته با HCT و حرارت ارتباط دارد. افزایش هماتوکریت و کاهش حرارت سبب افزایش ویسکوزیته و افزایش فشارخون خواهد شد. هر ۱۰ درجه کاهش حرارت تا ۲۰ درصد میزان ویسکوزیته را افزایش می‌دهد. ویسکوزیته‌ی خون با هماتوکریت ۴۰ درصد حدود 3/5 می‌باشد. کاهش ویسکوزیته سبب افزایش سرعت جریان خون اندام‌ها ‌شده و انقباض و افزایش فشارخون نیز سبب افزایش ویسکوزیته می‌شود. اختلاف فشار بین دو سر رگ، شعاع رگ، طول رگ و ویسکوزیته از عوامل موثر در سرعت جریان خون در رگ هستند. قطر آرتریول‌ها ۴ تا ۲۵ میکرون بوده و تغییر قطر آن‌ها تا ۴ برابر سبب افزایش جریان خون تا ۲۵۶ برابر می‌شود. سرعت جریان خون در شریان آئورت ۳ تا ۵ متر بر ثانیه و در شریان‌های کوچک ۱۵ متر بوده و هرچه اتساع پذیری کاهش یابد سرعت جریان خون افزایش می‌یابد. جریان خون اندام‌های مختلف عبارتند از مغز ۱۴ درصد برون‌دهی یا ۷۰۰ سی‌سی در دقیقه، قلب ۴ درصد یا ۲۰۰ سی‌سی، برونش‌ها ۲ درصد یا ۱۰۰ سی‌سی، کلیه‌ها ۲۲ درصد یا ۱۱۰۰ سی‌سی، کبد ۲۷ درصد یا ۱۳۵۰ سی‌سی، عضلات در حال استراحت ۱۵ درصد یا ۱۷۰ سی‌سی و در حال ورزش نیاز آن‌ها به خون ۲۰ برابر می‌شود، استخوان‌ها ۵ درصد یا ۲۵۰ سی‌سی، تیرویید ۱ درصد یا ۵۰ سی‌سی، غدد فوق کلیه ۵.۰ درصد یا ۲۵ سی‌سی.

کلیه‌ها و غدد فوق‌کلیوی با توجه به وزنشان بیشترین خون را می‌گیرند. جریان خون هر بافت به طور طبیعی همیشه در حالت حداقل تامین می‌شود. مکانیسم کنترل جریان خون اندام‌ها به دو حالت کنترل حاد و بلند مدت تقسیم می‌شود. انقباظ آرتریول‌ها در عرض چند دقیقه و تغییر متابولیسم و افزایش مصرف اکسیژن در مکانیسم کنترل حاد و تغییر اندازه و تعداد عروق خون‌رسان در کنترل بلند مدت برای کنترل جریان خون اندام‌ها انجام می‌شود. افزایش متابولیسم تا ۸ برابر سبب افزایش جریان خون تا ۴ برابر ‌می‌شود. اکسیژن ضروری‌ترین ماده‌ی خون بوده که عوامل کاهنده‌ی اکسیژن خون مانند افزایش ارتفاع، پنومونی، مسمومیت با CO₂  و سیانوز با کاهش درصد اشباع اکسیژن به ۲۵ درصد می‌توانند سبب افزایش جریان خون تا ۳ برابر شوند. مسمومیت با سیانور می‌تواند سبب افزایش سرعت خون تا ۷ برابر شود. گفته شده اکسیژن برای انقباضات عضلات لازم بوده و افزایش مصرف اکسیژن سبب افزایش قدرت اسفنگترها و کاهش جریان خون اندام می‌شود. قدرت اسفنگترها با مصرف شدن اکسیژن در بافت کاهش یافته و سبب افزایش جریان خون بافت می‌شود. نقش مکانیسم‌های کنترل تنظیم جریان خون در فشار ۵۰ تا ۲۵۰ در بلند مدت تغییری در جریان خون نخواهند داد.

افزایش فعالیت یک بافت به طور مزمن سبب افزایش تدریجی عروق بافت شده و در جوانان در عرض چند روز و در افراد مسن در طی چند ماه میزان عروق بافت زیاد خواهد شد. هم‌چنین زندگی در ارتفاعات سبب هیپوکسی طولانی و افزایش عروق بافت‌ها به طور تدریجی خواهد شد. فاکتورهای رگ‌ساز مانند فاکتور رشد آندوتلیال عروق، فیبروبلاست و آنژیوژنین بیش از ۱۰ نوع بوده و مشخص شده هورمون‌های استروییدی می‌توانند سبب کاهش رشد عروق و حتی تحلیل عروق شوند. میزان عروق هر بافت به اندازه‌ی حداکثر میزان جریان خون مورد نیاز بستگی داشته و عروق اضافی به طور معمول بسته هستند. انسداد یک شریان یا ورید سبب رشد عروق جدید در عرض یک تا چند روز شده ولی این عروق نمی‌توانند مانند عروق اصلی فعالیت کنند. مشخص شده ترومبوز شریان کرونر تا ۶۰ سالگی می‌تواند سبب تشکیل عروق جدید بدون هیچگونه علامتی بشود.

مواد منقبض‌کننده‌ی قوی عروق مانند نوراپی‌نفرین و با قدرت کمتر انقباض و گاهی اتساع عروق ماننداپی‌نفرین بوده و آنژیوتانسین، وازوپرسین و آندوتلین از عوامل تنظیم هومورال گردش خون هستند. نوراپی‌نفرین که از انتهای اعصاب وازوکنسترکتور ترشح شده سبب تحریک گیرنده‌های آلفا در عضلات صاف عروق و انقباض عروق و در تحریک شدید سمپاتیک سبب تنگی شدید شریان کلیه می‌شود اما اپی‌نفرین گاهی با تحریک گیرنده‌های بتا سبب اتساع عروق می‌شود. گفته شده عروق مغز و کرونر اعصاب وازوکنسترکتور کمی دارند. ایسکمی مغزی می‌تواند با تحریک شدید سمپاتیک باعث انقباض شدید عروق بدن شود. تحریک دستگاه سمپاتیک سبب افزایش نوراپی‌نفرین در اکثر بافت‌ها و افزایش اپی و نوراپی‌نفرین در کلیه می‌شود. آنژیوتانسین سبب انقباض آرتریول‌ها و افزایش مقاومت کل عروق محیطی و افزایش فشارخون شریانی شده و وازوپرسین که نوعی آنتی‌دیورتیک و قوی‌ترین ماده‌ی منقبض‌کننده‌ی عروق بوده در تالاموس تولید و سبب بازجذب آب می‌شود و در خون‌ریزی شدید میزان آن افزایش می‌یابد. آندوتلین که از بیشتر سلول‌های آسیب دیده‌ی بدن ترشح شده سبب انقباظ عروق آسیب دیده می‌شود.

کالیکرین‌ها، کالیدین، برادی‌کینین و هیستامین‌ها از عوامل متسع کننده‌ی عروق بوده که برخی از آن‌ها نیمه‌عمر چند دقیقه‌ای دارند. هیستامین، برادی‌کینین و سروتونین توسط التهاب بافت‌ها و واکنش آلرژیک از ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها ترشح و سبب اتساع شدید آرتریول‌ها و افزایش نفوذپذیری مویرگ‌ها و ادم بافت می‌شود. هپارین مورد نیاز بدن نیز توسط ماست‌سل‌ها و بازوفیل‌ها تولید می‌شود.

تاثیر یون‌ها در جریان خون عبارتست از انقباض عروق و کاهش جریان خون در هیپرکلسیمی، اتساع عروق و افزایش جریان خون در هیپرکالمی، اتساع عروق در هیپرمنیزیمی، اتساع کم عروق در اثر استات و سیترات، انقباظ آرتریول‌ها در اسیدوز مختصر، اتساع شدید عروق در اسیدوز شدید، اتساع بیشتر عروق بدن و مغز و انقباظ عروق ریه در هیپرکاپنی و انقباظ سرتاسری عروق بدن با تحریک سمپاتیک دیده می‌شود.

هیپرکاپنی تاثیر چندانی بر برون‌دهی قلب ندارد اما می‌تواند سبب تاکیکاردی، افزایش حجم ضربه‌ای، افزایش QT و افزایش شدید فشار شریان پولمونر در افراد مبتلا به برونشیت شود.

فقدان مواد غذایی مانند اسیدهای آمینه یا اسیدهای چرب و کمبود ویتامین‌های B نیز می‌توانند سبب اتساع عروق شوند. فعالیت شدید بافت‌هایی مانند عضلات در هنگام ورزش سبب افزایش جریان خون آن بافت به علت افزایش متابولیسم و افزایش ترشح وازودیلاتاتورها می‌شود. افزایش حاد فشارخون شریانی طبق قانون خودتنطیمی سبب افزایش جریان خون کلیه‌ی اندام‌ها در عرض یک دقیقه برای کنترل فشارخون می‌شود. میزان جریان خون در بیشتر بافت‌های بدن تابع فشارخون بوده و اگر فشارخون از ۷۰ به ۱۷۵ برسد فقط ۳۰ درصد جریان خون افزایش می‌یابد. تئوری متابولیک و میوژنیک تئوری‌های مکانیسم خودتنظیمی هستند. طبق این تئوری‌ها افزایش فشارخون سبب افزایش جریان خون و افزایش رسیدن مواد غذایی و اکسیژن و انقباظ عروق شده و طبق تئوری میوژنیک افزایش فشارخون سبب افزایش کشیدگی رگ و انقباظ عروق می‌شود.

طبق قانون پوازی خون جدار رگ حرکت کندتری نسبت به خون مرکز رگ دارد زیرا به جدار رگ چسبیده است. به طور کلی مایعات نیوتونی مانند آب ویسکوزیته‌ی ثابت و مایعات غیر نیوتونی مانند خون ویسکوزیته‌ی متغیری دارند. به عنوان مثال اگر شروع CPB باHCT حدود ۴۰ درصد باشد و ایجاد همودیلیشن سبب کاهش هماتوکریت به ۲۰ درصد شود چون ویسکوزیته ۵۰ درصد کاهش می‌یابد کاهش ۵۰ درصدی فشارخون ممکن است اتفاق بیفتد. بسته شدن بعضی از عروق ریز، انقباظ عروق به علت هیپوترمی، افزایش کاتکول‌آمین‌ها و آنژیوتانسین ۲، افزایش ویسکوزیته‌ی خون به علت دیورز، هیپوترمی و ادم از علل افزایش فشارخون و مقاومت عروق محیطی بعد آغاز CPB هستند. پایین‌ترین حد جریان خون و بیشترین حد ویسکوزیته در ونول‌های پس‌مویرگی وجود دارد. توجه به ویسکوزیته در CPB بسیار مهم بوده و در CPB مدرن فلوی کمتر از نرمال حدود ۲ لیتر/مترمربع بدن در دقیقه با هیپوترمی خفیف در نظر گرفته می‌شود. هیپوترمی با انقباض عروق به طور غیر مستقیم و افزایش HCT به طور مستقیم سبب افزایش یسکوزیته می‌شود. جریان خون بدون‌نبض، فعالیت سیستم اعصاب، عمق بیهوشی، کاتکول‌آمین‌ها، تغییرات آنژیوتانسین، آرژینین، وازوپرسین، pH، الکترولیت‌ها، پاسخ التهابی بدن و داروها از عوامل موثر در مقاومت عروقی هستند. افزایش مقاومت عروقی باعث افزایش فشارخون و به دنبال آن باعث افزایش دیورز و ترشح سدیم و دفع زیاد آب و نمک و کاهش فشارخون می‌شود. اگر فشارخون متوسط شریانی در حینCPB۹۰ تا ۱۰۰ و یا بیشتر شود باید تا حد امکان بعد بررسی سطح بیهوشی ابتدا فلو را کم کرد و در صورت نیاز از داروهای بیهوشی، نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید سدیم، دیازاوکساید و فنتولامین استفاده کرد. حداقل دوز استفاده از این داروها به جز داروهای بیهوشی ۱ میکرو/کیلوگرم در دقیقه می‌باشد که در صورت نیاز می‌تواند افزایش یابد. کاهش فلو جهت کاهش فشارخون تا یک حد مجاز و زمان محدود باید انجام شود و در صورت ادامه‌ی آن باید با کنترل VBG کفایت پرفیوژن کنترل شود تا عوارضی پیش نیاید.

در صورت افت شدید فشارخون در حین CPB یا ابتدای آن چنانچه پس از چند دقیقه اصلاح نشد می‌توان با افزایش فلو تا حد مجاز (فلوی نرمال در آن حرارت) و تزریق فنیل‌افرین ۲۰۰-۱۰۰ میکرو بلوس و ۱ میکرو/کیلو در دقیقه انفوزیون فشارخون را اصلاح کرد. در صورت عدم اصلاح فشارخون با فنیل‌افرین می‌توان از نورآدرنالین ۱۰ میکرو یا بیشتر آرژینین ۰.۱ واحد در دقیقه، آدرنالین ۱۰ میکرو و یا بیشتر، وازوپرسین ۱ واحد بلوس و متیلن‌بلو استفاده کرد. در بیمارانی که سابقه‌ی هیپرتانسیون مزمن داشته اگر فشارخون در حین CPB پایین باشد خون‌رسانی به اندام‌ها مختل می‌شود و در هیپرتروفی میوکارد نیز به علت اختلال در مکانیسم‌های خودتنظیمی فشارخون باید بالاتر نگه داشته شود. افت فشارخون در حین CPB ممکن است به علت فلوی کم، دایسکشن آئورت، اندازه‌گیری اشتباه دام ‌ترانس ‌دیوسر و وازودیلاتاسیون باشد.

اغلب فشار رادیال با قوس آئورت به علت وازودیلاتاسیون عروق فرق داشته بنابراینکنترل فشار آئورت بهتر بوده و در بیماران بدحال می‌توان برای کنترل بهتر فشارخون از شریان فمورال استفاده کرد. در یک مطالعه در اطفال گزارش شده فقط در ۴ درصد اطفال فشار رادیال با فمورال فرق خیلی زیادی داشته است. فشارخون در حین CPB توسط کاتتر رادیال، براکیال و فمورال می‌تواند اندازه‌گیری شود. فشار CVP با کاتتر ورید ژگولار کنترل می‌شود و استفاده‌ی روتین از کاتتر سوان‌گانز در شریان پولمونر در جراحی ساده و غیر ‌پیچیده مورد نیاز نیست و البته در مورد آن اختلاف نظر نیز وجود دارد. این کاتتر اغلب قبل بیهوشی و در بیماران مضطرب بعد بیهوشی گذاشته می‌شود. این کاتتر می‌تواند فشار CVP، دیاستول شریان پولمونر، وج کاپیلرهای ریه، فشار پرشدن سمت راست و چپ قلب و برون‌دهی قلب را با روش ترمودیلیشن کنترل کند. این کاتتر در نارسایی دریچه‌ی تری‌کاسپید خوب کار نمی‌کند و در عمل‌های آن نباید گذاشته شود. باد کردن بالن کاتتر سوان‌گانز ممکن است باعث پارگی شریان پولمونر شود.

در مورد فشارخون متوسط شریانی در حین CPB هنوز اختلاف نظر وجود دارد. بعضی مراکز فشارخون متوسط شریانی بیش از ۸۰ را مناسب ندانسته و درمان می‌کنند و اعتقاد دارند مفید نبوده و می‌تواند سبب پرخونی محیط عمل از طریق کولترال‌های قلب و ریه شود. گروهی فشار متوسط شریانی بیش از ۱۰۰ و گروهی بیش از ۹۰ را درمان می‌کنند و کمتر از آن را قبول دارند. در بیماران مسن و بیش از ۷۰ سال، سابقه‌یCVA، تنگی شریان کاروتید، بیماری‌های عروقی و سابقه‌ی فشارخون بالا فشار متوسط شریانی ۸۰ - ۷۰ در حرارت ۳۷ درجه مناسب به نظر می‌رسد و کمتر از آن را بهتر است درمان کنیم.حداقل فشار متوسط شریانی در بزرگسالان ۵۰ - ۴۰ و در اطفال ۲۵میلی‌متر جیوه خوب بوده و نیاز به درمان ندارد.

در مورد فشارخون متوسط شریانی (MAP) مناسب در حین CPB تحقیقات زیادی صورت گرفته و نتایج مختلفی داشته است. در یک مطالعه MAP مناسب در افراد بدون ریسک فاکتور ۵۰ و در بیماران با ریسک فاکتور بیش از ۷۰ توصیه شده و در حرارت ۳۰ حدود ۵۰ و کمتر از ۳۰ درجه بیش از ۳۰ و در اطفال و حرارت کمتر از ۳۰ درجه ۱۵ نیز مناسب بوده است. نحوه‌ی محاسبه‌یفشارخون متوسط شریانی بدین صورت است: فشار دیاستول + (فشار سیستول + فشار دیاستول) /۳.

در یک مطالعه مورتالیتی در گروه فشار متوسط شریانی کمتر از ۶۰ نسبت به ۷۰ بیشتر بوده ‌است. در یک مطالعه جریان خون مغز در فشار کمتر از۶۰ و هماتوکریت ۲۴ درصد مختل شده و بهم خورده است. در یک مطالعه مشخص شده که جریان خون مغز با مکانیسم خود‌تنظیمی در فشار متوسط شریانی بیش از ۵۰ و هماتوکریت ۲۴ درصد و هیپوترمی متوسط تامین می‌شود و نیاز به درمان ندارد زیرا جهت تامین فلوی مغز فلوی اندام‌ها کم می‌شود.فشارخون یک ساعت بعد CPB ارتباط مستقیمی با کاتکول‌آمین‌ها دارد و گفته می‌شود که علت افزایش آن‌ عدم عبور خون از ریه‌ها و غیر‌فعال نشدن آن‌ها به جهت توقف فعالیت آندوکرینی و هورمونی ریه می‌باشد. به نظر می‌رسد جریان خون مغز افراد بزرگسال و مسن ارتباط زیادی با فشار متوسط شریانی نداشته و در فشار ۶۰ تا ۱۵۰ تغییر نمی‌کند.

در مورد هماتوکریت خوب در حین CPB در حرارت‌های مختلف هنوز اختلاف نظر وجود دارد. هماتوکریت پایین سبب کاهش ویسکوزیته، کاهش همولیز، کاهش حمل اکسیژن و کاهش تزریق خون می‌شود. گفته شده با اکسیژن‌رسانی خوب و DO₂ کافی حتی در HCT پایین می‌توان خون نداد. برخی کیت‌های دستگاه ABG قادرند میزان DO₂ را محاسبه کنند. اکثرا قبول دارند زمانی که حرارت بدن با میزان HCT از نظر عددی نزدیک هم باشند ویسکوزیته‌ی خون قابل قبول است ولی چون در هیپوترمی میزان مصرف اکسیژن بدن کاهش می‌یابد در حرارت ۲۸ درجهHCTحدود ۱۸درصد می‌تواند قابل قبول باشد اما در حرارت‌های بالاتر کمبود HCT سبب اختلال در پرفیوژن اندام‌ها، کاهش حمل اکسیژن و ایجاد ایسکمی می‌شود. گردش خون اندام‌ها در هیپوترمی و هموگلوبین کمتر از ۱۰ مختل نشده ولی در هموگلوبین بیش از ۱۰ به علت افزایش ویسکوزیته مختل می‌شود. در یک مطالعه عنوان شده بیماران قادرند در حین CPB هماتوکریت ۱۴ تا ۱۸ را بدون عوارض جدی تحمل کنند اما برخی مطالعات HCT کمتر از ۲۰ را قبول ندارند.

در یک مطالعه گزارش شده میزان HCT حین CPB تاثیری روی مورتالیته و عوارض عصبی ندارد ولی در یک مطالعه دیگر گزارش شده میزان مورتالیته در HCT کمتر از ۲۳ دیده شده و بیشتر می‌شود. این دو مطالعه با هم در تضاد هستند. به نظر می‌رسد اگر HCT در حرارت ۳۷ درجه در نوزادان و بزرگسالان حدود ۲۴ درصد باشد خوب است ولی عوارض عصبی کمتری در HCT بالاتر در نوزادان دیده شده ‌است. بعضی مراکز جهت کنترل HCTدر اطفال و بزرگسالان در حین CPB تقریبا کاری انجام نمی‌دهند و هر نوع HCT را قبول کرده و به طور روتین مدار CPB را پرایم می‌کنند.در افراد سالم در حرارت ۳۷ درجه HCT نرمال حدود ۴۰ تا ۵۰ بوده واکسیژن به حد کافی حمل شده و مشکلی پیش نمی‌آید. در این حالت اکسیژن حمل شده برای برقراری PO₂میتوکندری در حدود ۱ میلی‌متر جیوه و PO₂ داخل سلول حدود ۵ میلی‌متر جیوه،PvO₂حدود۴۰، SvO₂ حدود ۶۵ تا ۷۵ درصد کافی می‌باشد. وقتی HCT به طور غیر‌طبیعی بالا رود محتوای اکسیژن بالاتر رفته ولی فشار ویسکوزیته زیاد و گردش خون عروق‌ ریز مختل می‌شود. در چند مطالعه کنترل مقدار SvO₂ بسیار مهم گزارش شده و توصیه شده برای همه‌ی بیماران کنترل شود. کنترل میزان انتقال اکسیژن یا DO₂ در حین CPB لازم بوده و SvO₂ برای کنترل DO₂ لازم است. DO² بیش از ۲۷۰ در حرارت ۳۴ درجه خوب می‌باشد. نسبت DO₂ به VCO₂ باید کمتر از ۵ باشد. VCO₂ همان میزان تولید CO₂ در حین پمپ است.

فرمول DO₂ یا انتقال اکسیژن در حین CPB عبارتست از فلوی پمپ × (1.34 × درصد هموگلوبین) + (0.003 × اکسیژن خون شریانی).

انتقال اکسیژن سیستمیک یکی از مهم‌ترین مشخصات پرفیوژن نرمال در حین CPB است. انتقال اکسیژن می‌تواند با افزایش فلو و هماتوکریت افزایش یابد. DO₂ برای یک بیماربزرگسال باهموگلوبین ۱۲ حدود ۳۵۰ تا ۴۵۰ میلی‌لیتر در دقیقه برای هر مترمربع بدن بوده که در حین CPB با هموگلوبین حدود ۷ به ۲۰۰ تا ۳۰۰ می‌رسد.

میزان حمل اکسیژن با میزان HCT متفاوت است زیرا محتوای اکسیژن فرق می‌کند. چون هیپوترمی ویسکوزیته را زیاد می‌‌کند می‌توان گفت با کاهش حرارت کاهش HCT خوب است. محلول‌های پرایم در CPB معمولاHCT را کاهش داده در نتیجه با کاهش Shear Rate پرفیوژن عروق ریز را افزایش می‌دهند. گفته شده HCTحدود ۲۴–۲۰ درصد حین هیپوترمی مناسب به نظر می‌رسد زیرا هیپوترمی سبب جلوگیری از وارد شدن آسیب به علت کاهش HCT به اندام‌ها می‌شود. مطالعات نشان می‌دهد در هیپوترمی متوسط HCT پایین خوب تحمل می‌شود مگر در بعضی بیماران خاص مانند دیابتی‌ها، سابقه‌ی فشارخون، CVA، افراد مسن. در انتهای CPB در بیماران Stable و بدون مشکلات خاص ذکر شده HCT بالای ۲۲ درصد و در بیماران بدحال با تاکیکاردی، هیپوتانسیون، ایسکمی، هیپوپرفیوژن اندام‌ها و یا آن‌ها که دوز بالای اینوتروپ نیاز دارند HCT حدود ۲۴مناسب به نظر می‌رسد.

دیده شده HCT کمتر از ۲۰ نیز به خوبی تحمل می‌شود و HCT کمتر از ۱۵ نیز در بیماران یهودی خوب تحمل شده است اما کمتر از ۱۵ درصد در صورت CAD و ایسکمی میوکارد سبب پرفیوژن نامناسب میوکارد می‌شود. برخی مراکز HCT نوزادان را درحین CPB حدود ۲۸ یا بالاتر نگه‌داری می‌کنند.

معمولا در حین هیپوترمی HCT بیش از ۲۵ درصد سودی نداشته و در صورت کاهش HCT شدید در ابتدای گرم کردن به علت افزایش نیاز به اکسیژن و ویسکوزیته‌ی بالا تزریق خون جهت رسیدن به HCT مناسب توصیه می‌شود و یا در صورت امکان اولترافیلتراسیون نیز انجام ‌شود. به ‌طور معمول باید HCT کمتر از ۲۰ درصد در هر حرارتی درمان شود و گرنه سبب اختلال در پرفیوژن اندام‌ها و افزایش عوارض خواهد شد.

افزایش برون‌دهی قلب در HCT پایین به طور جبرانی سبب افزایش تحویل اکسیژن شده و فلوی کم در حین CPB تا مدتی با علیرغم کاهش انتقال اکسیژن خوب تحمل می‌شود ولی حد قابل قبول آن هنوز معلوم نیست. هموگلوبین ۸ تا ۱۰ در عمل‌های غیر قلبی هم به خوبی تحمل می‌شود. جهت محاسبه‌ی حجم خون یک فرمول این است که تا ۱۲ سال وزن ضربدر ۸۰ و بیشتر از ۱۲ سال وزن ضربدر ۶۵ شود.

مطالعات به خوبی نشام می‌دهد انتقال اکسیژن در HCT۲۰ تا ۵۰ درصد فقط حدود ۱۰ درصد افزایش می‌یابد و حداکثر انتقال اکسیژن در HCT حدود ۳۵ درصد دیده می‌شود.احتیاج به اضافه کردن خون به پرایم و رساندن HCT به حداقل ۲۰ درصد در ابتدای CPB را با فرمول حجم خون بیمار ضربدر هماتوکریت قبل پمپ تقسیم بر حجم خون بیمار بعلاوه‌ی حجم پرایم و بیهوشی می‌توان محاسبه کرد.

می‌توان توسط فرمولی محاسبه کرد چه میزان خون اضافه شود تا HCT دلخواه بدست آید و آن فرمول عبارت است از کم کردن حجم کل سیستم ضربدرHCT  دلخواه از حجم کل سیستم ضربدر HCT فعلی که در این صورت حجم گلبول قرمز مورد نیاز بدست می‌آید. در صورت استفاده از خون PC با هماتوکریت ۷۰ درصد حجم گلبول مورد نیاز به ۷۰ تقسیم می‌شود که همان مقدار به میلی‌لیتر باید خون تزریق شود تا HCT دلخواه بدست آید. بهتر است خونی جهت تزریق انتخاب شود که از ۴۸ ساعت کمتر مانده باشد و خون‌های مانده‌تر در صورت نیاز فقط برای بزرگسالان استفاده شود. حتی گفته شده خون مانده‌تر از ۱۴ روز چندان نمی‌تواند سبب افزایش حمل اکسیژن شود‌‌. خون‌های قدیمی‌تر به علت داشتن ماده‌یضدانعقاد و CPD (سیترات، فسفات، دکستروز) روی کلسیم، pH و سیستم انعقادی بدن تاثیرات منفی گذاشته که بنابراینقبل از تزریق هر کیسه خون تزریق هپارین ۱۵ تا ۲۰ میلی‌گرم، بی‌‌کربنات ۱۰ سی‌سی و کلسیم ۱۰ درصد بین ۳ تا ۳۰ سی‌سی به نسبت در اطفال و بزرگسالان می‌تواند قابل قبول باشد. در یک مطالعه توصیه شده برای اطفال از خون کمتر از ۱۴ روز مانده تزریق شود و در بزرگسالان عوارض این خون‌ها نیز ثابت شده است.

خون مانده حاوی ۵ تا ۷ میلی‌اکی‌والان پتاسیم می‌باشد. هر واحد خون ۲۵۰ میلی‌گرم آهن داشته و تزریق زیاد خون و بیش از ۱۰ واحد سبب فزایش آهن خون خواهد شد که در این صورت تزریق دفروکسامین و دفریپرون نیز لازم است. کاهش PH و اسیدوز، افزایش هموگلوبین آزاد، کاهش ذخیره‌ی ATP، کاهش میزان سلول‌های زنده و افزایش پتاسیم در خون‌های مانده اتفاق می‌افتد. بهم زدن خون در کیسه، گذاشتن در محلی تا ظاهر شدن پلاسما، کنترل علایم همولیز و عفونت مانند انجماد زیاد و یا گرمای زیاد، رنگ گلبول‌ها، وجود لخته، صدمه به کیسه، کنترل تاریخ، وجود حباب گاز، برچسب ناسالم و ناقص نیز باید بررسی شود.

کلسیم گلوکونات از کلسیم‌کلراید بهتر بوده و در نوزادان و اطفال از دوز کمتری استفاده می‌شود. کلسیم نباید در حرارت کمتر از ۲۸ درجه، ابتدای گرم کردن و ری‌پرفیوزن تزریق شود. غلظت بالای کلسیم می‌تواند خطرناک باشد. حتی می‌توان با آزمایش نیاز به کلسیم را مشخص کرد. عواملی مانند همودیلیشن، هیپوترمی، دریافت خون و تغییرات pH نیز می‌تواند میزان کلسیم را تحت تاثیر قرار دهد. توصیه می‌شود کلسیم بعد از آزمایش و تایید هیپوکلسیمی تزریق شود.

استفاده از سرم‌های حمل‌کننده‌ی اکسیژن و جایگزین خون در جراحی غیرقلبی مانند محصول هموگلوبین انسانی یا خوکی، پرفلوروکربن و استروما نیز گزارش شده است. حل شدن اکسیژن در آن‌ها، قدرت آزاد سازی اکسیژن در محیط‌های کم اکسیژن، pH خنثی، ویسکوزیته‌ی 1.2 خون و قدرت پرفیوز همه‌ی مویرگ‌ها از خصوصیات این سرم‌ها می‌باشد. گزارش شده هنوز استفاده از این سرم‌ها سبب افزایش بقا نشده است. محصولات هموگلوبین عوارض خون نداشته و هموگلوبین تعدیل شده نام دارد.

در حین CPB مصرف اکسیژن برابر است با فلوی پمپ و اختلاف محتوای اکسیژن خون شریانی و وریدی. نگه‌داری درصد اکسیژن وریدی (SvO₂) حدود ۸۵ درصد در هر حرارتی نشانه‌ی اکسیژن‌رسانی خوب است و کمتر از ۶۰ درصد نشانه‌ی عدم کفایت اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها می‌باشد. عوامل موثر در پرفیوژن بافت‌ها عبارتند از‌ سن، هماتوکریت، فلو، داروها، حرارت PaO₂، pH، PaCO₂.

میزان حمل اکسیژن برابر است با فلوی پمپ و محتوای اکسیژن خون شریانی که معمولا باید بیشتر از ۲۵۰ سی‌‌سی در دقیقه برای هر مترمربع بدن در حرارت نورموترمیک باشد. افزایش فلو و اکسیژن و درصد آن،افزایش هماتوکریت و تشدید هیپوترمی راه افزایش میزان اکسیژن وریدی و درصد آن در صورت نیاز می‌باشد. شانت شریانی– وریدی از علل افزایش کاذب PvO₂ و SvO₂ می‌باشد. به علت اختلاف در تن عضلات SvO₂بالا نشانه‌ی کفایت در اکسیژن‌رسانی به همه عروق و بافت‌ها نمی‌باشد و برای محاسبه‌ی میزان انتقال اکسیژن از ضرب محتوای اکسیژن در فلو استفاده می‌شود و محتوای اکسیژن از ضرب میزان اشباع اکسیژن خون در میزان هموگلوبین و عدد ۳۴/۱ محاسبه می‌شود. در حالت هیپرمتابولیک و سپسیس چون میزان برداشت اکسیژن زیاد است PvO₂ کاهش یافته و زیر ۴۰ می‌رسد. هرگاه SvO₂ نرمال ولی اسیدوز متابولیک یا لاکتات بالا دیده شود ممکن است دلیل بر عدم پرفیوژن کافی باشد.

PvO₂ و SvO₂ دو معیار برای پرفیوژن کافی هستند. PvO₂ در ارتباط بافلو، Hb و به طور غیرمستقیم با pH و دی‌فسفوگلیسریک اسید می‌باشد و نشان دهنده‌ی میزان اکسیژن وریدی است که به طور نرمال ۴۰ و با درصد ۷۰-۶۰ نشان دهنده‌ی برطرف شدن نیازهای متابولیک می‌باشد. معمولاپرفیوژن کم سبب افزایش شدید اسید لاکتیک بیش از ۵ و اسیدوز شدید نمی‌شود.

فشار پرفیوژن و یا فشار شریانی و میزان فلو در حین CPB به عنوان یک موضوع مورد اختلاف در CPB زیاد بحث شده است. میزان فلو می‌تواند به عنوان معیار فشار پرفیوژن و راهنمایی به عنوان کفایت پرفیوژن در حین CPB به خصوص با همودیلیشن ایجاد شده محسوب شده اما مدارک زیادی آن را تایید نمی‌کند. اختلاف فشار شریان‌های عمومی با وریدهای عمومی حدود ۱۰۰ میلی‌متر جیوه گزارش شده است. Gold در یک مطالعه اعلام کرد نگه‌داری فشار پرفیوژن حدود ۸۰ تا ۱۰۰ میلی‌متر جیوه و یا MAP حدود ۷۰ و فلوی 1/9 تا 2/3 لیتر/m² در دقیقه و استفاده از داروهای وازواکتیو در مقایسه با بیمارانی که MAP حدود ۵۰ تا ۶۰ داشته‌اند نشان می‌دهد با کاهش عوارض قلبی و عصبی همراه می‌باشد. مقاومت و عملکرد عروق ارتباطی با قدرت وازوموتور و ویسکوزیته‌ی خون داشته و ویسکوزیته نیز با حرارت و همودیلیشن ارتباط دارد. ویسکوزیته در هر میزانی از هماتوکریت با کاهش حرارت زیاد خواهد شد. ویسکوزیته‌ی نرمال در حرارت ۳۷ درجه و هماتوکریت حدود ۴۰ درصد مشابه ویسکوزیته در حرارت ۲۵ درجه با هماتوکریت ۲۵ درصد می‌باشد.

مقاومت عروق با آغاز CPB و پرایم غیر خونی فوری کاهش یافته که در پرایم خونی دیده نمی‌شود. این کاهش شدید مقاومت عروق در ابتدای CPB در ارتباط با کاهش شدید ویسکوزیته و همودیلیشن می‌باشد. مطالعات نشان داده‌اند این هیپوتانسیون ابتدای CPB اثرات و عوارض کمی دارد. افزایش مقاومت عروق پدیده‌ی مهم دیگری در فشار پرفیوژن می‌باشد. چون محلول پرایم غیرخونی کریستالویید حدود 1/3 حجم خون در بزرگسالان بوده و دیورز نیز سبب افزایش HCT در حین CPB شده و هیپوترمی ایجاد می‌شود پس کاهش ویسکوزیتی با گذشت زمان کاهش می‌یابد. می‌توان به این ترتیب با این مکانیسم‌ها علت کاهش SVR ابتدای CPB و افزایش آن را با گذشت زمان فهمید. افزایش کاتکول‌آمین‌ها در حین CPB به خوبی ثابت شده حتی با عمق و نوع بیهوشی می‌توانند ارتباط داشته باشد. این افزایش کاتکول‌آمین‌ها می‌تواند سبب واکنش استرسی زیادی نسبت به CPB شود.

فشار شریانی کاذب یکی از نکات مهم در کنترل فشارخون شریانی در حین و بعد CPB به خصوص در هیپوترمی است. گاهی لازم بوده فشار آئورت مرکزی به جای رادیال کنترل شود. باید دانست فشار رادیال به طور معمول ۱۰ تا ۱۵ درصداز فشار آئورت بیشتر بوده و بالاتر است. جواب کاذب فشارخون شریانی ممکن است در حین گرم کردن و یا انتهای CPB و گاهی ۳۰ دقیقه بعد CPB دیده شود. فهم دقیق جواب کاذب فشارخون هنوز مشخص نشده و ممکن است در ارتباط با داروهای منقبض‌کننده‌ی عروق باشد. وجود شنت‌های شریانی-وریدی از علل دیگری بوده که سبب کاهش فشارخون در شریان رادیال می‌شود. تشخیص هیپوتانسیون نتیجه‌ی این جواب کاذب بوده بنابراینتوصیه شده در تایید هیپوتانسیون از کنترل فشار آئورت و یا فمورال استفاده شود. برای تایید هیپوتانسیون قبل شروع داروهای اینوتروپ یا منقبض‌کننده‌ی عروق بهتر است فشار آئورت یا فمورال با یک سرسوزن متصل به ترانس‌دیوسر و یا استفاده از پروپ داپلر روی شریان براکیال و یا بستن کاف فشار روی بازوی بیمار کنترل شود.هرگز به خودتان اجازه ندهید که داروی بالابرنده‌ی فشارخون سیستولیک در بیماری که فشار رادیال حدود ۷۵ بوده استفاده شود زیرا ممکن است در همان لحظه آن فشار کاذب بوده و فشار آئورت حدود ۱۲۰ باشد.

برای کاهش فشارخون در حین CPB از داروهای بیهوشی نظیر فنتانیل، سوفنتانیل، پروپوفول، نیتروگلیسیرین، نیتروپروساید، میدازولام و دیازپام استفاده می‌شود. در بعضی مراکز برای پایین آوردن فشار بالا و مقاوم بیمار از کلرپرومازین استفاده می‌شود.

بیهوشی عمومی با کنترل ونتیلاسیون و نارکوتیک‌ها و بیهوشی خفیف با کنترل ونتیلاسیون از روش‌های بیهوشی در جراحی قلب هستند. هوشبرهای گازی، مخدرها و بلوک‌کننده‌های عضلانی از داروهای القای بیهوشی هستند. اغلب بیهوشی‌ها با پروپوفول، مخدر و شل‌کننده‌ها انجام می‌شود. سوکسینیل‌کولین در راه هوایی مشکل و انتوباسیون سخت کاربرد دارد. کتامین و بنزودیازپین برای همودینامیک مختل مثل تامپوناد مناسب هستند. کتامین گاهی باعث تاکیکاردی و افزایش فشارخون می‌شود.

علت دیگری که ممکن است سبب اشتباه در تشخیص فشار رادیال شود فشار وسایل جراحی و تکنیک جراحی و اندازه‌ی بیمار است. ممکن است در بیماران چاق کنترل فشارخون با کاف فشارسنج جواب کاذبی نشان دهد. استفاده از رترکتور استرنال برای جدا کردن شریان ممکن است سبب فشار روی شریان رادیال و کاهش فشار آن شود. دایسکشن آئورت نیز می‌تواند سبب کاهش فشار رادیال به طور کاذب شود. کاهش شدید فشار رادیال به خصوص چپ با شروع CPB ممکن است نشانه‌ی دایسکشن آئورت به علت محل بد کانول شریانی باشد. کنترل محل کانولاسیون از نظر هماتوم می‌تواند به تشخیص دایسکشن کمک کند. وارد شدن بیشتر فلوی خون خروجی از نوک کانول در یک شریان بزرگ و کمتر وارد شدن در شریان ساب‌کلاوین یکی از علل دیگر فشار کاذب رادیال بوده که البته خیلی شایع نمی‌باشد.

پرفیوژن زیاد شریان کاروتید چپ اگر اتفاق بیفتد می‌تواند سبب خون‌ریزی و گرمای غیر قرینه‌ی صورت، ادم و آسیب مغزی و هیپوپرفیوژن سیستمیک شود. انحراف بیش از حد فلو به سمت کاروتید و بیشتر کاروتید راست علت این هیپرپرفیوژن است که با علایم ادم مغزی، پارگی شریان، ایجاد فلپ روی شریان، غیر قرینه بودن نبض کاروتید، رنگ پریدگی، حرارت یک طرفه‌ی صورت، اتساع یک طرفه‌ی مردمک و ادم ملتحمه مشخص شده و دقت جراح، بیهوشی و پرفیوژنیست می‌تواند با تشخیص این علایم از آسیب‌های جدی بعدی جلوگیری کند. کانول شریانی نوک بلند، زاویه‌ی بد نوک کانول و اثر جت خون از علل این هیپرپرفیوژن هستند. هیپرپرفیوژن شریان بی‌نام با کاهش فشارخون در شریان رادیال و فمورال معلوم می‌شود.

کنترل فشار شریان پولمونر و دهلیز چپ می‌تواند کمک خوبی در مراقبت از بیمار و جدا شدن از CPB و بعد آن باشد و به عنوان معیاری مفید می‌توانند در حین CPB استفاده شوند.توصیه شده SVR قبل جدا شدن از CPB محاسبه شده و اگر کمتر از ۱۲۰۰ بود وازوکنسترکتور تزریق شود. SVR پایین شایع‌ترین علت هیپوتانسیون در انتهای CPB است.فشار شریان پولمونر و دهلیز چپ اطلاعاتی مانند پرشدن بطن چپ در حین CPB را نشان می‌دهند. توصیه شده فشار پولمونر و دهلیز چپ حین CPB نزدیک صفر باشد تا از وارد آمدن فشار به بطن چپ جلوگیری شود. به عنوان مثال یک بیمار با فلوی خون برونشیال زیاد به علت بیماری مزمن ریوی یا بیماری مادرزادی قلب ممکن است دچار پرشدگی شدید بطن چپ و افزایش فشار آن شود مگر آن‌که ونت بطن چپ خوب کار کند. بیماری‌های دریچه‌ی آئورت و نارسایی آن مثال بعدی هستند. پر شدگی بطن چپ به علت برگشت خون از خلال دریچه‌ی آئورت نارسا با کاهش تخلیه‌ی بطن چپ در حین CPB به خصوص در مرحله‌ی سرد کردن و یا توقف تخلیه‌ی بطن چپ در حین فیبریلاسیون بطنی می‌تواند سریع بوجود آید. دستکاری و پوزیشن دادن به قلب ممکن است سبب نارسایی موقت دریچه‌ی آئورت شود. پر شدن بطن چپ در حین CPB در بیشتر این موارد می‌تواند توسط کنترل فشار شریان پولمونر یا دهلیز چپ تشخیص داده شود. نمی‌توان به علت ظرفیت پذیرش محتلف بطنی بیماران پیش‌بینی کرد چه مقدار حجم می‌تواند سبب پرشدگی بطن چپ و افزایش فشار پولمونر و دهلیز چپ شود بنابراینتوصیه می‌شود این فشارها در حدود صفر نگه‌داری شود. گفته شده در کنترل فشار دهلیز چپ و شریان پولمونر نیز مانند شریان رادیال جواب کاذب گاهی دیده می‌شود. هر دوی این کاتترها می‌توانند مسدود شده و کاتتر دهلیز چپ احتمال جابجایی بیشتری داشته و هر دو ممکن است از محل خود خارج شوند. کارگذاری کاتتر شریان پولمونر در حین CPB کمی مشکل بوده بنابراینامکان دارد قبل CPB گذاشته شود و می‌توان توسط آن از بطن راست بیمار خون گرفت تا قلب ابتدای CPB خالی باشد. استفاده از کاتترها با روش استریل و استفاده از شیت امکان تعبیه‌ی دوباره‌ی آن‌ها را در انتهای CPB فراهم کرده اگر چه کارگذاری مجدد گاهی مشکل می‌باشد و گذاشتن کاتتر شریان پولمونر در صورت کاهش برون‌دهی قلب می‌تواند کمک کننده باشد. عده‌ای توصیه کرده‌اند کاتتر پولمونر در حین CPB استفاده نشود زیرا می‌تواند سبب پارگی پولمونر شود. گاهی خارج کردن آن نیز سبب ایجاد مشکلاتی شده است. گروهی کاتتر پولمونر را در اجوف فوقانی گذاشته و فشار آن را کنترل می‌کنند و معتقدند عوارض کمی داشته و کمک کننده می‌باشد.

کنترلCVP در حین CPB می‌تواند مفید بوده و بهتر است که فشار آن صفر باشد. افزایش CVP در حین CPB ممکن است به دلیل اختلال در تخلیه‌ی وریدی به علت سایز کوچک کانول، محل بد کانول، گیر افتادن کاتتر زیر تورنیکت SVC که در این حالت گرفتن نمونه از کاتتر غیر ممکن می‌شود، انسداد کانول یا لوله‌ی وریدی و اختلاف کم سطح بین بیمار و مخزن باشد. همیشه پرشدن قلب سبب افزایش CVP نخواهد شد. در صورت امکان کنترل PAP نیز توصیه می‌شود. کاهش فشار پرفیوژن اعضای حیاتی مانند مغز و کلیه و ایجاد ادم از اثرات فیزیولوژیکی افزایش CVP در حین CPB می‌باشد. به عنوان مثال در MAP حدود۶۰ فشار اجوف فوقانی یا CVP حدود صفر بوده و پرفیوژن مغز، کلیه و احشای شکم در حد نرمال و کافی خواهد بود. اما اگر فشار CVP یا IVC و SVC حدود ۲۰و فشار پرفیوژن حدود ۴۰باشد امکان ایجاد ادم وجود دارد. گفته شده ۷۵ درصد جریان خون کبد به فشار ورید پورت وابسته بوده بنابراین افزایش فشار CVP و IVC اثر زیادی روی جریان خون کبد دارد. فشار SVC و IVC در حین CPB در صورت استفاده از کانول T/S برابر هم بوده و ممکن است تخلیه‌ی وریدی و CVP در حین استفاده از رترکتورها و پوزیشن قلب به هم خورده و سبب افزایش CVP شود. کنترل CVP نیز ممکن است با اشتباهاتی همراه بوده و نتایج کاذبی دیده شود. دیده شده کانولاسیون SVC و IVC به صورت جداگانه و استفاده از تورنیکت می‌تواند سبب فشار و اختلال در کاتتر CVP شود. تزریق مایع داخل کاتتر یکی از راه‌‌های کنترل کاتتر CVP است. اگر نوک کاتتر CVP در حفره‌ی قلب باشد و قلب‌باز شود فشار را پایین نشان خواهد داد. می‌توان هوا را بعد تشخیص با TEE از راه کاتتر CVP خارج کرد.

کنترل SvO₂ شریان پولمونر می‌تواند ازراه خون ورودی به مخزن انجام شود. افزایش زیاد SvO₂کاتتر پولمونر نشان دهنده‌ی محل بد آن بوده و عواملی مانند هموگلوبین، فلو،P₅₀، اکسیژن شریانی و مصرف اکسیژن بدن می‌تواند روی میزان SvO₂ و کفایت اکسیژن‌رسانی در حین CPB تاثیر بگذارد.

 

کنترل قلب و عروق: اکو از راه مری یا TEE در کنترل عملکرد قلب وعروق نقش بسیار مهمی پیدا کرده گرچه با تزریق کاردیو و ایست قلب از آن نمی‌توان استفاده کرد اما با انقباظ و پر شدن قلب می‌توان ساختمان قلب، حرکت دیواره‌ها و دریچه‌ها، باز شدن دریچه‌ها، حجم قلب، نشت اطراف دریچه‌ها، فلوی خون و وجود هوا را بررسی کرد. این کاتتر باید همیشه قبل تزریق هپارین گذاشته شود. ECG در حین CPB همچنان می‌تواند فعالیت الکتریکی قلب را نشان دهد و در هنگام تزریق کاردیو نباید هیچ‌گونه فعالیت الکتریکی داشته باشد و فعالیت الکتریکی قلب قبل از جدا شدن از CPB باید مانند قبل CPB باشد. صعود S-T در ECG می‌تواند نشانه‌ی آمبولی هوا به خصوص کرونر راست و تغییر لیدهای آن باشد. باید به این تغییرات قبل جدایی از CPB توجه کرده و اقدام مناسبی انجام داد.

مانیتورینگ عصبی در حین CPB در ارتباط با شلی عضلانی و عملکرد غیرطبیعی سیستم عصبی مرکزی است. عده‌ای توصیه کرده‌اند می‌توان ابتدای CPB از تزریق 1/2 داروهای بیهوشی و تزریق دی-توبوکورارین به عنوان بلوک‌کننده‌ی گانگلیون‌های عصبی برای جلوگیری از افزایش مقاومت عروق در حین هیپوترمی سود برد. مانیتورینگ CNS از راه کنترل EEG می‌تواند انجام شود.

مانیتورینگ بعدی استفاده از سیستم Evoked Potential است که می‌تواند فعالیت راه‌های عصبی را کنترل کند. داپلر ترانس‌کرانیال قادر است فلوی خون شریان‌های مغزی را کنترل کند. اسپکترومتری می‌تواند میزان اکسیژن هموگلوبین در مغز را نشان دهد. هنوز بعضی از این مانیتورها نتوانسته‌اند پیش‌آگهی بیماران را بهبود بخشند. کنترل EEG در بعضی عمل‌ها مانند اندارترکتومی کاروتید ارزشمند بوده ولی در تمام عمل‌ها خیلی کمک کننده نبوده و هم‌چنین تفسیر آن مهارت زیادی می‌خواهد به این دلیل به طور روتین استفاده نمی‌شود. گرچه کاهش پرفیوژن مغز سبب تغییرات ECG می‌شود اما عواملی مانند همودیلیشن، هیپوترمی و بیهوشی نیز می‌توانند علایم ایسکمی ایجاد کنند.

کنترل حرارت در حین CPB به خصوص در هیپوترمی ضروری بوده و می‌تواند از طریق پروپ نازوفارنگس، ازوفاژ، تراشه، خون وریدی، مثانه، رکتال و پرده‌ی گوش کنترل شود. کنترل حرارت در بیش از یک نقطه در بیشتر مراکز جراحی قلب انجام شده و باید دانست بعضی مناطق در مرحله‌ی گرم یا سرد کردن ارجحیت کنترل داشته و برتر ذکر شده است. حرارت در حین هیپوترمی کنترل شده تا ارگان‌هایی که در مقابل هیپوپرفیوژن حساسیت دارند مقاوم شده و مغز در بین تمام اعضای بدن هدف مرکزی ما بوده و حرارت نازوفارنگس، پرده‌ی گوش و ازوفاژ نشان‌دهنده‌ی حرارت نزدیک به مغز هستند. هدف ما از گرم کردن رساندن بیمار به حرارت قبل از عمل بوده طبق یک محاسبه میزان هدر رفتن کل کالری در بیماران بزرگسال که تا حرارت ۳۰ درجه و به مدت ۱۳۰ دقیقه سرد شده‌اند حدود ۲۳۸ کیلوکالری گفته شده و در مرحله‌ی گرم کردن فقط ۱۶۰ کیلوکالری حرارت به بیمار برگشت داده می‌شود و ۷۸ کیلوکالری باقیمانده در طی یک و نیم ساعت توسط برون‌دهی قلب و متابولیسم بدن جبران می‌شود.

After Drop یعنی افت حرارت و هیپوترمی دوباره بعد عمل که در بعضی بیماران دیده شده بنابراین استفاده از وازودیلاتاتورها در حین گرم کردن از نظر تئوری سبب گرمای یکنواخت‌تر و کاهش احتمال ری‌باند هیپوترمی یا After Drop می‌شود. کنترل دقیق حرارت برای پیشگیری از ایجاد آمبولی هوا و آسیب خون نکته‌ی مهم در مرحله‌ی گرم کردن است. قابلیت حل شدن گازها با افزایش حرارت خون کم شده و ممکن است میکروآمبولی گازی ایجاد شود. اختلاف حرارت هیترکولر و خون وریدی نباید بیش از ۱۰ درجه شود زیرا احتمال تولید میکروبابل زیاد می‌شود. آسیب سلول‌های خونی و پروتئین‌های آن ممکن است در حرارت ۴۲ درجه اتفاق بیفتد. توصیه می‌شود حداکثر اختلاف خون یا بیمار و حرارت هیترکولر بیش از ۴ درجه نباشد تا آسیب خونی اتفاق نیفتاده و از هیپرترمی مغزی که در حرارت بیش از ۳۷ درجه هیترکولر گزارش شده جلوگیری شود.

حجم ادرار را بیشتر تیم‌های جراحی حین CPB کنترل کرده و آن را نشانه‌ی عملکرد طبیعی کلیه می‌دانند. گفته شده ممکن است حین CPBدیورز زیادی دیده شود که گرچه باعث تسهیل در کنترل مایعات بدن می‌شود اما ارتباطی با کاهش نارسایی کلیه بعد عمل ندارد. گفته شده یک تا ۵ درصد بیماران بعد CPB نیازمند دیالیزمی‌شوند.Abel در یک مطالعه فاکتورهای موثر در نارسایی کلیه را بررسی و گزارش کرد مدت زمان CPB، اختلال عملکرد کلیه قبل عمل و نارسایی بطن چپ قبل عمل از عوامل مهم در ارتباط با نارسایی کلیه بعد CPB بوده و حجم ادرار حین CPB ارتباط چندانی با نارسایی بعد عمل ندارد.ممکن است استفاده از جریان خون نبض‌دار حین CPB و هموفیلترها از میزان نارسایی بعد عمل کم کند. گفته شده خطر هماتوکریت پایین برای ایجاد نارسایی کلیه از هیپوکسی بیشتر است.

بررسی نقش دیورتیک‌های اسموتیک مانند مانیتول و لوپ مانند لازیکس در بیماران اولیگوریک حین CPB در چند مطالعه بررسی و توصیه شده است. ابتدا باید از عملکرد صحیح کاتتر ادرای مطمئن شد و میزان ادرار بیشتر از 0/5 میلی‌لیتر/کیلوگرم در ساعت نیاز به درمان ندارد. دیده شده بعضی بیماران اولیگوریک از دیورتیک‌ها سودی نبرده اما در بیمارانی که دچار هیپرکالمی، هموگلوبینوری، حجم زیاد در مدار و HCT پایین شده‌اند برقراری دیورز اندیکاسیون بیشتری دارد. تزریق لازیکس و Congeners از نظر تئوری می‌تواند سبب دفع پتاسیم زیادی شده اما در صورت هماچوری به علت همولیز تزریق بیکربنات و مانیتول و یا لازیکس یا هر دو و ایجاد حجم زیاد ادرار قلیایی می‌تواند مفید باشد. رنگ ادرار در هماچوری صورتی شده و ساکشن طولانی پمپ، تزریق خون اشتباه و نشت آب هیترکولر به داخل خون از علل آن هستند.

نوع آزمایش‌های انجام شده در هر مرکز در حین CPB در ارتباط با امکانات آن مرکز بوده و حداقل آن کنترل ABG، پتاسیم، کلسیم، قند و لاکتات می‌باشد. بهتر است این‌گونه آزمایش‌ها در داخل اتاق عمل انجام شده تا جواب آن فوری مشخص شود. کنترل ABG ابتدا و هر ۳۰ دقیقه و بعد هر گونه تغییر مهم در فلو یا اکسیژن توصیه شده و گاهی اوقات لازم بوده این آزمایش‌ها بسته به نیاز هر ۵تا ۱۰ دقیقه تکرار شوند. کنترل دقیق پتاسیم در صورت تزریق کاردیو لازم بوده و کنترل وضعیت متابولیکی بدن در حین و بعد CPB با قند و لاکتات انجام می‌شود. گفته شده لاکتات بالا سبب افرایش مورتالیتی بعد عمل می‌شود. در یک مطالعه در بیماری‌های مادرزادی قلب افزایش لاکتات در حین عمل سبب افزایش مورتالیتی بعد عمل شده است. افزایش لاکتات نشان دهنده‌ی افزایش واکنش‌های بیهوازی و تولید CO₂ زیاد است.

اکسیژناتور قسمت بسیار مهم در مدار CPB بوده که به صورت یکبارمصرف ساخته شده و تست‌های زیادی از نظر کنترل کیفیت روی آن انجام شده است. نارسایی و مشکل در اکسیژناتورها به علت نقص تولید به ندرت دیده شده بنابراینکنترل عملکرد آن به خصوص در ابتدای CPB بسیار ضروری بوده که با معیارهایی از قبیل آنالیز On-line اکسیژن، رنگ خون لوله‌ی شریانی، پالس‌اکسیمتری و اکسیمتری مغزی بیمار، استفاده از اکسیمتری خون وریدی که توسط برخی انجام و مفید گزارش شده، دفع CO₂ و تایید آن با کاپنوگراف متصل به خروجی اکسیژناتور و انجام ABG قابل کنترل می‌باشد. این معیارها باید در ابتدا و حین CPB مرتب کنترل شده و در صورت ایجاد تغییر در پارامترهای فلو، حرارت، تزریق خون و سرم، میزان اکسیژن و درصد آن باید سریع‌تر کنترل شود. با استفاده از کاپنوگراف متصل به خروجی اکسیژناتور می‌توان میزان CO₂ خون را تخمین زد. برخی مطالعات در باره‌ی میزان PaO₂گزارش کرده‌اند PaO₂ بیش از ۱۸۵ در نورموترمی و هیپوترمیممکن است سبب ایجاد آمبولی شود بنابراینتوصیه می‌کنند میزان آن در حین CPB۱۴۰ تا ۱۸۰ نگه داشته شود و این کار با استفاده از آنالیزر اکسیژن به صورت On-line امکان‌پذیر می‌باشد. انقباض عروق ریه در PaO₂ کمتر از ۷۰ در عرض ۳ تا ۱۰ ثانیه دیده شده ولی در دیگر عروق کاهش آن سبب اتساع می‌شود. توصیه شده میزان SpO₂ یا درصد اکسیژن شریانی در حین CPB همیشه بالای ۹۵ درصد نگه‌داشته شود.

کنترل فلو، حرارت و فشار کاردیوپلژی باید توسط پرفیوژنیست انجام شود. می‌توان فشار ریشه‌ی آئورت را بسته به نوع کانول کاردیو کنترل کرد تا فلوی مناسب کاردیو معلوم شود. کنترل فشار کاردیو در صورت تزریق کاردیوی مستقیم یا رتروگرید برای جلوگیری از آسیب کرونر بسیار ضروری می‌باشد. در یک مرکز فشار کاردیو در اطفال را حدود ۱۰ سی‌سی/کیلو حساب می‌کنند. برخی کانول‌های کاردیو محلی برای کنترل فشار دارند و نوع محلول و نوع لوله در میزان فشار کاردیو تاثیر دارد. اگر فشار انفوزیون در آئورت به طور مستقیم کنترل نشود می‌توان برای کنترل آن از فشار لاین کاردیو استفاده کرد. کنترل حرارت کاردیو و میوکارد می‌تواند برای کفایت کاردیو و زمان انفوزیون آن راهنمای خوبی باشد. تزریق مایعات و سرم‌ها در حین CPB به علت کاهش حجم در گردش اغلب با افزودن محلول کریستالویید به مدار انجام می‌شود. هدر رفتن خون در محیط عمل، نشت مایعات به درون بافت‌ها، ایجاد ادم و دیورز بیمار سبب نیاز به افزودن حجم به مدار می‌شود.

طبق پروتکل و دستور جراح و بیهوشی بسته به HCT بیمار ممکن است خون نیز به مدار اضافه شود. اضافه کردن خون باید طبق پروتکل هر مرکز باشد. به عنوان مثال اگر بیمار دیورز خوبی دارد ممکن است بتوان از تزریق خون صرف نظر کرد و در مواردی مانند بیماران دارای ریسک فاکتورهایی از قبیل سن بالا، نوع بیماری قلبی، تعداد ضربان قلب و تنفس، سابقه‌ی فشارخون ممکن است نیاز بیشتری به تزریق خون باشد. تمام خون‌های تزریقی باید از نظر مشخصات بیمار، پرونده و کارت خون به دقت توسط دو نفر چک شده و ثبت شود. زمانی که از هموفیلتر استفاده می‌شود نباید آنقدر حجم گرفته شود که حجم مدار خیلی کم شده و یا HCT بیش از ۳۰ شود مگر این کار فقط در انتهای CPB انجام شود. در بعضی موارد می‌توان از دستگاه سل‌سیور در انتهای عمل استفاده کرد.زمان و حجم مورد استفاده برای سل‌سیور باید به مقدار کافی باشد تا بتوان از آن استفاده کرد اما هموفیلتر با حفظ پروتئین‌های پلاسما و پلاکت‌ها نسبت به سل‌سیور موثر‌تر می‌باشد. دیورز بهترین راه برای دفع حجم اضافی مدار CPB می‌باشد. معلوم شده میزان دیورز در فشارخون ۵۰ بسیار کم و در فشار ۱۰۰ طبیعی و در فشار ۲۰۰ تا ۸ برابر میزان طبیعی می‌شود.

اغلب دستگاه‌های CPB آلارم‌هایی جهت هشدار وضعیت‌های خطرناک مانند کاهش حجم مخزن و افزایش فشار لوله‌ی شریانی دارند. یک بابل‌دتکتور نیز در لوله‌ی شریانی وصل شده تا در صورت ورود هوابه مدار و لوله‌ی شریانی آلارم زده و پمپ را متوقف کند. محل نصب بابل‌دتکتور مختلف بوده و بیشتر روی لوله‌ی هدپمپ بعد از مخزن نصب می‌کنند و در یک مطالعه ۵۶ درصد مراکز روی لوله‌ی هدپمپ گزارش شده است ولی توصیه سازندگان آن نصب بعد از فیلتر شریانی است. مزیت این حالت این است که اگر هوا از هر قسمت سیستم حتی فیلتر شریانی وارد شود تشخیص داده شده و پمپ قطع می‌شود اما عیب آن این است که ورود هوا به اکسیژناتور و لوله و فیلتر شریانی را دیر تشخیص داده که هواگیری آن بسیار مشکل می‌شود. آلارم حداقل سطح یا Level مدت زیادی است که استفاده شده و می‌تواند ورود هوا از مخزن را جلوگیری کند.

 

مدیریت خطر

کوچک‌ترین خطر و اشکال در CPB نیازمند توجه دقیق می‌باشد. همیشه آماده‌ی ست کردن دستگاه CPB به طور اورژانس بوده و آن را بارها تکرار و تمرین کنید. بر عملکرد تجهیزات دقت کافی داشته باشید. پرسنل باید ورزیده و آگاه نسبت به وظایف خود بوده و در برنامه‌ی آموزش مداوم شرکت فعال داشته باشند. باید یک روش مشخص و یک روتین کامل برای تیم پرفیوژن وجود داشته باشد. تمام اقدامات و کارها باید ثبت شود و مدام جهت آگاهی از انواع مختلف عمل‌ها و اورژانس‌ها باید تلاش شود.

باید کیف لوازم CPB اوژانس شامل تمام وسایل مورد نیاز در دسترس باشد. تجهیزات کافی در محل خود با لیست مشخص وجود داشته باشد تا هر نوع عمل یا کار به خصوص در مواقع لزوم بتوان انجام داد. وسایل از روی لیست مرتب چک شود. جهت ست کردن مدار CPB و وصل به دستگاه از چک لیست استفاده شود. تجهیزات مرتب بازرسی شده و لوازم فرسوده تعویض شوند. وسایل جدید قبل از استفاده کاملا بررسی شده و دستورالعمل توسط پرسنل به دقت خوانده شود. هیچگاه دقت در عمل و دستگاه واگذار به آلارم‌ها نشده، تمام پرسنل مدارک را امضا کنند. حوادث ناگوار در یک برگه جداگانه نوشته و توسط تمام پرسنل مرور و بحث شود.

مطالعه‌ی عملیات و خطر(HAZOP) یک روش قانونمند شناسایی است که اغلب در صنایع شیمیایی کاربرد دارد و بیشتر در مرحله‌ی طراحی سیستم مطرح است یا تجزیه و تحلیل چه می‌شود اگر اتفاق بیفتد (what if?) که این تکنیک از عبارت اگر این امر رخ دهد چه پیامد‌هایی خواهد داشت گرفته شده است. تجزیه و تحلیل مقدماتی خطر (PHA)، روش‌های تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن (FMEA) که روشی سیستماتیک برای شناسایی و پیشگیری از وقوع مشکل می‌باشد. تمام پرسنل پرفیوژنیست باید ماهر و آگاه از وظایف خود باشند. یک خط و مشی و راهنمای سیاست کلی پرفیوژن باید برای تیم نوشته شود که حاوی تمام پروتکل‌های مورد نیاز بوده و مدام به‌روز رسانی و آپدیت شود. در اغلب موارد تعین علت عوارض CPB مشکل است. توصیه می‌شود همیشه امکان استفاده‌ی دستی از پمپ موجود باشد. همیشه امکان اشتباه در محاسبه‌ی فلو وجود دارد که باید دقت کافی رعایت شود. اکنون نوعی از وسایل و مدار CPB درست شده که می‌توان در خارج اتاق عمل از آن استفاده کرد و برای موارد اورژانس کاربرد دارد. تجهیزات مورد نیاز باید به حد کافی ذخیره شود و تمام تجهیزات در دورهای مشخص از نظر فرسوده شدن، شل شدن، قدیمی شدن و گذشتن تاریخ باید بازدید و بررسی شوند.تمام پرسنل پرفیوژن باید از یک بیمه‌ی خوب و مطمئن و مداوم استفاده کنند. پرفیوژنیست در حین عمل هماهنگ‌کننده و هدایت‌کننده‌ی کارهای خود بوده و هر کدام از اعضای تیم عمل جراحی قلب و پرفیوژنیست‌ها باید برای به حداقل رساندن خطرات و اشتباهات همکاری کرده و از یک خط مشی منظم پیروی کنند و این کار فقط با توجه به جزئیات بدست می‌آید.مراکزی که پمپ را یک نفره اداره میکنند تلفن و امکان خبر دادن فوری به نفر دوم را باید مهیا کنند تا در صورت نیاز نفر دوم فوری مطلع شود. 

ممکن است بعضی حوادث و اتفاقات حین CPB سبب آسیب شدید و یا فوت بیمار گردد و عوامل اصلی آن عبارت است از آمبولی وسیع هوا، دایسکشن آئورت، در رفتن کانول، تشکیل لخته در مدار، نقص در سیستم هیترکولر و اکسیژناتور، نقص در سیستم پمپ و مدار الکتریکی آن، نارسایی و اختلال در هدپمپ.

عوارض شدید ۰.۵ تا ۲.۵ درصد و عوارض کشنده ۰.۰۸ گزارش شده است.میزان شیوع حوادث عبارت است از آمبولی وسیع هوا (۱ در ۲۰۰۰)، دایسکشن آئورت (۱ در ۲۰۰۰) در رفتن کانول (۱ در ۱۰۰۰)، ایجاد لخته در مدار (۱ در ۲۰۰۰) خرابی هیترکولر (۲ در ۱۰۰۰)، خرابی اکسیژناتور (۱ در ۱۵۰۰)، اختلال الکتریکی (۱ در ۱۰۰۰)، حساسیت به پروتامین (۱ در ۱۰۰۰)، وصل اورژانسی بیمار به CPB (۳ در ۱۰۰۰) و پارگی کانول شریانی (۱ در ۲۰۰۰).

میزان و احتمال آسیب شدید و فوت به علت حوادث عبارت است از دایسکشن آئورت ۲۰ درصد، حساسیت به پروتامین ۱۰ درصد، در رفتن کانول ۵ درصد، آمبولی وسیع هوا ۵۰ درصد، آمبولی هوا ۵ درصد و نارسایی پمپ ۱ درصد.

در یک مطالعه حوادث ۱۰ ساله‌ی ۵ مرکز به شرح زیر گزارش شده است:

. آمبولی وسیع هوا: ۳ مورد

. آمبولی در سیستم CPB: ۲۰ مورد

. هوا در کاردیو: ۱۰ مورد

. ورود هوا به لوله‌ی شریانی: ۳ مورد

. نقص اکسیژناتور: ۲ مورد

. نشت خون از مامبران اکسیژناتور: ۷ مورد

. جدا شدن لوله‌ی وریدی: ۲ مورد

. توقف پمپ:۴ مورد

. قطع برق: ۱ مورد

. پارگی کانول آئورت با کلمپ: ۲ مورد

. اختلال در لول‌دتکتور: ۲ مورد

. دایسکشن آئورت با کانول: ۱ مورد

. تزریق اشتباه دارو: ۲ مورد

. اشتباه در کالیبراسیون پمپ کاردیو: ۲ مورد

. کلمپ نشدن لوله‌ی وریدی در انتهای عمل و برگشت خون: ۲ مورد

. چرخش برعکس پمپ ونت: ۲ مورد

. قطع برق و چرخش برعکس هدپمپ توسط دست: ۱ مورد

. کلمپ اشتباه لوله‌ی کاردیو: ۱ مورد

. کلمپ اشتباه لوله‌ی هدپمپ: ۱ مورد

. پرشدن کپسول اکسیژن با هوا و عدم افزایش PaO₂: ۱ مورد

. وصل نبودن لوله‌ی اکسیژن: ۱ مورد

. اختلال در میکسر: ۲ مورد

. تا خوردن و انسداد لوله‌ی منفی هدپمپ: ۱ مورد

. خرابی هیترکولر و هیپرترمی بیمار: ۱ مورد

. فوت بیمار به علت در رفتن کانول شریانی به خاطر بی‌احتیاطی پرسنل و گیرکردن پا به لوله‌ی شریانی: ۱ مورد

. شکستگی اکسیژناتور به علت برخورد تخت با آن ۱ مورد

. تزریق ۲۰ واحد خون در عمل دایسکشن آئورت و لخته شدن اکسیژناتور به علت اختلالات انعقادی و واکنش غیرعادی به فاکتورهای انعقادی:۱ مورد

. استفاده از ساکشن بالا و اختلال انعقادی و DIC و لخته شده اکسیژناتور:۱ مورد

. چرخش اشتباه ونت و آمبولی وسیع هوا و EXP شدن بیمار: ۱ مورد

. برخورد صندلی جراح به لوله‌ی هدپمپ و تا خوردن آن و در رفتن لوله‌ی هدپمپ از محل کانکشن آن: ۱ مورد

. بی‌توجهی در جواب ABG و عدم تصحیح اختلال هیپرکالمی و هیپرگلیسمی: ۴ مورد

. خاموش بودن LEVEL دتکتور و بابل‌دتکتور و ایجاد آمبولی وسیع هوا:۱ مورد

. جمع شدن لوله‌ی 1/4 ونت درون هدپمپ آن به علت استفاده از گیره‌ی لوله‌ی بزرگ‌تر:۱ مورد

. جابجا شدن کانکشن لوله‌ی هوا و اکسیژن توسط واحد تجهیزات و هیپوکسی حین CPB۱ مورد

. خارج شدن لوله‌ی وریدی به علت شل بودن پرس‌ها در حین عمل:۱ مورد

. زیاد رفتن سرم مانیتول در چندین مورد

. خوابیدن حین CPB وآمبولی وسیع هوا: یک مورد

. توقف پمپ به علت اختلال الکتریکی در مانیتور کنترل فشار سیستم چند مورد

. تزریق پتاسیم و نمونه‌گیری سریع و تشخیص اشتباه هیپرکالمی: ۲ مورد

. آمبولی هوا به علت خاموش کردن کلیه‌ی آلارم‌ها در انتهای عمل برای دادن حجم اکسیژناتور و عدم دقت در دادن حجم ایجاد آمبولی هوا: ۳ مورد

. دادن حجم اکسیژناتور و بدحال شدن بیمار و رفتن روی پمپ مجدد و آمبولی هوا به علت ورود هوا به لوله‌ی آرتر:۱ مورد

. پرشدن مخزن و قطع فلو و ریختن خون از بالای اکسیژناتور:۲ مورد

. چرخش برعکس ونت به مدت طولانی و ایجاد آمبولی بسیار شدید هوا:۱ مورد

. اختلال در سرد و گرم شدن بیمار به علت بسته بودن شیر هیترکولر، تا خوردن لوله‌ی هیترکولر چند مورد

. اشتباه در تفسیر ABG  چند مورد

. اشتباه در مشخصات بیماران با یکدیگر و دادن فلوی اضافی:۲ مورد

. دادن حجم در انتهای عمل از راه کانول شریانی و بسته بودن اکسیژن و کاهش PaO₂۲ مورد

. جابجا وصل کردن سیم کنسول پمپ‌ها با یکدیگر و کاهش حجم مخزن و قطع نشدن هدپمپ:۱ مورد

. وصل اشتباه لوله‌ی خروجی هدپمپ و لوله‌ی آرتر به جای یکدیگر و ایجاد حرکت گردابی در اکسیژناتور:۲ مورد

. در رفتن سه راهی بالای فیلتر شریانی در حین عمل و ریختن خون به بیرون:۱ مورد

. جابجا شدن جواب آزمایش‌های ABG بیماران با یکدیگر چند مورد

. ورود هوا به کانول شریانی در انتهای عمل بعد شوک دادن به علت هواگیری بد قلب:۳ مورد

. عدم دقت در جهت نوک کانول شریانی سرکج و اشتباه گذاشتن آن و مشکل در کلمپ آئورت و افزایش فشار آرتر چند مورد

. هیپوترمی تا ۲۸ درجه و برادیکاردی و برگشت به اتاق عمل برای گرم کردن بعد عمل دایسکشن آئورت با DHCA حدود ۳۸ دقیقه در حرارت ۱۸ درجه:۱ مورد

. جمع شدن لوله‌ی هدپمپ دور پمپ به علت لیز شدن هد با مایع دکوسپت:۱ مورد

. هواگیری بد فیلتر شریانی و ایجاد آمبولی هوا در چند مورد

. پاره شدن هدپمپ، پاره شدن لوله‌ی ساکشن با صفر آنژیوکت، استفاده از فلوی کم به مدت طولانی، عدم تصحیح 1.2 به 3.8 چند مورد نیز از دیگر اتفاقات این مراکز بوده است.

در یک حادثه Tapها یا تورنیکت‌ها در انتهای عمل از دور کانول‌های وریدی باز نشده که فشارخون با جدا شدن از CPB افت می‌کرده و بعد باز شدن Tapها مشکل برطرف شده است.

نتایج دیگر این مطالعه عبارتند از: ۱۶۰۰۰ عمل در ۱۰ سال، بیش از۲۲۰۰ اتفاق در ۱۰ سال، ۱۳ اتفاق در هر ۱۰۰ مورد عمل، هر ۳۰ روز یک حادثه اتفاق افتاده، ۲۱ درصد خطای انسانی و ۵ درصد اشکال دستگاه، ۵۰ درصد اتفاقات ابتدای پمپ، ۳۸ درصد حین پمپ و ۱۱ درصد بعد جدا شدن از پمپ دیده شده است.

در یک مطالعه عنوان شده مهم‌ترین اشتباه پرفیوژنیست‌های آمریکایی عدم ارتباط قوی و مناسب بین پرفیوژنیست و جراح است. اکنون سیستم گزارش اشتباهات خوبی در استرالیا و نیوزیلند وجود دارد. باید فرهنگ گزارش اشتباهات بوجود آید اما کسی در آن محکوم نشود.

در یک حادثه با دیدن رنگ سیاه لوله‌ی شریانی اقداماتی از قبیل کنترل باز بودن هوا و FiO₂، کنترل وصل بودن بودن هوا به میکسر و اکسیژناتور، وصل بودن لوله‌ی هوا و اکسیژن به رابط هوا و اکسیژن سانترال اتاق عمل، کنترل پالس‌اکسیمتری و اکسیمتری مغزی، تایید هیپوکسی شدید، توصیه به ماساژ قلب و شروع ونتیلاسیون، کنترل ABG، شروع فوری هیپوترمی، استفاده از کاپنوگراف در خروجی اکسیژناتور انجام شده ومشکل در اکسیژناتور به علت ورود لخته‌ی خون به داخل آن بوده است. دیدن لخته و عدم خروج CO₂از اکسیژناتور آن را تایید کرد.

در یک مطالعه از ۴۰۰ ارتباط در محیط عمل حدود ۱۰۰ ارتباط آن ناموفق بوده است. ۳۰ درصد حوادث و اتفاقات در زمان جابجایی پرسنل صورت گرفته که ۳۰ درصد آن آسیب‌زا بوده است. ارتباط سازمان یافته و درون بخشی راه حل کاهش اشتباه در ارتباط‌ها است. در یک مطالعه بعد ۹ ماه تمرین در ارتباط صحیح پرسنل توانستند ارتباط خوبی برقرار کنند.

اتفاقاتی که در زمینه‌ی بالن‌پمپ در ۲ مرکز رخ داده و گزارش شده عبارتست از پاره شدن کاتتر بالن‌پمپ (۱.۷ درصد موارد)، وارد شدن خون به لومن گازی بعد ۲۴ ساعت به علت تماس با پلاک آترواسکلروز که حتی ورود چند قطره خون به کاتتر نیاز به خارج کردن کاتتر است، گیرکردن بالن‌پمپ در شریان فمورال شکمی به علت ناهنجاری عروقی، آترواسکلروز و اشکال در تعبیه و خروج آن در اتاق عمل، پاره شدن بالن‌پمپ با کلمپ آئورت.

توصیه شده برای جلوبردن کاتتر از گاید‌وایر استریل و در حالت باد بودن کاتتر استفاده شود. پارگی کاتتر در کمتر از ۲ درصد موارد دیده شده که خون وارد کاتتر شده و در صورتی که از راه آئورت گذاشته شود احتمال پارگی بیشتر می‌شود.جابجایی کاتتر بالن‌پمپ و تایید محل مناسب آن بسیار حساس و مهم بوده و باید توسط افراد ماهر انجام شود و گرنه با تغییر محل آن ممکن است علاوه بر آسیب بیمار سبب تخریب دستگاه هم بشویم.

راههای تایید محل کاتتر بالن‌پمپ عبارتست از:

. استفاده از IABP MANDRIN  و گذاشتن ماندرن روی کاتترو اندازه‌گیری آن تا ببینیم نوک آن در کدام قسمتقرار می‌گیرد.

. حین آنژیوگرافی

C–RAY.  و دیدن نوک کاتتر

آمبولی گازی هلیوم به طور معمول مشکلی بوجود نمی‌آورد. در صورت پارگی بالن بعد خاموش کردن دستگاه، بالن با فشار منفی خالی و خارج شود. اگر بیمار به کاتتر وابسته است ابتدا گاید‌وایر گذاشته و کاتتر خارج شود و از روی گاید‌وایر کاتتر دوم گذاشته شود. کاتتر پاره شده گاهی راحت خارج نشده که باید از محل دیگری و یا با جراحی خارج شود. هرگز کاتتر به زور خارج نشود.

طبق گزارش برخی شرکت‌ها کاتتر بالن‌پمپ نیاز به تعویض ندارد و تا مدت طولانی می‌تواند استفاده شود. کاتتر در یک بیمار ژاپنی به مدت یک سال استفاده شده و مشکلی پیش نیامده است. در یک گزارش عنوان شده کاتتر بالن‌پمپ می‌تواند تا ۸ هفته کار کند.

دیابت، چاقی، کلمپ طولانی، CPB طولانی و ACT کمتر از ۱۸۰ از ریسک فاکتورهای افزایش دهنده‌ی مورتالیتی در بالن‌پمپ هستند.

دانش کم، بی‌دقتی، اطمینان زیاد به تجهیزات و همکاران و آزمایش‌ها و ارتباط ضعیف از علل این اتفاقات بوده است. قدرت نه گفتن برای وقتی که خسته هستید، آزمون علمی، شروع پمپ دونفره، تمرین فراوان، یادداشت حوادث و مرور و گزارش آن‌ها، تهیه‌ی پروتکل و سیمولاتور از راه‌های کاهش خطرات و اتفاقات گفته شده است. در برخی کشورها از جمله ژاپن وزارت بهداشت برای تهیه‌ی گایدلاین‌ها همکاری می‌کند. اگر کار یا دارویی در یک مطالعه هیچ تاثیری نداشت بازهم برای گزارش مناسب است. در یک مطالعه اشتباهات پزشکی به عنوان هشتمین عامل مورتالیته معرفی شده و ۷۰ درصد اشتباهات پزشکی به علت عدم ارتباط صحیح است. ارتباط صحیح بین اعضای تیم جراحی نوعی مهارت و امتیاز محسوب شده و عاملی برای کارایی تیم عنوان شده است. نقاط بحرانی در حین CPB اول و آخر CPB می‌باشد که استرس و اضطراب زیادی دارد. ارتباط با جراح،پرستار و بیهوشی به ارتباط و مهارت خاصی نیاز دارد.

کاتتر بالن‌پمپ در یک حادثه چرخیده و به انتهای شریان فمورال چپ رفته که منحنی درستی نداشته و با آنژیوگرافی محل بد آن تشخیص داده شده است. برای جلوگیری از این اتفاق باید نوک گایدوایر به خارج و راست باشد و از AUG پایین شروع شود. در یک حادثه به علت ایجا تروما و فلپ توسط کاتتر بالن‌پمپ ایسکمی پا ایجاد شده که با خارج کردن کاتتر مشکل برطرف شده و در غیر این صورت عمل جراحی لازم بوده است.

گاهی تا ۵۰ درصد بیماران دچار درجاتی از ایسکمی پا شده که با کنترل نبض، حس، حرارت و فشار پرشدگی مویرگی مشخص می‌شود. اگر بیمار بعد تشخیص ایسکمی پا وابسته به بالن نبود باید کاتتر فوری خارج شود و گاهی جراحی لازم است و اگر وابسته بود کاتتر اولی خارج و دومی تعبیه می‌شود. جنس مونث، بیماری عروق محیطی، دیابت، سیگار، سن بالا، چاقی، شوک کاردیوژنیک و زمان طولانی کاتتر از ریسک فاکتورهای ایسکمی پا بعد تعبیه‌ی کاتتر بالن‌پمپ هستند.

آنوریسم فمورال، فیستول شریانی و وریدی، خون‌ریزی، خون‌ریزی داخل پریتوئن، سپتی‌سمی، عفونت، دایسکشن آئورت، آسیب سیستم وریدی و حوادث مغزی از عوارض کاتتر بالن‌پمپ هستند. توصیه می‌شود حوادث بالن‌پمپ هم مانند CPB گزارش شود.

 

موارد ايمني CPB

ایمنی در هر وسیله‌ای جنبه‌ی بسیار مهم بوده به خصوص وقتی که یک پمپ قرار است برای CPB استفاده شود. Mejak در بیش از ۶۵۰ هزار گزارش حادثه‌ی پمپ حدود ۲۶۰ نقص مکانیکی و ۱۵۰ نقص الکتریکی مشاهده کرده‌است ولی بیشتر حوادث اشتباه انسانی بوده است.

Pump Creep یعنی چرخیدن پمپ بعد صفر کردن فلو که برای برطرف کردن آن خاموش کردن پمپ لازم است. حوادث در پمپ‌های رولر بیشتر مربوط به نقص در مدار الکتریکی و در موارد نادر گردش اشتباه پمپ بوده است. Runaway یعنی شتاب و فرار بیش از حد هدپمپ به علت اختلال الکتریکی که هدپمپ شروع به گردش تند می‌کند. قطع و خاموش کردن هدپمپ، روشن و خاموش کردن دستگاه و در صورت عدم اصلاح انتقال هدپمپ به پمپ دیگر لازم است. کالیبراسیون غلط، کلمپ اشتباه لوله‌ی شریانی و آمبولی وسیع هوا بیشترین اشتباهات انسانی هستند. برای جلوگیری از دررفتن لوله‌ها و جداشدن از کانکشن‌ها باید فشار مدار در پمپ رولر کنترل شود و این کنترل در صورت افزایش شدید فشار به صورت کاهش سرعت و توقف پمپ خواهد بود. برای جلوگیری از آمبولی وسیع هوا استفاده از آلارم Level و بابل و کنترل سطح مخزن توصیه می‌شود. البته این آلارم نمی‌توانند از میکروآمبولی‌های بوجود ‌آمده جلوگیری کنند و گاهی دیده شده آلارم‌ها خودبخود عمل نکرده و هوا مدار CPB را پر کرده است و در مرکز مختلف چند بار این نقص دیده و گزارش شده است.

عوارض و حوادث زیادتری ممکن است به علت نقص در تکنیک کار با پمپ سانتریفوگال بوجود آید زیرا از قسمت‌های پیچیده‌تری ساخته شده و هواگیری مشکل‌تری دارد. نقایص الکتریکی و دررفتن و پارگی لوله‌ها عوامل اصلی اختلال عملکرد دستگاه CPB هستند. پمپ‌های سانتریفوگال در مقایسه با رولر پمپ‌ها وقتی میکروآمبولی گازی تولید می‌کنند که فشار منفی زیادی در لوله‌ی خروجی مخزن بوجود آید. باید دقت شود وقتی فشار بیمار از فشار پمپ بیشتر است فلوی رتروگرید اتفاق نیفتد. استفاده از دریچه‌ی یک طرفه در مسیر لوله ونت و لوله وریدی می‌تواند از این حوادث جلوگیری کند. گفته شده پمپ سانتریفوگال می‌تواند بدون هپارین و یا با هپارین کم کار کند زیرا نحوه‌ی ساخت آن برای ایجاد لخته خون مناسب نمی‌باشد. در انتها ذکر این نکته لازم است که وقتی مقاومت بیمار بالاست استفاده از پمپ سانتریفوگال می‌تواند باعث تولید حرارت گردش خون مجدد و توقف خون در پمپ شده که توصیه نمی‌شود. ‌

در مورد هماتوکریت مناسب حین CPB هنوز اتفاق نظر وجود ندارد ولی اکثر مراکز هماتوکریت ۲۰ و ۲۵ و ۳۰ درصد را در حرارت ۳۲ درجه در بزرگسالان و اطفال و نوزادان قبول دارند. در یک مطالعه HCT۲۰ درصد در بیماران CABG سبب افزایش عوارض نشده است. در یک مطالعه هماتوکریت مناسب برای اطفال ۱ ماه تا ۲ سال را در عمل‌های بزرگ حدود ۳۰ درصد و در صورت سابقه‌ی آنمی، کمتر از ۳۰ درصد را هم توصیه کرده است. حجم خون تزریق شده حدود ۱۰ تا ۱۵ سی‌سی/کیلو می‌باشد تا به هماتوکریت مناسب برسیم.

در یک مطالعه استفاده از آلبومین، FFP و PC در نوزادان توصیه شده است. در یک مطالعه در نوزادان و اطفال کمتر از ۱۰ کیلو از آلبومین ۰.۵ گرم/کیلو استفاده شده و توانسته‌اند فشار انوکوتیک را به ۱۵ برسانند.

رقیق شدن خون سبب کاهش ویسکوزیته می‌شود که ظاهرا مشکلی پیش نمی‌آید ولی میزان حمل اکسیژن را کاهش می‌دهد و همودیلیشن گاهی شدیدتر شده که تا بعد عمل هم ادامه پیدا می‌کند. اگر SvO₂ از ۶۰ درصد کمتر بود باید یا فلو، اکسیژن و درصد آن و یا هیپوترمی افزایش پیدا کند و یا خون در صورت هموگلوبین پایین به سیستم اضافه شود و اگر هموگلوبین خوب بود سرم به سیستم اضافه شود تا بتوان فلو را افزایش داد. مقادیر بالای SvO₂ اطمینان بخش نبوده ولی مقادیر پایین آن نگران کننده است. هیپوولمی، تامپوناد قلبی، شوک، MI، آریتمی، افزایش PEEP، ادم پولمونر، ARDS، کاهش اکسیژن بازدمی، آنمی، هموراژی، اختلال عملکرد هموگلوبین، درد، اضطراب، ترس، آژیتاسیون، هیپرترمی، لرز، سوختگی، تاکیکاردی، داروی بیهوشی، مسکن‌ها، بلوک عضلانی، کمبود فلو، کمبود اکسیژن، کمبود هموگلوبین، مصرف زیاد اکسیژن، بتاآنتاگونیست‌ها، هیپوترمی، افزایش اکسیژن دمی هیپوتیروییدیسم، سپسیس، فیستول شریانی و وریدی، شنت داخل قلبی، نارسایی شدید میترال، داروی اینوتروپ و وسایل کمک قلبی از عوامل موثر روی SvO₂ هستند و می‌توانند سبب تغییر آن شوند.

افزایش SvO₂   بیش از ۸۰ تا ۹۵ درصد نشانه‌ی افزایش فلو، هیپوترمی شدید، کاهش برداشت اکسیژن یا عدم نیاز به اکسیژن بالا است. کنترل SvO₂ نشان‌دهنده‌ی نحوه‌ی اکسیژناسیون و عملکرد قلب و ریه است. کنترل SvO₂ در بیمارانی که عملکرد قلب و ریه‌ی ضعیفی دارند برای تشخیص زود کاهش اکسیژناسیون کاربرد دارد و می‌تواند به صورت مداوم انجام شده و در بیماران پرخطر جراحی قلب و عروق، نارسایی قلب، انفارکتوس قلبی حاد، نارسایی تنفسی حاد، سوختگی وسیع، نارسایی چند اندام، جراحی اعصاب، بررسی کفایت اکسیژناسیون بافتی، تشخیص تغییر میزان انتقال اکسیزن و مصرف آن، بررسی تعادل بین انتقال و مصرف اکسیژن، تشخیص تامپوناد و شنت‌های قلبی کاربرد دارد.

DO₂ میزان اکسیژن منتقل شده به بافت‌ها در یک دقیقه (حدود ۱۰۰۰ سی‌سی) بوده و حدود ۶۰۰ سی‌سی در دقیقه برای هر مترمربع بدن است که با بررسی محتوای اکسیژن خون شریانی (PaO₂) و برون‌ده قلبی به دست می‌آید. PaO₂یعنی درصد اکسیژن خون شریانی و VO₂ میزان اکسیژن مصرف شده در یک دقیقه بوده و چون بررسی میزان مصرفی اکسیژن سلولی بدن مشکل است از VO₂ به عنوان میزان اکسیژن مورد نیاز استفاده می‌شود. اغلب در افراد سالم میزان VO₂ با مقدار نیاز به اکسیژن برابر بوده و مقدار VO₂ حدود ۲۵۰ سی‌سی در دقیقه می‌باشد. SvO₂ ارتباطی با مقدار انتقال و مصرف کسیژن در بدن دارد. DO₂ حدود ۳ تا ۴ برابر VO₂ است. به طور معمول حدود ۲۵ درصد اکسیژن منتقل شده به بافت‌ها مصرف شده و ۷۵ درصد آن به قلب برمی‌گردد. SvO₂ حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد نشان‌دهنده‌ی تعادل بین انتقال و مصرف اکسیزن است. وقتی نیاز به اکسیژن زیاد می‌شود نیاز به اکسیژن بیشتر باید از طریق افزایش برون‌دهی قلب و یا استخراج اکسیژن جبران شود. اگر برداشت اکسیژن (O₂ER) زیاد شود میزان اکسیژن خون وریدی یا SvO₂ کاهش می‌یابد. SvO₂ کمتر از ۶۰ درصد نشانه‌ی انتقال کم اکسیژن و یا برداشت زیاد اکسیژن است. تغییر بیش از ۱۰ درصد در SvO₂ نسبت به میزان اولیه نشانه‌ی نوعی اختلال می‌باشد.

 

کالیبراسیون پمپ رولر برای رساندن فلوی کافی به بیمار لازم بوده باید همیشه درست و برای هر بیمار انجام شود. فاصله‌ی بین لوله‌ی هدپمپ و بازوی رولر پمپ و دیوار‌ه‌ی پشت هدپمپ حدود ۱.۸ تا ۱.۱۶ اینچ بوده و چون اغلب U شکل بوده دارای یک لوله‌ی ورودی و خروجی است. لوله‌ی خروجی در روش سنتی (روش استاتیک) کالیبراسیون به ارتفاع ۷۵ تا ۱۲۰ سانتی‌متر بالاتر از هدپمپ رولر قرار گرفته و سرعت سقوط مایع را حدود۱ تا ۲.۵ سانتی‌متر در دقیقه تنظیم می‌کنند. هر بازو باید در ساعت ۱، ۳، ۴، ۶، ۷، ۹، ۱۱ و ۱۲ کنترل شده تا باریکترین قسمت مشخص شده و کمترین سقوط دیده شود و باید همیشه در آن قسمت کالیبراسیون انجام شود.

در روش دوم یا دینامیک بستن شنت‌ها و سقوط فشار ۵۰ میلی‌متر در دقیقه از فشار ۲۵۰ اولیه بعد پرایم کردن مدار لازم بوده و در روش سوم دینامیک(روش مرکز ما) بعد پرایم کردن و بستن تمام شنت‌ها هدپمپ حدود ۶ تا ۱۰ دور در دقیقه چرخیده و فشار مدار با تغییر کالیبراسیون بین ۳۰۰ تا ۳۵۰تنظیم می‌شود.

پمپ سانتریفوگال نیاز به کالیبراسیون نداشته ولی فلومتر باید صفر داده شود تا فلوی درستی نشان داده شود. از پمپ سانتریفوگال به عنوان ساکشن و ونت نمی‌توان استفاده کرد زیرا خطر ورود هوا و اختلال کار آن وجود دارد.

کالیبراسیون پمپ ساکشن و ونت با کلمپ لوله‌ی ورودی و افزایش کالیبراسیون تا کلاپس لوله‌ی ورودی انجام می‌شود. قبل برداشته کلمپ باید هر پمپ در سه ساعت ۴، ۶ و ۸ قرار داده شده و باید کلمپ بماند. باید از تست آب و یا کشیدن مایع استریل نیز کمک گرفت. برخی با کشیدن آب از یک مخزن به مخزن دیگری مدعی‌اند می‌توانند هدپمپ را کالیبره کنند که به نظر نویسنده غیرممکن است.

کالیبره نبودن پمپ ونت و ساکشن ممکن است در صورت افزایش فشار مخزن سبب برگشت هوا به داخل آن و ایجاد آمبولی هوا شود و پمپ کاردیو هم باید کالیبره باشد تا فلوی کافی بدهد.

ماشین CPB با حاضر شدن جراح نزدیک میز عمل قرار می‌گیرد. اغلب جراحان میل دارند پمپ پشت سرشان قرار گیرد ولی پمپ می‌تواند نزدیک سر و یا پای بیمار و یا روبروی جراح باشد. پمپ باید طوری قرار بگیرد که طول لوله‌ها و میزان همودیلیشن حداقل باشد. می‌توان مدار لوله‌های پمپ را به طور استریل به محیط عمل داد و بیمار را با گرفتن لوله‌های مورد نیاز به ماشین CPB وصل کرد و یا پس از وصل لوله‌ها به ماشین CPB و پرایم کردن آن‌ها را به طور استریل به محیط عمل داد. لوله‌ها باید طوری باشند که در معرض دید بوده و فشاری روی آن‌ها نباشد تا امکان تعویض راحت اکسیژناتور وجود داشته باشد.

 

استفاده از چک لیست

باید پرفیوژنیست بعد ست کردن دستگاه و قبل کانولاسیون با پر کردن چک لیست از صحت ست کردن و کامل بودن وسایل مطمئن شود. می‌توانید با پر کردن مرتب چک لیست به طور خودکار با گذشت زمان کنترل CPBرا به دست گرفتهطوری که بدون چک لیست دستگاه را کنترل کنید. چک لیست انجمن گردش خون برون‌پیکری آمریکا و ایران مواردی شامل مطالعه‌ی پرونده و روش عمل، کنترل تاریخ وسایل، سالم بودن بسته‌بندی، تست نشت هیترکولر، گردش راحت هدپمپ، کالیبراسیون، برق و باطری، کلمپ‌های کافی، رابط و میکسر اکسیژن، برداشتن درپوش خروجی هوا از بالای اکسیژناتور، کنترل اتصال لوله‌ها، تاخوردگی لوله‌ها، جهت چرخش پمپ ونت و کاردیو، کاردیوپلژی، پروپ حرارت، روشن بودن آلارم‌ها، سرم و داروها، هواگیری کامل سیستم، کشیدن داروی اضافی با برچسب در سرنگ، زمان و مقدار تزریق هپارین قبل CPB، ACT، هندل چرخش دستی پمپ و کانول و تیوبینگ اضافی را کنترل می‌کند. همه‌ی مراکز می‌توانند از چک لیست مخصوص خود استفاده کنند و گفته شده استفاده‌ی مرتب از چک لیست قبل شروع CPB سبب کاهش خطا و عوارض می‌شود. هر چک لیست شامل اطلاعات بیمار، نوع عمل، استریلیتی وسایل، برق و باطری، اکسیژن، لوله‌ها و اتصالات، کاردیوپلژی، آلارم‌ها، کالیبراسیون، ضدانعقادها، داروها و سرم‌ها و تجهیزات اضافی مورد نیاز در صورت بروز اتفاق اورژانسی می‌باشد. توصیه شده آلارم بابل دتکتور و Level دتکتور قبل شروع پمپ روشن شده و تست شوند. برخی مراکز فقط آلارم ها را روشن میکنند ولی تست نمیکنند. 

مدار CPB قبل از تزریق هپارین و اطمینان از کفایت اثر ضدانعقادی آن پرایم شده و با چرخش آب هیترکولر مقداری گرم شده و به آرامی به مدار ضربه زده شده و از نظر وجود هوا به دقت کنترل می‌شود. پمپ بعد از اطمینان از عدم وجود هوا متوقف شده و لوله‌ی شریانی و وریدی چک می‌شود. اغلب اوقات ابتدا کانولاسیون انجام و سپس به لوله‌ی شریانی وصل می‌گردد. کانولاسیون شریانی با خون بیمار به صورت رتروگرید پر شده و لوله‌ی شریانی به آن متصل می‌گردد. لوله‌ی شریانی می‌تواند با فلوی پمپ یا ریختن سرم داخل آن با سرنگ و یا توسط خون کانول شریانی پر شود. پرفیوژنیست قبل از شروع CPB با برداشتن کلمپ می‌تواند وجود نبض شریانی که نشانه‌ی تایید کانولاسیون صحیح است را کنترل و فشار آن را بررسی نماید.

 

برگه‌ی گزارش پرفیوژنیست

برگه‌ی گزارش پرفیوژنیست به عنوان سندی جهت ثبت وضعیت همودینامیکی و متابولیکی بیمار در حین CPB استفاده شده و باید نام پرفیوژنیست‌ها، تشخیص و نوع عمل، تجهیزات مورد استفاده، زمان تزریق داروها، سرم و خون و فراروده‌های آن، میزان فلو، فشارخون بیمار، حرارت، میزان هوا و درصد آن و جواب آزمایش‌ها به طور مرتب مانند بیهوشی در آن ثبت شود. این برگه می‌تواند با ثبت این اطلاعات سبب مراقبت بهتر بعد عمل از بیمار شود. برگه‌ی پرفیوژن در مراجع قانونی از مهم‌ترین برگه‌های مورد مطالعه بوده و برگه‌ی کامل با گزارش دقیق می‌تواند بسیار کمک کننده باشد. پرفیوژنیست در انتهای عمل باید آمادگی داشته باشد تا در صورت نیاز جراح یا درخواست بیهوشی حجم باقیمانده در مدار را از طرق کانول شریانی به بیمار برساند. نکته‌ی بسیار مهم این بوده که همیشه بعد توقف پمپ و قبل از خارج کردن کانول شریانی احتمال جمع شدن مقداری هوا در آن در بالاترین قسمت وجود دارد و این هوا می‌تواند از حفره‌های قلب و عروق پس از توقف پمپ آزاد شده و به داخل کانول وارد شوند. چون به طور معمول کانولاسیون شریانی در بالاترین قسمت آئورت انجام می‌شود هوا بعد توقف پمپ و آزادشدن می‌تواند وارد آن شده و در بالاترین قسمت جمع شده که علت آن را عامل Buoyancy گفته‌اند بنابراین در انتهای عمل بعد توقف پمپ قبل دادن هر گونه حجم باید کانول و لوله‌ی شریانی از نظر وجود هوا کنترل شود. خروج کانول وریدی می‌تواند بعد تست دوز پروتامین و کانول آئورت بعد تزریق نیمی از پروتامین انجام شود.

هرگز بعد شروع داروی فیبرین‌گلو یا ایجادکننده‌ی انعقاد و پروتامین نباید از پمپ ساکشن و ونت استفاده کرد. گفته شده ساکشن خون حاوی برخی ذرات و مواد در انتهای عمل سبب ایجاد انعقاد خون در مخزن و اکسیژناتور در حالی که خون جریان نداشته شده است. بعد خروج کانول‌شریانی در صورت نیاز می‌توان حجم باقیمانده را با سل‌سیور به بیمار برگرداند. اگر خون باقیمانده داخل کیسه ریخته شود باید نام و مشخصات دقیق روی کیسه نوشته شود. خون باقیمانده در مدار CPB در اغلب موارد به بیمار برگردانده می‌شود. حتی برای غلیظ کردن خون باقیمانده می‌توان از هموفیلتر استفاده کرد. تزریق باقیمانده‌ی پروتامین بعد دادن حجم داخل مخزن در صورت استفاده نکردن سل‌سیور لازم می‌باشد تا هپارین خون باقیمانده نیز خنثی شود. زمان تزریق پروتامین در ارتباط با وضعیت همودینامیکی بیمار بوده و مدار CPB باید تا ثابت ماندن همودینامیک بیمار برای استفاده‌ی مجدد قابل استفاده بماند. قطع پروتامین و تزریق دوز کامل هپارین یعنی ۳۰۰ تا ۴۰۰ واحد/ کیلوگرم در صورت نیاز به برقراری مجدد CPB با کنترل ACT نیاز بوده و دیده شده تزریق مجدد هپارین ممکن است سبب خنثی شدن کمپلکس هپارین-پروتامین و رفع مشکل همودینامیکی بیمار شود. مدار CPB باید در صورت نیاز به استفاده‌ی مجدد تا ثابت ماندن وضعیت همودینامیکی به صورت استریل و بدون هوا با چرخش بسیار آهسته برای جلوگیری از ته‌نشین شدن خون قرار داشته باشد. در صورت کمبود حجم باید از روش پر کردن مجدد سیستم با سرم استفاده کرد تا هوا وارد سیستم نشود.

 

استانداردهای CPB

تمام پروتکل‌ها و گایدلاین‌ها و استانداردها از برخی حالات غیرطبیعی و تجربیات به مرور زمان به دست آمده‌اند. این پروتکل‌ها وگایدلاین‌ها سبب هدایت مطمئن CPB و کاهش عوامل خطرزا شده‌اند. این استانداردها در شکل ساده ممکن است برای تعیین نوع و مقدار پرایم با توجه به وضعیت بیمار استفاده شوند. استانداردها اغلب بعد از مطالعه‌ی محصولات جدید و یا گذشت زمان و بعد از استفاده باید به‌روز شوند. حتی این استانداردها ممکن است در بیماران و یا جراحان و نوع عمل به صورت متفاوت تعیین شوند. برخی استانداردها برای اطفال و حالت‌های ویژه که در ارتباط با اندازه و نوع کانول هستند کاربرد دارند. تمام کانول‌ها باید بر اساس حداکثر فلو و فلوی پیشنهادی استفاده شوند. برخی استانداردها استفاده از برخی تجهیزات مانند هموفیلتر را مشخص می‌کنند. حتی برای نگه‌داری MAP و درمان فشار بالاتر و پایین می‌توان از پروتکل‌ها استفاده کرد.برخی مراکز برای مراحل ست کردن دستگاه، پرایم و نکات ویژه برای برخی عمل‌ها مانند پیوند قلب، بای‌پس قلب چپ، عمل‌های قوس آئورت و پرفیوژن مغزیهم پروتکل‌هایی تهیه کرده‌اند.

باید در تهیه‌ی استانداردها و پروتکل‌ها و گایدلاین‌ها از تمام اعضای تیم پرفیوژن کمک گرفته و هر ساله به‌روز رسانی شود. وجود استانداردها و پروتکل‌ها در هنگام آموزش افراد جدید بسیار کمک کننده خواهد بود و روش کار در موارد مختلف برای تمام اعضای گروه مشخص شده و این سبب تسهیل و هدایت بهتر CPB خواهد شد.

اولین استانداردها در سال ۱۹۷۸ توسط یک انجمن تهیه شده و با تایید آکادمی پرفیوژن آمریکا منتشر شد. به جزییات زیادی در این استانداردها توجه شده بود. ایجاد چک لیست قبل شروع CPB و بروز رسانی آن‌ها نیز انجام شده و در سال ۱۹۹۲ قوانین دقیق‌تری گذاشته شد و روی استفاده از چک‌لیست‌ها و ثبت برگه‌ی گزارش پرفیوژنیست تاکید بیشتری شد. اولین گایدلاین در سال ۱۹۹۵ توسط انجمن پرفیوژن آمریکا منتشر شد که بر اساس اطلاعات به دست آمده از مراکز مختلف تنظیم شده بود. هر کشوری باید گایدلاین مخصوص خود را داشته باشد و گایدلاین توسط افراد ماهر گروه نوشته و سپس نظر خواهی شده و بعد اطمینان از صحت اجرا شده و باید هر یک تا دو سال بروزرسانی شود.

حركت در جهت ارتقای امور پزشکی و درمانی در جوامع بشري نيازمند استاندارد بوده و به طور كلي استاندارد به معناي قانون و قاعده و نظمي است مبتني بر نتايج و تجربه‌های بشري كه به منظور ايجاد هماهنگي، صرفه‌جويي، کاهش حوادث و اتفاقات و حفظ سلامتی و ارتقای آن به كار می‌رود. هدف اصلی استانداردهای CPB بهبود کیفیت و کاهش عوارض است. این استانداردها بین سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۳ در انجمن تکنولوژی گردش خون برون‌پیکری آمریکا (Amsect) تهیه و به اطلاع اعضا رسیده است. این استانداردها که ۹۰ مورد هستند عبارتند از:

 

۱- هر مرکز با توجه به نوع عمل‌ها باید پروتکل تهیه کند.

۲- تمام پروتکل‌ها توسط توسط رئیس بخش و پرفیوژنیست‌ها تایید شوند.

۳- پروتکل‌ها به طور سالیانه بررسی و در صورت نیاز تغییرات اعمال گردد.

۴- پروتکل‌ها توسط پرفیوژنیست‌ها و گروه بیهوشی و اتاق عمل مطالعه شوند.

۵- تمام پرفیوژنیست‌ها باید توسط انجمن پرفیوژنیست‌ها تایید شوند.

۶- هر پرفیوژنیست برنامه‌ی سالیانه‌ی آموزش مداوم داشته باشد.

۷- بعد از ۲ تا ۳ سال آموزش مداوم از طرف انجمن گواهی صادر شود.

۸- تمام اقدامات پرفیوژنیست در حین عمل از یک استاندارد مشخص پیروی کرده و یک فرد از او حمایت کافی داشته باشد.

۹- تمام روش‌های استاندارد باید مرتب آموزش داده شود.

۱۰- ثبت اطلاعات به صورت نوشتن و یا الکترونیکی باشد.

۱۱- ثبت مشخصات بیمار، اطلاعات پرونده، اقدامات مهم، ریسک فاکتورها و حساسیت‌ها به طور کامل باشد.

۱۲- ثبت لیست تجهیزات و وسایل یک‌بارمصرف، نام پرسنل و اتفاقات مهم

۱۳- ثبتACT–ABG–VBG

۱۴- امضای پرونده توسط هر دو پرفیوژنیست

۱۵- ثبت دستورات خاص جراح در پرونده

۱۶- برای هر عمل از چک‌لیست استفاده شود.

۱۷- چک‌لیست به عنوان یک مدرک مهم بایگانی شود.

۱۸- کنترل چک‌لیست توسط هر دو نفر پرفیوژنیست

۱۹- هر چک‌لیست برای SETUP دستگاه، قبل CPB، ابتدای شروع CPB قبل از جدا شدن از CPB، و برگشت مجدد به CPB تنظیم شود.

۲۰- برای هر اقدام مهم دیگر مانند بالن‌پمپ از چک‌لیست استفاده کنید.

۲۱- گذاشتن جلسه با جراح قبل هر عمل و تعیین اهداف و اقدامات مهم ضروری است.

۲۲- همیشه خبر کردن دیگر پرفیوژنیست‌ها راحت و بدون مشکل باشد.

۲۳- پرفیوژنیست تازه‌کار قبل عمل به تیم جراحی معرفی گردد.

۲۴- کنترل و ثبت فشارخون، فشار آرتر، سیستم کاردیو و فشار مخزن در صورت استفاده از ساکشن مخزن

۲۵- مانیتور کنترل فشار آلارم دیداری و شنیداری داشته و هرگز قطع نشود.

۲۶- استفاده از بابل‌دتکتور

۲۷- استفاده از Level سنسور

۲۸- کنترل حرارت لاین شریانی

۲۹- در صورت امکان برای تمام عمل‌ها از فیلتر شریانی استفاده کنید.

۳۰- لوله‌ی ونت دریچه‌ی یک طرفه داشته باشد.

۳۱- همیشه امکان چرخش دستی پمپ‌ها وجود داشته باشد.

۳۲- هر اتاق عمل یک کپسول اضافی اکسیژن داشته باشد.

۳۳- هر دستگاه پمپ یک باطری اضافه داشته باشد.

۳۴- در صورت امکان از آنالیزر اکسیژن استفاده کنید.

۳۵- در مخزنهای سخت از سنسور Level استفاده کنید.

۳۶- در صورت لزوم از بابل‌دتکتور در ابتدای لوله‌ی خروجی مخزن به جای سنسور Level می‌توانید استفاده کنید.

۳۷- کنترل و ثبت مداوم فشارخون شریانی

۳۸- کنترل و ثبت مداوم فشار لاین شریانی

۳۹- کنترل و ثبت فشار لاین کاردیو

۴۰- کنترل و ثبت میزان فلو

۴۱- ثبت نوع و مقدار کاردیو، نحوه‌ی تزریق، فشار سینوس کرونر، زمان ایسکمی

۴۲- ثبت حرارت بیمار، لاین شریانیو وریدی، نازوفارنگس، رکتال، مثانه، ازوفاژ و کاردیو

۴۳- ثبت حرارت هیترکولر

۴۴- کنترل و ثبت ABG ، VBG، HCT

۴۵- کنترل و ثبت میزان هوا و درصد اکسیژن

۴۶- ثبت میزان انسداد لاین وریدی

۴۷- کنترل و ثبت میزان CVP و فشار پولمونر

۴۸- کنترل اکسیمتری مغزی

۴۹- تعیین میزان هپارین مورد نیاز بیمار قبل CPBبا مشورت تیم جراحی بر اساس معیار وزن، قد، سطح بدن یا حجم خون

۵۰- تعیین میزان ACT مورد قبول با تیم جراحی

۵۱- برای کنترل ACT قبل و بعد عمل با تیم جراحی همکاری کنید.

۵۲- اندازه‌گیری میزان هپارین و پروتامین

۵۳- اندازه‌گیری میزان PT، PTT و CBC

۵۴- تعیین نحوه‌ی محاسبه‌ی هپارین مورد نیاز در حین CPB

۵۵- استفاده از حداقل حجم پرایم

۵۶- استفاده از لوله‌ها و کانول‌های کوچک

۵۷- محاسبه‌ی میزان همودیلیشن و نیاز به خون قبل عمل با تیم جراحی

۵۸- تعیین هماتوکریت مورد قبول ابتدا و انتهای پمپ با تیم جراحی

۵۹- استفاده از مدار هپارینه و Biocompatible

۶۰- تزریق خون مانده در دستگاه در انتهای عمل ۶۱- کنترل وضعیت انعقادی با آزمایش‌های انعقادی

۶۲- کنترل کالیبره بودن دستگاه ABG

۶۳- استفاده از آنالیزر اکسیژن

۶۴- تعیین میزان قابل قبول پارامترهای ABG

۶۵- محاسبه‌ی میزان انتقال و مصرف اکسیژن (DO₂ – VO₂)

۶۶- محاسبه‌ی محتوای اکسیژن خون شریانی و وریدی (CaO₂ – CvO₂)

۶۷- محاسبه‌ی فلو قبل عمل

۶۸- همکاری با تیم جراحی برای رسیدن به فلوی مناسب

۶۹- کنترل کفایت فلو با سطح بیهوشی، فشارخون، اکسیمتری مغزی، میزان لاکتات، ABG، عرضه و تقاضای اکسیژن، میزان و درصد اکسیژن خون شریانی و وریدی، هماتوکریت، SVR، حرارت

۷۰- همکاری با تیم جراحی

۷۱- جمع‌آوری و ثبت اطلاعات هر عمل

۷۲- مرور اطلاعات برای بهبود عملکرد

۷۳- توجه مداوم به ماشین CPB، پمپ‌ها، زمان‌ها، مانیتور فشار، حرارت، سطح خون در مخزن، فلو، حرارت هیترکولر، داروهای بیهوشی، میکسر اکسیژن، آنالیزر اکسیژن، فشار لاین شریانی، وسایل حمایت بطنی و بالن‌پمپ

۷۴- ثبت تمام اقدامات

۷۵- مرور توصیه‌های سازنده تجهیزات قبل از استفاده

۷۶- ثبت نارسایی و اختلالات دستگاه

۷۷- ثبت کمبودها و تجهیزات مورد نیاز

۷۸- آماده بودن وسایل اورژانسی CPB بزرگسال و اطفال

۷۹- آمادگی برای مقابله با هر اتفاق ناخواسته

۸۰- بررسی تمام تجهیزات و پمپ‌ها به طور مکرر

۸۱- آماده بودن تمام داروهای مورد نیاز و چک مرتب گنجه‌ی داروها با برچسب و تعداد

۸۲- چک دوره‌ای دستگاه‌ها

۸۳- بازرسی مکرر وسایل و حذف وسایل معیوب و جایگزینی با وسایل نو

۸۴- عدم استفاده‌ی مجدد از وسایل یک‌بارمصرف مگر در موارد ضروری

۸۵- تمرین مرتب ست کردن دستگاه به طور اورژانسی

۸۶- وسایل مورد نیاز در دسترس و نزدیک باشند.

۸۷- استفاده کردن از تمام تجهیزات در صورت امکان

۸۸- کنترل نام و تاریخ تمام داروها و وسایل قبل از استفاده

۸۹- مطالعه‌ی دقیق پرونده بیمار قبل از شروع عمل

۹۰- استراحت کافی بین شیفت‌ها و هرگز شیفت‌های کاری بیش از ۱۶ ساعت نشود.

مروري بر مقالات

• ويسكوزيته هماتوكريت 40 حدود 4 سانتي پوز و هماتوكريت 30 حدود 3 سانتي پوز ميباشد.  
• هموديليشن سبب كاهش ويسكوزيته و هيپوترمي باعث افزايش ويسكوزيته (1 درجه هيپوترمي باعث افزايش 2 درصدي در ويسكوزيته ميشود) ميشود و اين دو عامل اثر يكديگر را روي ويسكوزيته حين پمپ خنثي ميكنند.